關(guān)于剖宮產(chǎn)的幾個(gè)問(wèn)題

1、.,關(guān)于剖宮產(chǎn)的幾個(gè)問(wèn)題,綿陽(yáng)市婦幼保健院 趙鈾,.,剖宮產(chǎn)率,近20年剖宮產(chǎn)率迅猛上升。1993年美國(guó)為22.8%。1997年上升至47.2%，從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，衛(wèi)生資源要多耗費(fèi)10億美元。但是剖宮產(chǎn)倡導(dǎo)者認(rèn)為不應(yīng)過(guò)多地考慮剖宮產(chǎn)率的上生，而應(yīng)看到母親死亡率有所下降。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)率掌握在10%20%為妥。,.,剖宮產(chǎn)指征,凡第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)或阻滯，經(jīng)加強(qiáng)宮縮等措施試產(chǎn)仍無(wú)進(jìn)展者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。指征還有胎兒宮內(nèi)窘迫，頭盆不稱(chēng)，臀位，持續(xù)性枕后位，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早期剝離及妊娠合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或妊娠并發(fā)癥，珍貴胎兒等。 要注意高危妊娠不等于剖宮產(chǎn)指征。,.,依法行醫(yī) 保障安全,規(guī)定的服務(wù)區(qū)域

2、規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容 規(guī)定的許可證和合格證,.,術(shù)前檢查,胎兒檢查：胎兒成熟度，胎兒有否異常 母親檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能， 肝腎功能，心電圖，做好配血 準(zhǔn)備。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備：術(shù)前談話(huà)，休息，禁食，備皮， 導(dǎo)尿，術(shù)前針。 特殊準(zhǔn)備：糾正脫水及酸中毒，處理合并 折癥及并發(fā)癥（貧血，心臟病， 糖尿病，呼吸道疾病，妊高征， 孕期出血），處理術(shù)前產(chǎn)科用 藥的影響（解痙藥，降壓藥）。,.,你會(huì)選擇什么切口,下腹部縱切口,.,你會(huì)選擇什么切口,下腹部橫切口,.,術(shù)時(shí)特殊處理,孕婦的重點(diǎn)處理：給氧，母體術(shù)時(shí)體位，術(shù)時(shí)胎心監(jiān)察與宮縮監(jiān)察，母體體內(nèi)內(nèi)平衡，葡萄糖對(duì)胎兒的影響，全身變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)察，血壓的

3、維持，感染或潛在感染的處理，子宮縮復(fù)不良的處理，出血的補(bǔ)充。 胎兒娩出時(shí)的特殊處理：麻醉的影響，吸入或反流致呼吸異常。,.,子宮切口的選擇,1. 子宮下段橫切口:組織薄,出血少,易對(duì)合,愈合佳。被反折腹膜覆蓋，少粘連及感染。切口難延長(zhǎng)。 2. 子宮下段縱切口或子宮上，下段縱切口：僅在不宜采用下段橫切口時(shí)考慮采用。 3. 子宮體部縱切口：僅在下段粘連，肌瘤，宮頸癌，忽略性橫位等采用。 4. 子宮隨機(jī)切口：J形切口，T形切口。,.,手術(shù)技巧,剖宮產(chǎn)娩出胎兒困難的原因及防治措施（1）： 1. 腹壁及子宮切口過(guò)小 (1) 腹壁切口小于9cm易發(fā)生“皮梗阻”,大于14cm則延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加出血量,12

4、cm左右為宜。 (2) 子宮切口以10cm左右為宜。“切撕結(jié)合法”。,.,手術(shù)技巧,剖宮產(chǎn)娩出胎兒困難的原因及防治措施（2）： 2.子宮切口位置選擇不當(dāng) (1) 胎頭高浮者，切口應(yīng)高些,但以不超過(guò)上下段交界處下方2cm左右為宜。 （2）胎頭深定者，切口應(yīng)低些，但最低距膀胱界不應(yīng)短于1.5cm，以防傷及膀胱輸尿管。 （3）再次剖宮產(chǎn)時(shí)，第二次切口應(yīng)置于第一次切口的上方。,.,手術(shù)技巧,剖宮產(chǎn)娩出胎兒困難的原因及防治措施（3）： 3.胎頭高浮與深陷時(shí)的取頭技巧 (1) 胎頭高浮:a 助手應(yīng)先在宮底加推力,使胎頭下降,術(shù)者再進(jìn)手取胎頭;b 估計(jì)取頭困難者,切開(kāi)子宮前備好剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗。 （2）胎頭深陷：

5、a 調(diào)整產(chǎn)婦體位，使頭低臀高；b 術(shù)者先進(jìn)手將胎頭從盆腔撬起后，助手再在宮底加推力；c 先拉胎肩，使胎頭從盆腔脫出；d 經(jīng)陰道推頭法：估計(jì)處頭困難者，在切開(kāi)子宮前，臺(tái)下助手應(yīng)做好推胎頭的準(zhǔn)備；e 必要時(shí)取子宮上下段縱切口，牽引胎足，以臀牽引的方式娩出胎兒。,.,剖宮產(chǎn)并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 （一）近期 1. 母親: (1) 仰臥位低血壓綜合征發(fā)率增加 (2) 產(chǎn)后出血發(fā)生率增加 (3) 手術(shù)損傷:膀胱輸尿管和直腸損傷 (4) 產(chǎn)褥病率和產(chǎn)褥干染增加 (5) 圍生期子宮切除發(fā)生率增加 (6) 盆腔,下肢靜脈血栓栓塞增加 (7) 腹壁和子宮切口感染,腹壁子宮瘺,.,1、仰臥位低血壓綜合征 孕婦

6、仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血流量減少，導(dǎo)致有效血容量不足，孕婦血壓下降。 尤其在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時(shí)，腰脊胸低位交感神經(jīng)被阻斷，血管擴(kuò)張，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。 可直接影響子宮胎盤(pán)血液供應(yīng)，使子宮胎盤(pán)血流明顯下降，影響胎兒的血氧供給，造成急性胎兒窘迫。,.,2.子宮異常出血 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血增加 剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多一倍，更易發(fā)生產(chǎn)后出血 剖宮產(chǎn)手術(shù)本身就是增加產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血的原因 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)操作困難、前置胎盤(pán)及胎盤(pán)粘連、植入等并發(fā)癥增高、子宮瘢痕的存在等 產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血增多,.,（1）子宮切口出血 古典式剖宮產(chǎn)術(shù)較子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)出血多，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，若切口附近有

7、較粗大的血管，或前置胎盤(pán)附于子宮前壁或與切口臨近時(shí)，則切口出血多。,.,（2）子宮切口延裂及血管破裂出血： 常見(jiàn)于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，切口裂傷可沿宮頸向下甚至延長(zhǎng)至陰道壁上段，或向兩側(cè)橫行撕裂，裂傷可波及子宮血管，甚至伸向闊韌帶。 原因包括： 子宮切口過(guò)小；子宮切口過(guò)低； 胎頭過(guò)大；胎頭過(guò)低； 產(chǎn)程延長(zhǎng)，局部受壓致組織水腫； 娩頭過(guò)急，用力不當(dāng)或手法粗暴。,.,（3）宮腔表面局部出血 多是胎盤(pán)剝離面出血，其特點(diǎn)是即使宮縮良好，局部仍有明顯出血。可采用“8“字縫合出血部位，但要注意勿穿透子宮全層而誤縫周?chē)M織。 （4）子宮收縮乏力性出血、胎盤(pán)黏連或植入出血、凝血機(jī)制障礙性出血，原因與陰道分娩

8、者相似。,.,3、臟器損傷： （1）膀胱損傷： 多見(jiàn)于盆腔手術(shù)史、上次剖宮產(chǎn)史，嚴(yán)重黏連導(dǎo)致膀胱異位或膀胱發(fā)育、解剖異常，導(dǎo)致切開(kāi)壁層腹膜時(shí)或分離膀胱腹膜反折時(shí)誤傷膀胱； 膜外剖宮產(chǎn)分離膀胱筋膜時(shí)損傷膀胱；娩出胎頭時(shí)子宮切口撕裂而累及膀胱。,.,（2）輸尿管損傷： 妊娠期子宮常常右旋，術(shù)時(shí)若不注意，出現(xiàn)子宮切口偏左、向左撕裂累及輸尿管，或在撕裂縫扎時(shí)容易損傷到輸尿管，甚至誤扎輸尿管。,.,4、羊水栓塞： 剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的原因： 宮腔內(nèi)壓力過(guò)高，羊水沿裂傷的宮頸內(nèi)靜脈或胎盤(pán)邊緣血竇進(jìn)入母體血循環(huán)； 子宮血管異常開(kāi)放，如子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等，羊水由此進(jìn)入母體循環(huán)； 子宮切口血管開(kāi)放。

9、,.,術(shù)后并發(fā)癥,1、剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與感染 2、子宮切口愈合不良 3、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血 4、腸梗阻 5、盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加 6、圍生期子宮切除發(fā)生率增加,.,1、剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與感染： （ 1）產(chǎn)褥病率增加： 剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)褥病率是陰道分娩的5-10倍，國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代報(bào)道為2%-8%，國(guó)外報(bào)道為13%-30%。 造成產(chǎn)褥病率增加的原因是剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥期感染增加。,.,（2）產(chǎn)褥期感染增加： 產(chǎn)褥期感染增加是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥: 剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切口感染 剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率增加 剖宮產(chǎn)后泌尿道感染的發(fā)生率增加,.,2、影響子宮切口愈合的因素： （1）全身因素：是否存在引起子宮

10、切口感染的因素、 慢性全身性疾病等； （2）切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部各類(lèi)切口，但如在子宮下段與體部交界處切開(kāi)也妨礙切口愈合； （3）操作：縫合的松緊及疏密適度； （4）縫線：選擇 （5）手術(shù)時(shí)機(jī),.,3、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血： 指手術(shù)分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的大出血，一般發(fā)生在術(shù)后2-6周，多數(shù)在術(shù)后10-19天內(nèi)。 原因： （1）胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全，多因感染而影響胎 盤(pán)附著部位復(fù)舊，局部蛻膜脫落出血； （2）子宮切口愈合不良或感染裂開(kāi)； （3）胎盤(pán)、胎膜殘留出血； （4）子宮內(nèi)膜炎。,.,4、腸梗阻 腸功能損傷多見(jiàn)于術(shù)后動(dòng)力性（麻痹性）腸梗阻和非動(dòng)力性（機(jī)械性）腸梗阻； 前

11、者往往由于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)所致； 后者則為增大子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后黏連所致。,.,5、盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加： 妊娠期血液本身多呈高凝狀態(tài)，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血液回流，使盆腔及下腔靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓。 加之剖宮產(chǎn)麻醉時(shí)，下肢靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，肢體活動(dòng)少，靜脈輸液時(shí)間較長(zhǎng)，這些因素均可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。,.,6、圍生期子宮切除發(fā)生率增加 國(guó)外報(bào)道圍生期子宮切除發(fā)生率為0.027%-0.300% 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率為陰道分娩后切除子宮的23倍。,.,剖宮產(chǎn)降低孕產(chǎn)

12、婦病死率及圍產(chǎn)兒死亡率 但是國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料顯示，剖宮產(chǎn)增加到一定水平（20%-30%），圍產(chǎn)兒病死率確有明顯降低； 但剖宮產(chǎn)率繼續(xù)增加（40%-50%）不僅不能再降低圍產(chǎn)兒病死率，反而會(huì)增加圍產(chǎn)兒病死率，究其原因剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒還有不利影響。,.,剖宮產(chǎn)并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 (一) 近期 2. 新生兒: (1) 肺透明膜病變(RDS) (2) 持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PIH) (3) 醫(yī)源性早產(chǎn)增加 (4) 新生兒黃膽增加 (5) 新生兒損傷: 以皮膚損傷和骨折常見(jiàn) (6) 免疫功能低下,.,1、醫(yī)源性早產(chǎn)增加： 選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，撇開(kāi)病情需要終止妊娠者，如單根據(jù)孕周決定手術(shù)分娩時(shí)間，有時(shí)會(huì)存在孕

13、周與實(shí)際孕齡不符，造成不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)。 2、新生兒損傷： 剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)傷臨床并不少見(jiàn)，主要是皮膚切傷和骨折。 皮膚損傷多見(jiàn)于頭皮、臉部及臀部； 新生兒骨折多發(fā)生于足位、臀位娩出時(shí)，手術(shù)者不恰當(dāng)牽拉所造成，以股骨和肱骨骨折較多,.,3、新生兒濕肺及肺透明膜病變（RDS）： 陰道分娩過(guò)程中，胎兒胸腹腔被產(chǎn)道擠壓時(shí)胎兒肺內(nèi)、呼吸道液體可在出生后自口鼻流出，可減少新生兒濕肺及羊水、胎糞吸入性肺炎的發(fā)生。 選擇性剖宮產(chǎn)，無(wú)宮縮、胎兒頭胸壁未受到擠壓，娩出后新生兒受到大氣壓的刺激促使肺呼吸，易發(fā)生羊水或胎糞吸入，導(dǎo)致新生兒呼吸障礙，出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫綜合征，有學(xué)者稱(chēng)之為剖宮產(chǎn)兒綜合征。,.,若潴留在

14、肺泡內(nèi)的液體較多，出生后易發(fā)生濕肺，使肺組織擴(kuò)張程度較差；潴留在肺泡內(nèi)液體中的不能被蒸發(fā)的物質(zhì)如纖維蛋白等可黏附在肺泡及支氣管壁上，形成嗜伊紅膜，阻礙了氣體交換導(dǎo)致呼吸困難，此稱(chēng)為肺透明膜病。 剖宮產(chǎn)兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率5倍于陰道產(chǎn)兒，持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓往往是缺氧所致。,.,4、新生兒黃疸增加： 有報(bào)道認(rèn)為剖宮產(chǎn)可能是引起新生兒高膽紅素血癥的原因之一。 有人將2382例新生兒分為剖宮產(chǎn)組和非剖宮產(chǎn)組，對(duì)微量血清膽紅素監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果剖宮產(chǎn)組高膽紅發(fā)生率明顯高于非剖宮產(chǎn)組。,.,5、免疫功能低下： 剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)免疫因子（IgG、IgA、IgM、C3、C4及備解因子B）的含量明顯低于陰道

15、分娩者。 所以剖宮產(chǎn)娩出的新生兒對(duì)感染的抵抗力較產(chǎn)道分娩的新生兒更為低下，易患感染性疾病，而且死亡率高，更增加了剖宮產(chǎn)兒的病死率。,.,三、剖宮產(chǎn)對(duì)母親的遠(yuǎn)期影響,1、慢性盆腔痛 2、盆腔粘連 3、子宮內(nèi)膜異位癥 4、再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂 5、再次妊娠易出現(xiàn)嚴(yán)重的胎盤(pán)并發(fā)癥 6、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,.,有分析表明： 剖宮產(chǎn)對(duì)母親產(chǎn)后5年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥和機(jī)體抵抗力下降； 剖宮產(chǎn)對(duì)母親產(chǎn)后10年顯著性影響是宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部不適消化不良和盆腔炎； 剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后15年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥、性生活不適和盆腔炎。 剖宮產(chǎn)雖然是解決難產(chǎn)、縮短產(chǎn)程的最佳方式，但由于產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)

16、構(gòu)施術(shù)條件、手術(shù)技術(shù)、剖宮產(chǎn)自身的缺陷以及個(gè)體差異等原因，對(duì)母親健康造成諸多長(zhǎng)期影響。,.,1、慢性盆腔痛： 古巴學(xué)者采用腹腔鏡手術(shù)探查慢性盆腔痛的原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，有67.2%患者有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史與慢性盆腔痛的危險(xiǎn)度（0r=3.7），認(rèn)為剖宮產(chǎn)史是慢性盆腔痛的主要病因。,.,2、盆腔粘連： 盆腔黏連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，黏連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)，腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離縫合導(dǎo)致的組織缺血等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，引起黏連的形成。 盆腔黏連最常見(jiàn)癥狀是盆腔疼痛，以及不孕、不育、性生活不適等。,.,3、子宮內(nèi)膜異位癥： 包括剖宮產(chǎn)切口瘢

17、痕內(nèi)膜異位癥和盆腔內(nèi)膜異位癥。 有報(bào)道前者發(fā)生率為0.03%-1.70%，盆腔內(nèi)膜異位癥少見(jiàn)。 臨床上多發(fā)生于早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，子宮體部剖宮產(chǎn)、術(shù)時(shí)將微小子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長(zhǎng)而成，潛伏期為6個(gè)月到1年，最長(zhǎng)達(dá)4年。,.,4、再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂,不同子宮切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂率 子宮切口類(lèi)型 破裂率(%) 古典 49 T字型切口 49 下段直切口 17 下段橫切口 0.21.5,再次妊娠剖宮產(chǎn)率: 85.7% , 92.5%,.,5、再次妊娠易出現(xiàn)嚴(yán)重的胎盤(pán)并發(fā)癥,Getahun:剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加，二者呈劑量

18、效應(yīng)關(guān)系。 剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤(pán):0.63 陰道分娩產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤(pán):0.38%(RR1.5, 95%CI1.31.8) 兩次剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤(pán)2倍,.,Clark: 無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦前置胎盤(pán)發(fā)生率為0.26%； 糾正年齡和產(chǎn)次的影響后，前置胎盤(pán)的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加呈現(xiàn)直線上升趨勢(shì); 4次以上剖宮產(chǎn)者前置胎盤(pán)的發(fā)生率達(dá)10%,.,Silver: 胎盤(pán)粘連的發(fā)生率:非前置胎盤(pán) 第1次剖宮產(chǎn): 0.24% 第2次剖宮產(chǎn): 0.31% 第3次剖宮產(chǎn): 0.57% 第4次剖宮產(chǎn): 2.13% 第5次剖宮產(chǎn): 2.33% 第6次及以上剖宮產(chǎn): 6.74%,.,Silver: 前置胎盤(pán)

19、發(fā)生胎盤(pán)粘連: 第1次剖宮產(chǎn): 3% 第2次剖宮產(chǎn): 11% 第3次剖宮產(chǎn): 40% 第4次剖宮產(chǎn): 61% 第5次及以上剖宮產(chǎn): 67%,.,前置胎盤(pán)孕婦胎盤(pán)粘連的發(fā)生率,無(wú)剖宮產(chǎn)史:5% 有1次剖宮產(chǎn)史:24% 4次及4次以上剖宮產(chǎn)史:67%,.,剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入,剖宮產(chǎn)次數(shù) n 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)植入 0 21356 1.77% 0.098% 1 5605 3.19% 0.55% 1 916 9.06% 3.17% Miller: 胎盤(pán)植入的病例中70.2%為前置胎盤(pán),.,發(fā)生前置胎盤(pán)和胎盤(pán)粘連、植入危險(xiǎn)性增加的可能原因,手術(shù)操作增加了子宮內(nèi)膜受損和子宮內(nèi)膜炎的機(jī)會(huì)而易發(fā)生前置

20、胎盤(pán) 子宮瘢痕組織的薄弱，使底蛻膜形成不良，易發(fā)生胎盤(pán)粘連，如果胎盤(pán)穿入子宮肌層，就發(fā)生胎盤(pán)植入 若前置胎盤(pán)種植于子宮瘢痕處，稱(chēng)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，對(duì)孕婦的生命威脅極大,.,6、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠： 剖宮產(chǎn)子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊娠?？赡苁桥咛ゴ┩钙蕦m產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起，為罕見(jiàn)的異位妊娠。,.,剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素問(wèn)題（一）,剖宮產(chǎn)感染細(xì)菌學(xué)特點(diǎn): 多系混合感染,產(chǎn)科感染的三大敵人為厭氧菌,大腸桿菌,G+球菌。,.,剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素問(wèn)題（二）,預(yù)防性用藥的適應(yīng)癥 1.破水大于6小時(shí) 2.術(shù)前多次肛

21、查或行過(guò)陰檢 3.產(chǎn)程延長(zhǎng) 4.術(shù)前體溫大于37.5度,白細(xì)胞及中性多核細(xì)胞增高 5.有貧血及低蛋白血癥和糖尿病等免疫力削弱的疾病 6.腹壁脂肪肥厚者,.,剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素問(wèn)題（三）,藥物的選擇與用法 理想的抗菌藥標(biāo)準(zhǔn): 高效，廣譜，維持組織內(nèi)有效濃度時(shí)間長(zhǎng)，組織滲透力強(qiáng)，毒副反應(yīng)少，價(jià)格低廉。 一般主張聯(lián)合用藥。多用氨芐或先鋒加甲硝唑。在手術(shù)開(kāi)始前30分鐘用藥為宜。至遲在切開(kāi)皮膚前用藥（術(shù)后3小時(shí)無(wú)預(yù)防意義），術(shù)后第一天，第二天再各給一個(gè)劑量。術(shù)前過(guò)早用藥或術(shù)后過(guò)晚停藥反而增加耐藥性和毒副反應(yīng)。,.,四、剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒的遠(yuǎn)期影響,1、過(guò)敏性哮喘發(fā)生率高于陰道分娩者 2、對(duì)兒童腦功能影響

22、3、對(duì)兒童感知覺(jué)的影響 4、對(duì)神經(jīng)精神疾病的影響 5、對(duì)兒童發(fā)育影響,.,1、過(guò)敏性哮喘發(fā)生率高于陰道分娩者： 有學(xué)者專(zhuān)門(mén)對(duì)剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期隨訪，觀察到其出生后到31歲時(shí)剖宮產(chǎn)出生者過(guò)敏性哮喘發(fā)生率3倍于陰道分娩者。,.,2、對(duì)兒童腦功能影響： 剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)的低血壓會(huì)致使胎兒缺氧胎心增快胎兒窘迫等，當(dāng)胎頭娩出時(shí)外界壓力驟減腦血管擴(kuò)張，同時(shí)肺未受壓容易出現(xiàn)肺透明膜病造成呼吸困難腦缺氧。 這一系列的缺血缺氧過(guò)程對(duì)新生兒的腦功能不可避免地產(chǎn)生影響，用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)進(jìn)行評(píng)分在出生后第7-14天剖宮產(chǎn)兒均低于自然分娩兒，原因是剖宮產(chǎn)兒沒(méi)有經(jīng)過(guò)分娩自然擠壓過(guò)程，而影響腦神經(jīng)的成熟，但隨著

23、日齡增加，腦神經(jīng)功能在28天基本恢復(fù)正常。 由此可見(jiàn)，發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的代償和修復(fù)能力，但是我們?nèi)孕枳⒁馄蕦m產(chǎn)對(duì)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的危害，其對(duì)兒童腦功能的遠(yuǎn)期影響值得進(jìn)一步研究。,.,3、對(duì)兒童感知覺(jué)的影響： 胎兒出生時(shí)經(jīng)歷的陣陣強(qiáng)有力的宮縮擠壓過(guò)程，是胎兒最早最重要的感知覺(jué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。國(guó)外研究報(bào)道剖宮產(chǎn)影響新生兒的嗅覺(jué)學(xué)習(xí)能力。 剖宮產(chǎn)屬于一種干預(yù)性分娩，使胎兒被動(dòng)地在短時(shí)間被迅速娩出，缺乏必要的刺激考驗(yàn)，特別是皮膚肌肉關(guān)節(jié)前庭器官未經(jīng)刺激過(guò)程，影響了兒童對(duì)各種感覺(jué)刺激信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效組合，導(dǎo)致“感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)”。表現(xiàn)為本本感，本位感差等感覺(jué)失調(diào)和一系列心理行為問(wèn)題。,.,4、對(duì)神經(jīng)

24、精神疾病的影響： 國(guó)外流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)出生史者，早發(fā)的精神分裂癥比晚發(fā)的精神分裂癥高10倍，提示剖宮產(chǎn)引起神經(jīng)發(fā)育的異常，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺的紊亂，使得兒童期和成年期神經(jīng)精神疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。,.,5、對(duì)兒童發(fā)育影響： 目前缺乏大樣本的長(zhǎng)期觀察，但有資料顯示剖宮產(chǎn)的母親由于術(shù)后刀口疼痛，體位活動(dòng)受限，缺少母嬰長(zhǎng)時(shí)間皮膚接觸，情緒不良及手術(shù)時(shí)藥物的應(yīng)用等原因，造成泌乳反射建立延遲，乳汁分泌不良，而采用混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，這種方式喂養(yǎng)的嬰兒，通常表現(xiàn)為消化不良，嚴(yán)重濕疹，體重增長(zhǎng)緩慢或“虛胖”，抗病力下降，易患病。 對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差而母乳不足的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于選擇了價(jià)格低廉，營(yíng)養(yǎng)

25、含量低的母乳代用品長(zhǎng)期喂養(yǎng)嬰兒，將造成嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良。,.,剖宮產(chǎn)兒的缺陷,1. 多由于胎位不正，臍帶纏繞，體重過(guò)大等因素導(dǎo)致大腦平衡功能發(fā)育不足，注意力受到一定影響。 2. 由于缺乏產(chǎn)道擠壓這一最自然的本體感訓(xùn)練，容易對(duì)自身感覺(jué)反應(yīng)遲鈍身體的協(xié)調(diào)能力較差。容易出現(xiàn)做事拖拉磨蹭，做作業(yè)需要很久時(shí)間等毛病。有的還會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)障礙和尿床。,.,剖宮產(chǎn)兒的缺陷,3.由于缺少人生中第一次觸覺(jué)的機(jī)會(huì)，在兩三歲以后還是很喜歡吮自己的手，喜歡咬指甲，咬筆頭或者玩自己的生殖器。在性格上，容易發(fā)脾氣，膽小，緊張，愛(ài)哭，偏食，喜歡招惹人等。 4. 在生命早期，腸道菌群就在免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要作用，而剖宮產(chǎn)改變或延長(zhǎng)了嬰兒腸道內(nèi)菌群的正常定植，從而增加了發(fā)生過(guò)敏和胃腸道疾病的危險(xiǎn)。,.,五、剖宮產(chǎn)對(duì)母兒心理的影響,1、產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況 2、產(chǎn)后性生活恢復(fù)情況 3、對(duì)母嬰關(guān)系的影響 4、對(duì)學(xué)齡期兒童的影響,.,1、產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況： 文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率變化較大。 有研究認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與產(chǎn)前抑郁量表評(píng)分有關(guān)，而與分娩方式?jīng)]有關(guān)聯(lián)，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩組間產(chǎn)后抑郁發(fā)生率并沒(méi)有差別。 有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)尤其是急癥剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后抑郁和對(duì)分娩經(jīng)歷負(fù)性情緒都有關(guān)。 各項(xiàng)研究結(jié)果的差別也許是研究對(duì)象的差別和抑郁測(cè)量方法不同所致。,.,2、產(chǎn)后性生活恢復(fù)情況： 有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理調(diào)