根因分析及案例整改剖析（精選干貨）

1、,根因分析及案例整改剖析,2,是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出的一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,3,目錄,CONTENTS,什么是根因分析,什么要做根因分析,如何做根因分析,不良事件案例根因分析,01,02,03,04,4,01,根因分析概念,5,根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，逐步找出問題的根本原

2、因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。 作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施,預(yù)防同類事件的發(fā)生。,6,02,為什么要做根因分析,7,分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。,協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。,這通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。,改善傳

3、統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。,為什么要做根因分析？,8,RCA的主要目標,是要發(fā)掘 問題：發(fā)生什么事? 原因：事情為什么會進行到此地步? （提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄。然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ） 措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件? （評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預(yù)防 ）,9,10,03,如何做根因分析,11,第四階段制定和執(zhí)行改進計劃 提出改善行動/措施,根本原因分析法（RCA）進行步驟,第三階段 確定根本原因 找出涉及到哪些系

4、統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起,第二階段 找到近端原因 尋找所有和事件可能的原因 測量 收集 獲得最可能的影 響因素的證據(jù),第一階段 RCA前的準備 證實發(fā)生了不良事件 組織RCA小組 定義要解決的問題 資料收集,12,步驟一：組成RCA團隊 步驟二：事件調(diào)查與資料收集 步驟三：事件還原并確認問題,現(xiàn)場,現(xiàn)物,現(xiàn)實,親自到現(xiàn)場,親自看實物、接觸實物,親自去了解現(xiàn)實情況，分析原因,第一階段：進行RCA前的準備,“三現(xiàn)原則”,13,列出可能造成事件的護理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序是否有問題,列出事件的近端原因(人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控

5、制的外在環(huán)境因子、其他因子),再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施,第二階段 找出近端原因,14,列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通) 從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因 確認根本原因間的關(guān)系,答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因,篩選出根本原因： 此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ 原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ 原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？,第三階段 確認根本原因,15,第四階段 制定和執(zhí)行改進計劃,16,頭腦風(fēng)暴法,因果關(guān)系圖 （魚骨圖）,因果分析 WHY-WHY圖,如何尋找近端原因與根本原因RC

6、A工具,17,5WHY分析法,5WHY分析又稱5問法，也被稱為豐田5問法 5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么,18,問題表象,直接原因,(中間原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,冰山一角,19,原則：找到根本原因,五個為什么 問五次為什么,5,20,問題,5Why問題解決方式,21,注意原因的細分：,若問題答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。,5Why問題解決方式,22,今天上班遲到了10分鐘,為什么會比平時晚出門？,起

7、床比平時晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧不醒你？,昨晚深夜2點才睡著,為什么睡的太熟呢？,出門比平時晚15分鐘,為什么起床會晚?,睡的太熟了,沒聽到,為什么會遲到？,沒有被鬧鐘鬧醒,為什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例：上班遲到,23,對策：換個時間如何？換種飲料如何？,24,例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、為什么摔跤？ -因為地面滑2、為什么地面滑？ -因為地面有水3、為什么有水？ -因為喝水水灑了4、為什么水灑了？ -因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉地了？ -因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？ -因為醫(yī)院沒提供杯托7、為什么醫(yī)院沒提供杯托？ 5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問

8、題的方向進行分析（主要原因），如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。 如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，要想 分析真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案,案例：病人摔了一跤,25,上述分析錯在何處？,找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1.為什么滑倒了 因為沒看到地上有水2.為什么沒看到地上 仰頭走路，沒有防范意識3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？ . 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因 1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者

9、“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。 A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？,26,5Why的精髓：,簡單來說，就是 多問幾次為什么？ 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.,27,1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ) 2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單獨使用 3、魚骨圖可用來全面分析問題, 5WHY可用來分析問題的根本原因 4、建立跨職責(zé)

10、小組（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障,RCA中5WHY與魚骨圖的關(guān)系,28,RCA的成功要素,領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與 團隊運作之實際功能發(fā)揮 考慮可行性與成本效益 持續(xù)不斷! 以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰之文化,29,04,不良事件案例根因分析,30,一、問題定義 2015年1月8日 急診科患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件 二、事件經(jīng)過 見下圖,根因分析案例,31,32,靜,急 診 大 廳,患者靜進入急診大廳,7:03,時間,某靜（化名）：以下簡稱 靜,某彪（化名）：以下簡稱 彪,注,事件經(jīng)過,33,2,1,彪,1,2,2,7:25,7:05,7:16,7:24,靜,彪,護

11、士2處置泵時首次出診,護士3準備輸液時二次出診,護士3處置患者彪的泵用硝普鈉,患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車,時間,事件經(jīng)過,34,2,靜,核對,前中后未核對,護士0推2號治療車為患者靜實施治療,護士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧,患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤,詢問 孕婦輸液問題,迅速搶救室協(xié)助搶救,時間,事件經(jīng)過,35,處理經(jīng)過,36,患者及家屬,治療車桌面雜亂,床位不足,護士長監(jiān)管不到位,護士人力嚴重不足,藥框小,可選擇核對要件混亂,流程漏洞，不打印采血單、處置單,中間干擾環(huán)節(jié)多,科室對急診患者的核對機制有缺陷,簡化核對流程,空間狹 小環(huán)境嘈雜,沒有對新護

12、士進行針對性的培訓(xùn),夜班時間過長,核對程序繁瑣,崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對需要的要件過多,人,機,管理,環(huán),法,避光延長光沒有與空針配套準備,當事人N0護士,治療車太少,帶班護士,其他護士,嚴重疲勞狀態(tài),溝通無效,不良工作習(xí)慣,粗心、責(zé)任心不強,對診療程序不了解,對年輕護士監(jiān)管不到位,出診人員不固定,同事間過于信任,工作量大,未取藥卻有輸液沒有及時指出,隨機任務(wù)多,理論知識不扎實,慣性思維,查對內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對,用藥錯誤,原因分析,37,科室對急診患者的核對機制有缺陷,主要問題,原因分析,38,流程漏洞，不打印采血單、處置單,主要問題,原因分析,39,危重患者多，護士人力

13、不足，造成護士工作量大足 。事發(fā)時護士由42人減少至35人，夜班數(shù)量增加。 夜班時間過長（12小時），護士處于嚴重疲勞狀態(tài),夜班時間長，護士嚴重疲勞狀態(tài),主要問題,原因分析,40,查對內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對,主要問題,年輕護士責(zé)任心不強，僅使用試管標簽核對一次患者身份，未對輸液操作再次進行任何核對， 沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不符合要求。三查八對幾乎無一正確！ 護士不良工作習(xí)慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？,肯定都是這個病人的！,原因分析,41,現(xiàn)在,流程漏洞，不打印采血單、處置單,應(yīng)對措施,通過信息化手段確?；颊吒黜椇藢π畔⒌耐暾?，避免核對環(huán)節(jié)的漏洞。 科室加強落實核對制度，要求所有病人需打印輸液單、監(jiān)護單，沒有監(jiān)護單責(zé)任護士不允許執(zhí)行操作。,制定對策,監(jiān)護單,患者,就診,開立醫(yī)囑,科室對急診患者的核對機制有缺陷,以往,42,夜班時間長，護士嚴重疲勞狀態(tài),應(yīng)對措施,制定對策,43,查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對,責(zé)任到人，層層落實。 強化急診護士查對意識。（連續(xù)半