癌痛病歷書寫

1、癌痛規(guī)范化治療示范病房 gpm-ward good pain management ward,江山市人民醫(yī)院藥劑科 林彩俠,主要內容,癌痛簡要概述,癌痛治療相關藥品,癌痛病歷規(guī)范書寫,主要內容,癌痛簡要概述,癌痛治療相關藥品,癌痛病歷規(guī)范書寫,疼痛病理生理學分類,主要有兩種：傷害感受性和神經病理性疼痛。 傷害感受性疼痛：是由軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織中。傷害感受器疼痛可進一步分為軀體性和內臟性。軀體傷害感受性疼痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛。常由手術或骨轉移引起。內臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現為酸痛和

2、痙攣性痛。常發(fā)生于胸腹部內臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。 神經病理性疼痛：是由外周或中樞神經系統(tǒng)遭受傷害導致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經病理性疼痛的范例包括椎管狹窄或糖尿病神經病變引起的疼痛，或作為化療(例如，長春新堿)或放療的不良反應。,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,數字分級法（nrs）,主訴疼痛程度分級法（vrs）,主要內容,癌痛簡要概述,癌痛治療相關藥品,癌痛病程規(guī)范書寫,非甾體類抗炎藥物（nsaids),磷脂,前列腺素,花生四烯酸,磷脂酶,環(huán)氧酶,nsaids,目前，發(fā)現三種cox同工酶，即cox-1，cox-2和cox-3。 cox-1為結構

3、酶，存在于正常組織中，維持胃腸、腎臟、血小板等組織器官的生理功能；該酶受抑制則產生消化道潰瘍、穿孔、出血、腎心臟損傷等副作用。 cox-2為誘導酶，只有在受炎癥因子刺激時才在炎癥組織中表達產生，參與炎癥反應和炎性疼痛。 理想的nsaids應選擇性抑制cox-2，產生抗炎、止痛作用而不影響cox-1，因此器官毒性較小。,nsaids按其對cox同工酶抑制作用分類,cox-1傾向性抑制劑：主要作用于cox-1，阿司匹林屬此類藥物； 非選擇性cox抑制劑：該類藥物對cox-1和cox-2的抑制作用無選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生屬此類藥物； 選擇性cox-2抑制劑：在有效治療劑量時，對cox-2的

4、抑制作用明顯大于cox-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸屬此類藥物； 特異性cox-2抑制劑：即使在最大治療劑量時也不會對cox-1產生抑制作用。塞來昔布屬此類。,非甾類藥物有封頂效應即: 有日限量，再增加劑量，不會增加療效反而增加副反應 所以如果疼痛繼續(xù)加重, 需要換用或加用阿片類藥物,nsaid鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應）,阿片類藥物作用機制,感覺神經元,接受神經元,含腦啡肽神經元,i:腦啡肽 et:p物質,與嗎啡相比，羥考酮對受體作用更強，而受體與內臟痛密切相關。,不同阿片藥物受體作用點,三種強阿片類藥物的比較,阿片類藥物等效劑量換算,為什么推薦嗎啡治療癌痛？,嗎啡在大多數國家和地區(qū)可以得到，

5、且價格不昂貴 對其體內過程、作用機制了解研究較深: 藥代動力學方面 藥效與副作用方面 已有嗎啡解毒藥 可隨時增加劑量 起作用時間與半衰期相等 可經多途徑給藥,試用抗抑郁藥,鎮(zhèn)痛效果和抗抑郁作用無關，鎮(zhèn)痛劑量常低于治療抑郁所需的劑量。鎮(zhèn)痛作用通常起效更早。 三環(huán)類抗抑郁藥(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小劑量開始，如果能夠耐受每3-5天增加一次劑量(如去甲替林和地昔帕明初始劑量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)較仲胺(去甲替林、地昔帕明)更為有效，但仲胺耐受性更佳。 其他例子： 度洛西?。撼跏紕┝棵刻?0-60mg，增加至每天60-120mg；

6、 文拉法辛：初始劑量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他酮：初始劑量每天100-150mg，增加至每天150- 450mg；,試用抗驚厥藥,加巴噴?。撼跏紕┝棵客?00-300mg，增加到每天900- 3600mg，分2-3次給藥。每天劑量增加50%- 100%。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎 功能不全者需調整劑量。 普瑞巴林：初始劑量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。 老年人和體弱者需緩慢滴定劑量。腎功能不全 者需要調劑量。 普瑞巴林比加巴噴丁更容易在消化道吸收?？稍黾觿┝恐?最大每日600mg，分2次或3次給藥。,試用局

7、部藥物、皮質類固醇,試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類 藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯合使用。 局部藥物舉例 5%利多卡因貼劑：每日用于患處，全身吸收極少； 考慮使用nsaid-1%雙氯芬酸凝膠，每日4次；或 雙氯芬酸貼劑180mg,每日1貼或1貼每日2次。 試用皮質類固醇：這類藥物半衰期長，可以一天只用一次。 用于神經或骨受侵犯時疼痛危象的急診處 理。長期使用不良反應明顯。,主要內容,癌痛簡要概述,癌痛治療相關藥品,癌痛病程規(guī)范書寫,gpm創(chuàng)建對癌痛治療實踐意義, 提升醫(yī)務人員癌痛規(guī)范化治療水平. 提高患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性. 加強醫(yī)院的麻醉品管理，提高麻醉藥品

8、臨床合理應 用水平. 帶動醫(yī)院內其他科室對疼痛治療的重視. 在整個檢查中病例占75分,病 例 一,患者鄭某，男性， 59歲 因“直腸惡性黑色素瘤術后1年余，右下肢疼痛7月” 于2013.12.19入住我科。 相關檢查： 衢州人民醫(yī)院腸鏡病理提示：惡性黑色素瘤； 我院(2013.07)腰椎mr：胸11.12、腰1-4椎體及腰4右側椎弓根橫突、骶1棘突多發(fā)性信號異常，考慮轉移性病變。肺部ct：左下兩胸膜轉移灶，左側肋骨骨質破壞，部分胸椎骨質密度增高-骨轉移考慮，胸10左側橫突及椎板骨質破壞-考慮骨質轉移。 入院診斷：直腸惡性黑色素瘤術后伴骨轉移 重度癌性疼痛,癌痛篩選與評估（1）,1. 入科時疼痛

9、篩選-存在癌痛 2. 癌痛評估 3. 首程記錄或轉科記錄 (8小時內完成）,癌痛篩選與評估（2-1）,2013.12.19 (簡單描述既往癌痛情況及治療過程， 著重描述目前癌痛情況) 患者7月前出現右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，疼痛能忍，nrs評分1-2分，未特殊處理。5月前上述疼痛加重，在我科治療查腰椎mr提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨轉移改變，曾經用過氨酚羥考酮片325mg/5mg q6h及唑來磷酸止痛治療，疼痛控制尚可，nrs評分2-3分，用藥期間無明顯嘔便血、皮疹、頭暈等不適。,癌痛篩選與評估（2-2）,2013.12.19 (簡單描述既往癌痛情況及治療過程， 著重描述目前癌痛情

10、況) 1月前上述疼痛加劇，nrs評分4-6分，入住我科給予羥考酮緩釋片10mg q12h滴定，時有暴發(fā)痛出現，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，nrs評分0-2分。患者出院后自行改變用藥劑量，10mg 6:00、20mg 18:00，時有暴發(fā)痛出現、最痛時nrs評分8分，用藥期間無明顯頭暈、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、大便難解等情況。,癌痛篩選與評估（2-3）,2013.12.19 (簡單描述既往癌痛情況及治療過程， 著重描述目前癌痛情況) 患者目前右下肢仍有持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，右膝關節(jié)部為主，考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉移所致的傷害感受性及神經病理性混合性疼痛，根據nrs疼痛評分

11、：現疼痛強度為3分。,阿片類藥物滴定記錄(1-1),2013.12.19 (首次病程記錄） 患者右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛，偶有電擊樣疼痛，先后予以nsaids等治療效果不佳，結合既往治療情況，予以羥考酮緩釋片20mg 口服 q12h作為背景劑量滴定。,阿片類藥物滴定記錄(1-2),2013.12.19 (首次病程記錄） 患者右下肢疼痛，主要考慮腫瘤胸椎、腰椎、骶骨轉移所致的傷害感受性及神經病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mg qn聯合止痛治療，密切觀察患者疼痛變化情況，以防疼痛進一步加重。,阿片類藥物滴定記錄(2-1),2013.12.20 (詳細描述滴定過程） 患者右下肢持續(xù)性酸痛、刺

12、痛，偶有電擊樣疼痛，昨天給予羥考酮緩釋片20mg q12h+阿米替林12.5mg qn藥物滴定，20日1:00出現疼痛加重、部位及性質同前、nrs評分5分，擬給予嗎啡針5mg皮下注射、患者堅決拒絕嗎啡止痛、未處理，20日2:30-6:00 nrs評分2-4分。,阿片類藥物滴定記錄(2-2),2013.12.20 (詳細描述滴定過程） 患者24小時共給予羥考酮緩釋片40mg口服，根據癌痛規(guī)范化治療原則nrs評分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羥考酮緩釋片30mg q12h口服止痛治療，患者睡眠差、精神差，同時阿米替林加量至25mg qn口服聯合止痛治療。,阿片類藥物滴定記錄(3),接上(

13、副作用的描述及關于知情同意書） 患者無惡心嘔吐頭暈、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜及視物模糊、口干、便秘、排尿困難、震顫或癲癇發(fā)作等副作用，關注患者疼痛控制情況及藥物相關副作用。 已詳細告知患者本人及家屬阿片類藥物的用法及不良反應，患者及家屬知曉并同意已簽字，詳見鎮(zhèn)痛藥物知情同意書。,后續(xù)病程記錄(1),2013.12. 23（ 疼痛控制穩(wěn)定病程記錄） 近3天，患者口服羥考酮緩釋片30mg q12h+阿米替林25mg qn聯合止痛治療，右下肢持續(xù)性酸痛、刺痛控制可，nrs評分1-2分，大便通暢，無皮疹、惡心嘔吐、頭暈呼吸抑制等副作用。 目前繼續(xù)維持該方案治療，同時注意皮疹、肝功能損害、過度鎮(zhèn)靜等副作用，動

14、態(tài)評估患者疼痛控制情況。,后續(xù)病程記錄(2),2012.12.25 (阿片類藥物劑量調整病程記錄） 患者昨日夜間及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有兩次爆發(fā)疼痛，評分在6分之上，予以嗎啡針對癥處理后好轉。自訴口干明顯，右下肢呈放射性觸電樣疼痛，伴有麻木不適，大便順暢，考慮腰椎神經破壞所致疼痛，為神經痛，單純嗎啡制劑鎮(zhèn)痛效果不佳，今日改用羥考酮緩釋片40mgq12h，聯合卡馬西平片100mg 口服bid，因阿米替林片有膽堿能反應，可以出現明顯口干，暫時予以停用。,病例二,患者馬某 ，男性， 58歲， 因“胃癌術后10年,腹痛腹脹1月余”2011.12.30 入院； 輔助檢查：2011.12.28 上腹

15、部ct：胃癌術后復發(fā)，肝臟多發(fā)轉移，后腹膜多發(fā)淋巴結轉移 初步診斷：1.胃癌術后復發(fā) 肝臟轉移 后腹膜多發(fā)淋巴結 2.型糖尿病,首次病程記錄,2011.12.30 3pm 患者1月余前起出現上腹部脹痛不適，自行服用扶他林、西樂葆等無緩解，疼痛加重。入院后患者疼痛評分4-5分。,不足之處： 1：入院時患者疼痛部位、性質和具體評分方法描述不夠全面 2：缺既往鎮(zhèn)痛藥物相關副作用的描述. 注：患者疼痛描述記入在首程現病史中.,后續(xù)病程記錄(1),2012.1.1 患者反復上腹部脹痛不適，使用nsaids類藥物后效果不佳，昨予阿片類藥物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奧施康定20mg bid口服止痛

16、，關注患者疼痛控制情況。,不足之處： 1：缺阿片類藥物滴定記錄 2：阿片類藥物給藥方式錯誤 3：未描述阿片類藥物副作用 4：無預防阿片類藥物副作用的具體措施 5：未提及患者及家屬知情同意問題. 注：滴定記錄不需要每給藥一次就馬上記錄一次，可24h回顧性記錄.,后續(xù)病程記錄(2),2012.1.6 患者目前奧施康定40mg q12h口服止痛中，仍有反復爆發(fā)痛出現，故予奧施康定加量至60mg q12h止痛，并加用西樂葆200mg tid輔助鎮(zhèn)痛。患者惡心嘔吐明顯，大便5天未解。,不足之處： 1: nsaids沒有使用指癥而超劑量使用 2: 沒有注明對爆發(fā)痛的處理方式 3: 加量前未行疼痛評估 4:

17、 阿片類藥物相關副作用未及時預防和處理,后續(xù)病程記錄(3),2012.1.8 患者目前奧施康定60mg q12h口服止痛治療中，仍有反復爆發(fā)痛出現，予以嗎啡針5mg皮下注射疼痛控制不理想，今晨查房，患者nrs疼痛評分5分，考慮患者疼痛控制不佳，今予奧施康定加量至100mg q12h口服止痛治療。,不足之處： 1: 劑量增加過快（nrs 5分，加量超過50%） 2: 處理爆發(fā)痛嗎啡劑量不準確（嗎啡針 8-16mg）,后續(xù)病程記錄(4),2012.1.19 今查房，患者奧施康定150mg q12h口服止痛治療中，上腹部疼痛控制不佳，nrs疼痛評分5分，予奧施康定200mg q12h口服止痛治療，動態(tài)評估患者疼痛控制情況，及時處理患者不適主訴。,不足之處： 1: 大劑量阿片類藥物疼痛控制不佳需請相關科室會診并有會診記錄 2: 疼痛控制不佳，需加輔助用藥或分析、尋找原因.,后續(xù)病程記錄(5),2012.1.29 奧施康定200mg q12h止痛治療中，昨下午起出現