醫(yī)學(xué)--消化道急診的降階梯思維

1、.,消化道急診的降階梯思維,2021/4/16,2,降階梯治療(De - Escalation Therapy) - 定義,降階梯治療是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 的新的治療策略。 該策略包括兩個(gè)階段: 第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù); 第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。,2021/4/16,3,降階梯治療(De - Escalation Therapy) - 演進(jìn),2001 年7

2、月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22 屆國際化療會(huì)議, 首次提出對(duì)ICU 醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略; 隨后，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23 屆國際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。 繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療,2021/4/16,4,降階梯治療(De - Escalation Therapy) - 意義,大量研究證實(shí)，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率 針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項(xiàng)研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4

3、%,2021/4/16,5,降階梯治療(De - Escalation Therapy) 意義,急診是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室?；颊卟∏榧薄⒅?、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn) 急診最需要強(qiáng)調(diào)將解題思維，急診醫(yī)生犯不起錯(cuò)誤！,2021/4/16,6,急診降階梯思維,“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。,“降階梯”思維的目的： 一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。 二， “降階梯”思維是一

4、種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。,2021/4/16,7,“降階梯”思維的具體要求,哇，明白啦!,選用最快捷最有效的診斷治療手段,先 救 命 后 治 病,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,2021/4/16,8,降階梯思維與先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查 及急診處理,30分鐘至1小時(shí) 予急診處理,視當(dāng)時(shí)急診情 況適當(dāng)延時(shí)診治,( fatal patient ),刻不容緩

5、地立即搶救， 心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,普通急診患者,非急診患者,有潛在致命危險(xiǎn)患者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,2021/4/16,9,先穩(wěn)定生命體征后病因治療,治病”意味首先要明確病因,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救命,治病,急診醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟苑€(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。,病情危急，重點(diǎn) 在立即穩(wěn)定生命體征,2021/4/16,10,選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段,血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、 循環(huán)測(cè)定儀,氣管插管、 深靜脈置管、MV、融栓、 急診介入、CRRT、 低溫,所有可能的技術(shù)

6、盡量小型化 BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC 均衡觀念,2021/4/16,11,“降階梯”思維-總結(jié),明確診斷 病因治療,穩(wěn)定生命體征，確定病因,搶 救黃金時(shí)間,繁雜的檢查和診斷過程是時(shí)間的浪費(fèi)，要時(shí)時(shí)刻刻注意救命優(yōu)先原則,2021/4/16,12,綜合分析,注重 功能,降階梯 思維,時(shí)限緊 風(fēng)險(xiǎn)大,急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時(shí)或慢性病急性發(fā)作時(shí)機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律,急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官,急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)

7、險(xiǎn),“降階梯”思維-總結(jié),2021/4/16,13,在急性上消化道出血的應(yīng)用,急性上消化道出血為臨床常見危急重癥之一 病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道約為6-10% 在我國由于地區(qū)間醫(yī)療水平及醫(yī)療資源發(fā)展極度不均衡，部分地區(qū)病死率可達(dá)20%以上，甚至更高 短時(shí)間可致命，缺乏規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)，故亟需采用“降階梯思維”及規(guī)范化診治流程來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn),2021/4/16,14,在急性上消化道出血的應(yīng)用,“降階梯思維”要求急診醫(yī)師在治療急性上消化道出血時(shí) “先救命后治病” 從最危重處著眼，采用最積極的治療 不保留任何有效治療措施 使用最強(qiáng)效簡便的治療措施以迅速控制出血 治療過程中應(yīng)多次評(píng)

8、估患者病情，采取適當(dāng)措施，以避免病情進(jìn)展,2021/4/16,15,判 斷,搶 救,再評(píng)估,評(píng)估 A 氣道 B 呼吸 C 循環(huán) 如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷 最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估和更改救治效果,評(píng) 估,在急性上消化道出血的應(yīng)用,2021/4/16,16,在急性上消化道出血的應(yīng)用,對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者，立即開始心肺復(fù)蘇 積極做液體復(fù)蘇及輸血準(zhǔn)備 對(duì)中度及以上出血患者，采用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈應(yīng)用生長抑素(思他寧)+質(zhì)子泵抑制劑,2021/4/16,17,在急性上消化道出血的應(yīng)用,

9、生長抑素首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，繼以250 g/h 靜脈泵入（或滴注），聯(lián)合PPI 80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入（滴注）。 對(duì)于高?；颊撸–hild-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性等），可選擇高劑量（500g/h）生長抑素持續(xù)靜脈泵入（滴注）。難以控制的急性上消化道出血的患者，可根據(jù)病情重復(fù)250/500 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。,2021/4/16,18,在急性上消化道出血的應(yīng)用,若出血仍無法控制則需三腔兩囊管壓迫，根據(jù)患者病情選擇 內(nèi)鏡治療 介入治療 外科手術(shù)治療,2021/4/16,19,搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則 “特殊人群”高危

10、假定原則 及時(shí)“會(huì)診”原則 外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則 醫(yī)患溝通“充分”原則 診療措施“到位”原則 主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無） “說、做、記” 統(tǒng)一原則,“降階梯”思維衍生基本原則,2021/4/16,20,急性上消化道出血研究,盡管醫(yī)療水平及觀念不斷進(jìn)步，但國內(nèi)急性上消化道出血死亡率仍無明顯降低 對(duì)于“降階梯思維”及“規(guī)范化治療方案”普及程度仍較偏低 亟需開展急性上消化道出血相關(guān)研究，以規(guī)范國內(nèi)治療思維及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡率,2021/4/16,21,急性上消化道出血研究方案討論,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：平行、對(duì)照、多中心研究（標(biāo)準(zhǔn)治療 Vs 傳統(tǒng)治療） 觀察指標(biāo)的選?。菏欠窬邆潇`敏性