江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表_第1頁
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文檔簡介

1、江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表 申請日期： 年 月 日個人參保號姓名性別身份證號工作單位 年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人申請本人患有 病種（填特定病種編號，具體編號詳見本表反面），現(xiàn)申請按有關規(guī)定享受門診報銷待遇。申請人（簽名）： 年 月 日醫(yī)院鑒定意見病人簡要病史：相關檢查：經(jīng)鑒定，該病人患有 （填特定病種名稱）。鑒定醫(yī)生（簽名）： 年 月 日醫(yī)務科意見： 蓋章： 年 月 日社會保險經(jīng)辦機構意見審核意見：審核人： 年 月 日專用證簽領情況簽領人(代簽領人)簽名: 年 月 日復核意見：復核人： 年 月 日填 表 說 明一、基本醫(yī)療保險門診特定名稱：100001惡性腫瘤(放療、化療期

2、間) 100002慢性腎功能不全（需透析）100003器官移植抗排異100004糖尿病100005冠心病100006高血壓期以上100007肝硬化（失代償期，100050代償期）100008類風濕關節(jié)炎100009帕金森病100010系統(tǒng)性紅斑狼瘡100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）100013癲癇100014精神病100015腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）100016慢性阻塞性肺氣腫100017慢性腎功能不全（不需透析）100018惡性腫瘤（非放療、化療期間）100025肺結核活動期間100026珠蛋白生成障礙（地中

3、海貧血或海洋性貧血，重型地中海貧血除外）100027再生障礙性貧血100051慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）100052重型地中海貧血100040血友病100055艾滋病100054造血干細胞移植后（移植物抗縮主病及感染的治療）100041兒童孤獨癥100029小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童)上表中病種名稱除兒童孤獨癥和小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童)為城鄉(xiāng)醫(yī)保門診特定病種補助病種范圍外，其他病種均為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保特定病種門診醫(yī)療費用補助病種范圍。二、辦理登記手續(xù)須附以下資料：1.本表須經(jīng)二級以上（含二級）醫(yī)療機構醫(yī)務科確認蓋章。其中精神病、肺結核活動期間、艾滋病經(jīng)專科醫(yī)院鑒定；2.江門市基本醫(yī)療保險特定病種認定標準規(guī)定的病歷資料或出院小結、檢查報告結果等原件及復印件以及疾病診斷證明原件；3.本人近期1寸免冠照片一張、身份證、江門市社會保障卡或城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？āＨ?、以上復印件須用a4紙復印。四、本表一式一

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