外傷性血?dú)庑刈o(hù)理查房.-文檔資料

1、2021/4/6,1,血?dú)庑?重癥醫(yī)學(xué)科,2021/4/6,2,基本資料,姓名 周雙林 床位 ICU-18 性別 男 年齡 66歲 住院號(hào) 20339693 入院診斷 雙側(cè)血?dú)庑亍⒆髠?cè)多肋骨折、雙肺挫傷、左側(cè)鎖骨尖峰端骨折、腦震蕩,2021/4/6,3,病史,該患者約十小時(shí)前不慎從一米高處墜落至神志不清，片刻后清醒，不能回憶受傷經(jīng)過，感左胸部，肩背部疼痛，未重視就診，后逐漸出現(xiàn)胸悶氣促咳嗽咳痰來院就診，急查胸部CT示雙側(cè)血?dú)庑兀蠓螇嚎s約60%，兩肺挫傷，左側(cè)多肋骨折，左胸壁少量皮下氣腫。左肩拍片示左側(cè)多肋骨折，左鎖骨尖峰端骨折，為求進(jìn)一步收住我院心胸外科治療，9月16號(hào)患者出現(xiàn)胸痛，咳嗽咳痰

2、困難，氧飽和85，經(jīng)ICU會(huì)診后收住我科。,2021/4/6,4,病史,9.16 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評(píng)分-3分，雙側(cè)瞳孔等大對(duì)稱，3mm，光反應(yīng)靈敏，四肢活動(dòng)存在。氣管插管，機(jī)械通氣+高頻吸氧，F(xiàn)iO2 60%，氧飽和度98%左右，聽診肺部可聞及濕羅音。腹軟，腸鳴音存在。主要藥物治療:聯(lián)邦抗炎，沐舒坦化痰，洛賽克護(hù)胃，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)，補(bǔ)充人工膠體、白蛋白、平衡液擴(kuò)充血容量。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*109/L，中性粒細(xì)胞分類數(shù)0.962，急診淀粉酶 47U/L，急診BNP 51.4pg/ml。胸片示:雙下肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)多肋

3、骨折，左側(cè)鎖骨骨折,2021/4/6,5,9.17 病情基本如前，無發(fā)熱，24小時(shí)進(jìn)量3600ml，尿量2300ml。左右胸腔閉式引流各引流出5ml血性液體。在局麻下做了一個(gè)右股靜脈穿刺術(shù),穿刺過程順利。 9.18 24小時(shí)進(jìn)量3490ml，尿量3350ml。左右胸腔閉式引流各引流出50ml血性液體。 9.21 患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神可，有遵囑動(dòng)作。脫機(jī)試驗(yàn)后予拔除氣管插管，拔管后一般情況可。左右胸腔閉式引流通暢，左側(cè)引流出20ml淡血性液體，無氣泡。右側(cè)無液體引流出。 9月23日患者神志清，精神可，病情穩(wěn)定，復(fù)查血?dú)猓仄荣Y料后胸外科會(huì)診予轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。,2021/4/6,6,血?dú)庑?2021

4、/4/6,7,定義,因胸部損傷造成胸膜腔內(nèi)積氣積血，稱為外傷性血?dú)庑亍６嘤捎趪?yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸，多合并血胸。,2021/4/6,8,2021/4/6,9,2021/4/6,10,分類,根據(jù)空氣通道狀態(tài)，胸膜腔壓力改變，及對(duì)呼吸回流影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類。 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,2021/4/6,11,閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。或胸壁或肺的傷口，當(dāng)空氣進(jìn)入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)

5、入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對(duì)呼吸回流影響可較輕,2021/4/6,12,開放性氣胸：多因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)?。胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè)肺萎縮，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮,2021/4/6,13,張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，通氣量大大減

6、少。由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭,2021/4/6,14,連枷胸,多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐面軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又稱連枷胸，表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時(shí)雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可至縱膈左右撲動(dòng)，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。,2021/4/6,15,臨床表現(xiàn),閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于，可無明顯癥狀。肺壓縮大于，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。 體征：肺壓縮小于，可無明顯體征。肺壓縮大于，傷側(cè) 呼

7、吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并血?dú)庑貢r(shí)，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。,2021/4/6,16,臨床表現(xiàn),開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。 體征：呼吸急促，胸壁有開放性傷口，并可聽到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失。,2021/4/6,17,臨床表現(xiàn),張力性氣胸：呼吸極度困難，進(jìn)行性加重，紫紺甚至休克。 體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失

8、。,2021/4/6,18,輔助檢查,1.胸腔穿刺測(cè)壓是判定氣胸種類的簡(jiǎn)易而可靠的方法。在胸腔穿刺時(shí)，如果注射器針?biāo)ū晃?，為閉合性氣胸；如針?biāo)ú粍?dòng)，為開放性氣胸；如針?biāo)ㄍ顺鰹閺埩π詺庑兀?2.胸部線檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷壓縮的程度、有無其他合并癥及縱隔移位程度。氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體，在壁胸膜與肺之間見無肺紋理的空氣帶。氣胸伴有血胸，在直立位線片中可見到液平。小量氣胸在平臥位線片中，可不顯示氣胸，而在立位呼氣末時(shí)，線片中氣胸最容易顯示 。,2021/4/6,19,治療原則,.閉合性氣胸：如肺壓縮小于，無明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵(lì)病人作膨肺動(dòng)作，積氣周后可自行吸收。若

9、肺壓縮大于，先自患側(cè)二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,2021/4/6,20,治療原則,應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)病情基本穩(wěn)定后，盡早作清創(chuàng)縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血，常規(guī)給予抗生素和。,2021/4/6,21,治療原則,張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場(chǎng)搶救，可用粗針頭從傷側(cè)鎖骨中線第二肋間（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其

10、持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時(shí)更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。 如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進(jìn)一步檢查處理。 合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。引流的位置：一般于腋中線和腋后線之間第6 8肋間插管引流。,2021/4/6,22,胸腔閉式引流術(shù)的觀察及護(hù)理,胸腔閉式引流是以重力引流為原理，目的是引流出胸膜腔內(nèi)積氣積液，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)肺復(fù)張，同時(shí)還利于觀察胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。若護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)，因此做好胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理非常重要。,2021/4/6,23,胸腔閉式引流管安放位置：,積氣：由于氣體多

11、向上聚集，宜在鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。 積液：液體密度大匯聚在胸膜腔下部，一般于腋中線和腋后線之間第6 8肋間插管引流。屬于高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管。,2021/4/6,24,妥善固定：,將留有足夠長(zhǎng)的引流管固定在床緣上，以免翻身、牽拉發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出，在搬運(yùn)病人時(shí)須將引流管用雙鉗夾管，防止發(fā)生引流管銜接處滑脫，氣體返流；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必須保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般應(yīng)安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。,2021/4/6,25, 保證有效引流：,密切觀察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理的重要內(nèi)

12、容之一，檢查引流是否通暢最有效的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排氣排液，以及長(zhǎng)玻璃管水柱隨呼吸上下波動(dòng)約4cm6cm，表示引流管通暢。 擠捏引流管 咳嗽有利引流 體位引流,2021/4/6,26, 密切觀察記錄引流液的量和形狀：,正常情況下引流液開始為血性或引流管有較多的氣泡逸出，以后逐漸減少或引流液轉(zhuǎn)為淡紅色乃至血清樣，損傷性血?dú)庑夭∪诵行厍婚]式引流術(shù)后，開始引流出1000ml1500ml血液或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200ml300ml，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)轉(zhuǎn)為粘稠，易凝為進(jìn)行性血胸，若伴有越來越多的氣泡逸出，表示有肺裂傷或支氣管裂傷的可能，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，引流出

13、血性渾濁液體，提示血胸已繼發(fā)感染，形成膿胸，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好配合處理。,2021/4/6,27, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理：,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即用血管鉗夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，并立即更換新的無菌引流裝置，若引流管脫落，應(yīng)立即用手捏壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，決不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷，玻璃管水柱隨呼吸無波動(dòng)，病人出現(xiàn)氣急、呼吸困難，引流管無折疊、扭曲和受壓，表示引流管被血凝塊堵塞，失去引流作用，立即擠壓引流管或用無菌等滲鹽水沖洗。,2021/4/6,28, 拔管護(hù)理：,24h48h內(nèi)水柱停止波動(dòng)，無氣液

14、體排出，或24h引流量少于50ml，經(jīng)X線片檢查肺膨脹良好，已無殘腔，即可拔除引流管。協(xié)助醫(yī)生拔管時(shí)，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無菌紗布覆蓋引流傷口，然后用膠布固定，或收緊結(jié)扎預(yù)留在引流管切口出的縫線，以防氣體進(jìn)入胸腔，拔管后注意觀察病人的呼吸情況及置管處有無滲血、出血、皮下氣腫等，如有上述情況及時(shí)處理。,2021/4/6,29,2021/4/6,30,護(hù)理診斷/問題,氣體交換受損 與肺挫傷、血?dú)庑?、胸部傷口疼痛等有關(guān) 體液不足 與損傷、失血過多有關(guān) 疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān) 潛在并發(fā)

15、癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等,2021/4/6,31,護(hù)理措施-氣體交換受損,體位：病情允許后取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除分泌物及嘔吐物等。 及時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣+高頻吸氧，每天進(jìn)行有效評(píng)估及時(shí)拔除插管。 加強(qiáng)觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。 及時(shí)處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。 做好引流管的護(hù)理,2021/4/6,32,護(hù)理措施-體液不足,盡快開放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)充血容量及白蛋白。 糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。 觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。 及時(shí)觀察胸腔閉式引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)做出處理 做好相關(guān)輔助檢查，積極處理原發(fā)病，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。,2021/4/6,33,護(hù)理措施-疼痛,病情允許下，保持舒適的體位。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔。 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如：芬太尼、力月西等減輕病人痛苦。 當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。,2021/4/6,34,護(hù)理措施-軀體移動(dòng)障礙,保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理