肝功能異常診斷思路-文檔資料

1、2021/4/6,1,肝功能異常診斷思路,2021/4/6,2,肝功能檢查的意義,肝臟生物化學(xué)試驗俗稱肝功能試驗。 是判斷有無肝臟損害、 評估肝病嚴(yán)重程度、 追蹤肝病進(jìn)展以及 判斷治療效果和預(yù)后的重要臨床檢驗指標(biāo)。,2021/4/6,3,常用項目,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、 堿性磷酸酶(ALP)、 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、 膽紅素(Bil)、 白蛋白(Alb) 和凝血酶原時間(PT)等,2021/4/6,4,共識的形成（2010版）,為幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用和正確解釋常用肝臟生物化學(xué)試驗， 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和消化病學(xué)分會組織和邀請有關(guān)臨床及檢驗醫(yī)學(xué)專家，在廣泛

2、收集國內(nèi)外有關(guān)資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)真討論，形成了常用肝臟生物化學(xué)試驗的臨床意義及評價共識,2021/4/6,5,一、影響因素及注意事項,在留取標(biāo)本的過程中，受血液采集、貯藏方法及是否溶血的影響； 在檢測過程中，存在不同批次試劑和不同實驗室之間的差異； 在不同個體存在性別、年齡及人體質(zhì)量指數(shù)等因素的差異；在同一個體存在檢測時間及是否進(jìn)行劇烈運動等生理或病理學(xué)因素的影響 。,2021/4/6,6,舉 例,夜餐 加班、熬夜 暴飲暴食 飲酒 藥物 劇烈運動 對化驗結(jié)果可能造成或多或少的影響,2021/4/6,7,樊代明院士,2021/4/6,8,糞隱血試驗的糾紛,身邊的故事,2021/4/6,9,診斷與

3、評價要慎重,因此，對于無明顯臨床癥狀而僅有肝臟生物化學(xué)試驗結(jié)果輕度異常者，通常不能僅憑1次檢測結(jié)果就作出診斷或急于進(jìn)一步作各種檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)全面采集患者的相關(guān)臨床信息，并與實驗室技師充分溝通，以作出恰當(dāng)?shù)脑u價 。,2021/4/6,10,控制誤差與差錯,為保證實驗室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，必須對檢驗的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。應(yīng)制定各種管理性、技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，建立完善的肝臟生物化學(xué)試驗質(zhì)量檢驗保證體系，確保實驗室和相關(guān)臨床科室之間、不同實驗室之間的無縫銜接，從而控制可能出現(xiàn)的各種誤差甚至差錯。,2021/4/6,11,送檢與檢驗,臨床科室應(yīng)認(rèn)真填寫檢驗申請單，囑咐患者按要求做好準(zhǔn)備，并

4、嚴(yán)格按照操作規(guī)程采集、運送和儲存標(biāo)本。 檢驗科應(yīng)定期進(jìn)行系統(tǒng)校正(包括儀器、試劑及分析方法等)、質(zhì)量控制，建立合適的參考區(qū)間，對檢測結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)審核后及時發(fā)送報告。,2021/4/6,12,應(yīng)注意的問題,1肝功能檢測標(biāo)本宜在早晨空腹時采集，待測時問一般3 d。 2應(yīng)加強檢測質(zhì)量控制，以保證實驗檢測的總分析誤差不超過正常值上限(ULN)的1O 20 。 3宜分別設(shè)立成年男性和女性的肝功能正常值范圍。對兒童及6O歲以上人群的肝功能正常值范圍也最好有所區(qū)別。 4所有異常肝功能結(jié)果均必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行解釋。,2021/4/6,13,應(yīng)注意的問題,5對于偶然發(fā)現(xiàn)的或在劇烈活動后出現(xiàn)的肝功能結(jié)果異常，應(yīng)

5、適時重復(fù)檢測。 6當(dāng)僅有單項肝功能指標(biāo)輕度異?；蚋叨葢岩蓪嶒炇覚z查有誤時，應(yīng)及時重復(fù)檢測。 7當(dāng)有2項以上肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，或某項指標(biāo)反復(fù)或持續(xù)異常時，患肝病可能性很大。,2021/4/6,14,表1 轉(zhuǎn)氨酶輕度(5ULN)至中度(15ULN)升高的可能病因 肝源性 非肝源性 ALT更明顯 AST 更明顯 急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病 溶血 EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等) 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎 肝硬化 肌病 藥物性中毒性肝損害 NAFLD 甲狀腺疾病 自身免疫性肝炎、 NAFLD 劇烈運 動 血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、a1-抗胰蛋白酶缺陷 巨酶 注： 巨酶(macroenz

6、ymes)系A(chǔ)ST 或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成的復(fù)合物，可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的穩(wěn)定升高。 巨酶主要見于IBD、類風(fēng)關(guān)、SLE、強直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報道可見于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。 巨AST或巨ALT通常對機體并無損害，但可引起血清酶活性增高而導(dǎo)致增加檢查。,2021/4/6,15,恢復(fù)時間有別,急性病毒性肝炎及藥物或毒物誘導(dǎo)的肝損害患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平需數(shù)周至數(shù)月恢復(fù)正常 。 而在缺血性肝損害(低血壓、心律失常、心肌梗死、 出血)的患者，只要缺血缺氧狀態(tài)得到糾正或緩解，其轉(zhuǎn)氨酶水平在達(dá)到高峰之后的24 h之

7、內(nèi)可下降5O或以上，7 d后可降至正常(各科會診)。 轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高亦可見于結(jié)石引起的一過性膽總管阻塞，在膽管阻塞解除后2448 h內(nèi)顯著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能異常。,2021/4/6,16,對于轉(zhuǎn)氨酶升高 2ULN的患者，如患者無癥狀，Alb、PT和Bil水平正常，可暫時隨訪觀察。如重復(fù)檢查證實血清轉(zhuǎn)氨酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理。,2021/4/6,17,推薦意見：,1血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感 指標(biāo)。一般情況下，ALT反映肝損害的靈敏度高 于AST，但它們的水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度 并不一定平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其 他組織器官病變也可

8、導(dǎo)致血清ALT和(或)AST 活性升高。,2021/4/6,18,推薦意見：,2“轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是高于送檢實驗室推 薦的正常值上限水平。是否修訂ALT和AST的ULN，目前尚難統(tǒng)一意見（我院最近將40改為50）。 3在以肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中，劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度，有利于縮小鑒別病因診斷范圍。,2021/4/6,19,推薦意見：,4對血清轉(zhuǎn)氨酶水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有助于急 性肝損害病程觀察和(或)病因鑒別。 5ASTALT比值升高有助于診斷酒精性肝 病、判斷肝損害嚴(yán)重程度及肝病進(jìn)展情況。 6依據(jù)完整的病史、體格檢查和選擇性實驗 室和(或)影像學(xué)檢查，可以診斷出大多數(shù) 肝膽疾病或肝外疾病。,

9、2021/4/6,20,2021/4/6,21,其他原因引起的肝病,自身免疫性肝?。貉宓鞍纂娪?、免疫球蛋白，抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體等自身抗體檢測 血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因突變檢測 肝豆?fàn)詈俗冃裕貉跭-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白、24 h尿銅、肝活檢組織銅染色或定量 乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測 a-l抗胰蛋白酶缺陷：血清a-1抗胰蛋白酶濃度、a1抗胰蛋白酶表型檢測 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗,2021/4/6,22,血清ALP和GGT

10、,血清ALP主要來自肝臟和骨骼，也可來源于胎盤、腸道或腎臟。 妊娠3個月后，胎盤型ALP進(jìn)入血液循環(huán)，可達(dá)到正常的2 3倍，并在分娩后持續(xù)升高數(shù)周。 14歲以前的兒童及嬰幼兒血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可達(dá)成人的3倍。高脂飲食后可使血清ALP水平短暫升高。排除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。,2021/4/6,23,血清ALP和GGT,血清ALP升高程度與肝膽疾病來源有一定的相關(guān)性。大約75% 長期膽汁淤積患者的血清ALP顯著升高(4 X ULN)。 血清ALP輕度升高(3ULN)對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心力衰

11、竭。動態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很小；若血清Bil逐漸升高，而ALP不斷下降提示病情惡化。,2021/4/6,24,導(dǎo)致單項ALP升高或以ALP升高為主的病因很多，可見于： 結(jié)石或腫瘤所致的膽管部分梗阻； 原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期； 肝臟浸潤性疾病，如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、肝膿腫、肝結(jié)核及轉(zhuǎn)移性肝癌；,2021/4/6,25, 肝外疾病，如骨髓纖維化、腹膜炎、糖尿病、亞急性甲狀腺炎、胃潰瘍； 肝外腫瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、頭頸部和腎細(xì)胞癌、卵巢癌、子宮癌和霍奇金淋巴瘤； 藥物，如苯妥英鈉。,2021/4/6,26,G

12、GT,分布在多種組織包括腎、胰、肝、脾、心、 腦及生精管等多種組織的細(xì)胞膜上。 升高主要見于肝膽胰疾病。GGT 的臨床價值在 于它有助于判斷ALP 升高的組織來源，因為 GGT活性在骨病時并不升高。血清GGT水平升 高也見于服用巴比妥類藥物或苯妥英鈉的患者， 以及酗酒或酒精性肝病，亦見于慢性阻塞性肺疾 病、腎功能不全、急性心肌梗死后等疾病狀態(tài)。,2021/4/6,27,推薦意見：,1排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。 2GGT 和ALP同時顯著升高，強烈提示ALP升高來源于肝膽疾病。 3血清ALP明顯升高提示膽汁淤積相關(guān)疾病，血清ALP活性輕度升高則亦

13、可見于其他肝臟疾病。 4單項ALP升高或以ALP升高為主可見于多種情況，需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清Bil、GGT等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。,2021/4/6,28,2021/4/6,29,關(guān)于膽紅素,由于肝臟清除Bil的能力具有較強的儲備，故TBil不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)。 即使在中度至重度的肝實質(zhì)損害，部分或短暫的膽總管梗阻，其血清Bil濃度亦可正常。TBil升高的程度對黃疸病因診斷的價值不大。,2021/4/6,30,但其大致規(guī)律為：, 一般程度的溶血很少能使血清Bil值超過5ULN(855 mmolL)； 肝實質(zhì)疾病或膽管結(jié)石所致的不完全性肝外膽道梗阻，較膽總管的惡性梗阻所致血清Bil濃度低；

14、 在病毒性肝炎患者中，血清Bil濃度越高，經(jīng)組織學(xué)證實的肝細(xì)胞損害越重、病程越長。,2021/4/6,31, 在酒精性肝炎患者，血清Bil濃度超過5ULN是預(yù)后不良的表現(xiàn)； 在原發(fā)性膽汁性肝硬化，Bil水平持續(xù)升高提示預(yù)后不良； 肝功能衰竭患者血清Bil常較高，且呈進(jìn)行性 升高，每天上升 1 ULN，達(dá)到或超過1O ULN；也可出現(xiàn)Bil升高與ALT 和AST 降低的 所謂“膽酶分離”現(xiàn)象。,2021/4/6,32,將TBil升高分為DBil升高和IBil升高，有利于鑒別診斷。 當(dāng)TBil升高 15ULN，DBilTBil20 時，稱為非結(jié)合型高膽紅素血癥。對于單純性非結(jié)合型高膽紅素血癥，如能

15、除外溶血性貧血，Gilbert綜合征是最常見疾病。,2021/4/6,33,在多數(shù)情況下，血清DBil升高提示肝膽疾病，但難以準(zhǔn)確區(qū)分肝細(xì)胞性和膽汁淤積性(包括梗阻性)黃疸，需要結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP等其他指標(biāo)綜合分析。 對于單純性結(jié)合型高膽紅素血癥應(yīng)考慮Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征。,2021/4/6,34,推薦意見：,1血清Bil測定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射，室溫 下避光保存可以保證標(biāo)本的穩(wěn)定性。 2TBil不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)，其 升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。 3肝細(xì)胞功能嚴(yán)重低下會導(dǎo)致以DBil為主 的高膽紅素血癥，血清Bil水平進(jìn)行性升高提示病情加重

16、或預(yù)后不良。,2021/4/6,35,推薦意見：,4高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝 臟生物化學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析。 5對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性 Bil代謝異常如Gilbert綜合征、Crigler-Najjor綜合征(非結(jié)合型高膽紅素血癥)及Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征(結(jié)合型高膽紅素血癥)。,2021/4/6,36,2021/4/6,37,(四)血清Alb和血漿PT：,Alb是血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是其惟一的合成部位。血漿Alb半衰期較長，約為20 d，每天約4% 被降解。 低Alb血癥通常反映肝損害嚴(yán)重、Alb合成減少，常見于慢性肝病如肝硬

17、化患者，肝硬化腹水時血清Alb濃度降低尚與此時分布容積增大有關(guān)。低Alb血癥尚可見于蛋白質(zhì)丟失(腎病綜合征、燒傷、蛋白質(zhì)丟失性腸病)、Alb轉(zhuǎn)化增加(分解代謝狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素)和蛋白質(zhì)攝入減少(營養(yǎng)不良、極低蛋白飲食)以及慢性感染和惡性腫瘤等（消耗）。,2021/4/6,38,血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮?dǎo)致血漿 凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常 用的篩選試驗，可反映肝臟合成凝血因子的能力。 PT檢查結(jié)果以秒(s)表示，通常將PT超過正常對 照4 S作為截斷值，用于評價急性肝損害的嚴(yán)重程 度和預(yù)后。根據(jù)血清Bil、Alb和PT等制定的肝 功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢

18、性肝病的預(yù) 后，并有助于手術(shù)風(fēng)險的估測。,2021/4/6,39,凝血酶原活動度(PTA),表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，也是PT測定的實驗室報告方式之一。這種檢測計算方法簡便易懂，目前作為我國肝功能衰竭判斷指標(biāo)之一。,2021/4/6,40,特殊情況,PT延長并非肝病特異性表現(xiàn)，尚見于先天性 凝血因子缺乏、纖溶亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血、服用抗凝藥和異?？鼓镔|(zhì)。 膽汁淤積性肝病的PT延長可能是由于維生素K缺乏。如果皮下注射10 mg維生素K，在24 h內(nèi)PT糾正或至少改善30 %，意味著肝臟合成功能完好。,2021/4/6,41,三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案,1對于所有急性病

19、毒性肝炎，通常每37 d 監(jiān)測1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，并應(yīng)結(jié)合PT等凝血 功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展情況。 少數(shù)患者可出現(xiàn)“膽酶分離”及PT延長等，提示 有重癥化傾向，應(yīng)更密切地進(jìn)行監(jiān)測。 2對急性乙型肝炎，還應(yīng)注意監(jiān)測HBV血 清標(biāo)志物及HBV DNA等病毒指標(biāo)，以判斷病毒 復(fù)制情況及是否發(fā)展為慢性。,2021/4/6,42,三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案,3對于急性丙型肝炎，監(jiān)測血清ALT 的升 高類型有助于判斷慢性化。單相型(一過型)：提 示病毒血癥多呈一過性，感染多呈自限性。雙相 型(間歇型或波動型)：提示病毒血癥呈間歇性。 平臺型(持續(xù)型)：提示病毒血癥呈持續(xù)性。雙相 型和平

20、臺型ALT升高預(yù)示慢性化率較高，臨床表 現(xiàn)相對較重。在血清ALT 恢復(fù)正常且HCV RNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每36個月監(jiān)測1次肝臟生 物化學(xué)指標(biāo)及HCV RNA，持續(xù)l2年，以確證 病情康復(fù)。,2021/4/6,43,三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案,1慢性乙型肝炎 (1)HBeAg陽性慢性HBV感染者的監(jiān)測要 點見圖，HBeAg陰性慢性HBV感染者的監(jiān)測 要點見圖。對患者均應(yīng)每36個月進(jìn)行甲胎 蛋白(AFP)和超聲顯像篩查以監(jiān)測肝細(xì)胞癌。,2021/4/6,44,2021/4/6,45,2021/4/6,46,三、常見肝臟疾病肝功能監(jiān)測方案,(2)干擾素治療的患者，在治療初期3個月內(nèi)，或在治療過程中

21、發(fā)現(xiàn)ALT明顯升高時，應(yīng)每2周左右監(jiān)測1次血清ALT、AST和Bil等生物化學(xué)指標(biāo)。若ALT10ULN或出現(xiàn)明顯黃疸，應(yīng)考慮停用干擾素；若ALT水平趨于平穩(wěn)，可每月監(jiān)測1次。在治療期間及治療結(jié)束后12個月內(nèi)，應(yīng)每3個月左右對生物化學(xué)應(yīng)答(ALT復(fù)常)、病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA 的降低程度)和血清學(xué)應(yīng)答(HBeAg和HBsAg轉(zhuǎn)陰等)進(jìn)行全面評估。此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)變化等。,2021/4/6,47,(3)核苷(酸)類似物治療的患者,一般每3個月評估1次生物化學(xué)應(yīng)答和病毒學(xué)應(yīng)答，每36個月評估1次血清學(xué)應(yīng)答。 阿德福韋酯治療的患者，尚應(yīng)每3個

22、月監(jiān)測1次腎功能。 替比夫定治療的患者，尚應(yīng)注意每3個月左右監(jiān)測1次肌酸激酶水平。,2021/4/6,48,2慢性丙型肝炎 (1)一般每3個月監(jiān)測1次血清ALT等生物 化學(xué)指標(biāo)，每36個月檢查HCV RNA、AFP和 超聲顯像等。 (2)接受抗病毒治療的患者，除每3個月左右 監(jiān)測HCV RNA外，ALT及其他相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測 參照慢性乙型肝炎的干擾素治療。,2021/4/6,49,3重型肝炎(肝功能衰竭) (1)對于病情劇烈活動、血清 TBil 171 molL 或每日TBil上升 171 molL的重型肝炎患者，通常每37 d監(jiān)測1次多項肝臟生物化學(xué)指 標(biāo)。對病情漸趨穩(wěn)定、血清TBil 171

23、molL (10ULN)的患者，可每57 d監(jiān)測1次肝臟生 物化學(xué)指標(biāo)。,2021/4/6,50,(2)MELD有助于預(yù)測重型肝炎和肝硬化失代償期患者的短期及中期病死率，是肝移植術(shù)前評估的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)多采用Kamath改良 MELD法：R=3.8In(Bil mgdl)+ 11.2 In (INR)+9.6In(肌酐mgdl)+6.4病因分值 (膽汁性或酒精性0，其他1)。R值越高，肝移植 的風(fēng)險越大，生存率越低。,2021/4/6,51,4肝炎肝硬化 (1)對病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh 分級對肝功能進(jìn)行評估，也可應(yīng)用MELD 對病情的嚴(yán)重性和肝移植風(fēng)險進(jìn)行評估。,202

24、1/4/6,52,(2)代償期肝硬化(肝功能Child-Pugh A級) 患者，若無明顯炎癥活動，通常每3個月復(fù)查ALT 等生物化學(xué)指標(biāo)，每36個月復(fù)查HBV DNA或 HCV RNA等病毒復(fù)制指標(biāo)和進(jìn)行肝細(xì)胞癌篩 查。若有炎癥活動，通常每24周復(fù)查1次ALT 等生物化學(xué)指標(biāo)，每3個月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)，每 36個月進(jìn)行AFP及超聲顯像等檢查。,2021/4/6,53,(3)失代償期肝硬化(肝功能Child-Pugh B和C級)患者，其血清ALT和AST升高多不十分 顯著，但ASTALT1提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。通常每12周(住院者)或48周(門診患者)復(fù)查1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，每3個月復(fù)查病毒復(fù)制

25、指標(biāo)，每36個月進(jìn)行AFP及超聲顯像等檢查。,2021/4/6,54,(三)藥物性肝損傷,1在用藥過程中出現(xiàn)以下任何1項者，應(yīng)考 慮藥物性肝損傷并需立即停用可疑藥物： ALT或AST 8ULN； ALT或AST 5ULN，持續(xù)2周以上； ALT或AST 3XUL N，并且TBil2ULN 或INR 1.5； ALT或AST 3ULN，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多。,2021/4/6,55,2對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到25倍ULN 的無癥狀者，建議48 72 h復(fù)查ALT、AST、 ALP、TBil，以觀察變化趨勢；初始每周復(fù)查23次，如果異常肝臟血清生

26、物化學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為12周1次，直至恢復(fù)正常。,2021/4/6,56,(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),1如果能排除病毒性肝炎和其他慢性肝病， NAFLD是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和GGT) 輕度升高最常見的原因。,2021/4/6,57,2NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶通常處于正常范 圍內(nèi)或僅輕度升高，ASTALT 比值小于1 。 有效控制體重可使轉(zhuǎn)氨酶水平降低 。 但隨肝纖維化進(jìn)展，血清轉(zhuǎn)氨酶亦可逐漸下降，并且ASTALT比值可大于1.3。 因此，不能簡單地把ALT水平下降作為NAFLD好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志。,2021/4/6,58,3建議每6個月監(jiān)測ALT、GGT、ALP、血脂以

27、及空腹和餐后血糖等指標(biāo)，每年復(fù)查肝臟超聲。 病程長的老年NAFLD患者尚需定期監(jiān)測 肝癌和動脈硬化相關(guān)指標(biāo)。,2021/4/6,59,(五)酒精性肝病 1ALT、AST升高但通常小于10倍ULN， ASTALT2對酒精性肝病的診斷有一定意 義。 此外，血清GGT升高是識別酒精性肝損傷的良好指標(biāo)。,2021/4/6,60,2禁酒后血清ALT和AST 明顯下降，4周 內(nèi)可基本降至2倍ULN 以下。 禁酒后GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢。,2021/4/6,61,3戒酒是防治酒精性肝病的根本措施 。 酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝組織學(xué)改變可明顯恢復(fù)，但酒精性肝纖維化和肝硬化恢復(fù)較慢。 可根據(jù)病情

28、每13個月進(jìn)行肝臟生物化學(xué)試驗。,2021/4/6,62,(六)自身免疫性肝炎,1典型肝生物化學(xué)異常為ALT、AST 明顯 升高 ，可伴有不同程度的血清Bil升高，ALP和GGT正常或輕度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于5倍ULN，需考慮是否與原發(fā)性膽汁性肝硬化重疊。,2021/4/6,63,2血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于10ULN者，或血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于5ULN同時血清球蛋白水平高于正常值上限至少2倍，是免疫抑制治療的適應(yīng)證 。 3治療目標(biāo)是以單用潑尼松或聯(lián)合硫唑嘌呤治療達(dá)到血清生物化學(xué)緩解(ALT正常)，然后嘗試逐漸停藥 。但治療應(yīng)答不完全或停藥后有復(fù)發(fā)者，需以最低劑量的潑尼松或硫唑嘌呤維持生物化學(xué)緩解。,2021/4/6,64,4通常以治療后血清轉(zhuǎn)氨酶變化判斷病變活 動，以PT和血清Alb判斷肝臟合成功能，以血清球蛋白或IgG水平判定免疫抑制效果。,2021/