疑難病例HELLP綜合征

1、疑難病例討論疑難病例討論 病例介紹：病例介紹： 37床勞小婷床勞小婷,女，女，24歲，住院號(hào)歲，住院號(hào): 154773， 入院時(shí)間入院時(shí)間:2015.03.17 11:40 診斷：診斷：HELLP綜合征；產(chǎn)后子癇；胎兒窘綜合征；產(chǎn)后子癇；胎兒窘 迫；胎兒宮內(nèi)生長受限；羊水過少；孕迫；胎兒宮內(nèi)生長受限；羊水過少；孕1產(chǎn)產(chǎn)1 孕孕37周周+5LOA剖宮產(chǎn)一活嬰；妊娠期高血剖宮產(chǎn)一活嬰；妊娠期高血 壓；原發(fā)性宮縮乏力；足月低體重兒。壓；原發(fā)性宮縮乏力；足月低體重兒。 孕婦因孕婦因“停經(jīng)停經(jīng)37周周+5，下腹脹痛，下腹脹痛13小時(shí)余。小時(shí)余?！庇谟?3-17 入院，查：入院，查：T:36.6，P:82

2、次次/分，分，R:20次次/分，分， BP:148/88mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢水腫（，心肺聽診無異常，雙下肢水腫（-），）， 有規(guī)則宮縮，胎心率有規(guī)則宮縮，胎心率140次次/分，宮口開分，宮口開3cm，S-2，胎膜未，胎膜未 破。入院檢查：尿破。入院檢查：尿 常規(guī)尿蛋白陰性、潛血常規(guī)尿蛋白陰性、潛血2+。入院后孕婦要求陰道分娩，予。入院后孕婦要求陰道分娩，予 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及人工破膜并靜推安定處理，查血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及人工破膜并靜推安定處理，查血壓 150/108mmHg ，16：30開始出現(xiàn)胎心快開始出現(xiàn)胎心快160-176次次/分，分， 因胎兒窘迫，于因胎兒窘迫，于17：36在手術(shù)

3、室于腰硬麻下行子宮下段剖在手術(shù)室于腰硬麻下行子宮下段剖 宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一活女嬰，臍帶細(xì)小，體重宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一活女嬰，臍帶細(xì)小，體重1840g。術(shù)中出血。術(shù)中出血 約約200ml，補(bǔ)液，補(bǔ)液1000ml，尿，尿50ml。新生兒轉(zhuǎn)兒科治療。術(shù)。新生兒轉(zhuǎn)兒科治療。術(shù) 后安返病房，后安返病房，術(shù)后血壓術(shù)后血壓130-162/86-101mmHg。3月月18日上日上 午早餐后午早餐后09:40左右出現(xiàn)上腹部脹痛不適，給予解痙處理左右出現(xiàn)上腹部脹痛不適，給予解痙處理 （山莨菪堿（山莨菪堿10mg肌注）后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嘔吐一次，給予氫肌注）后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嘔吐一次，給予氫 氧化鋁片抑酸護(hù)胃處理，血壓氧化鋁片抑酸護(hù)胃處理，

4、血壓154/96mmHg。 下午下午14:35突發(fā)抽搐突發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)，次，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)， 雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫，雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫， 發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。立即給予發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。立即給予 壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸道，血壓壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸道，血壓 200/120mmHg，立即給予靜推安定、肌注杜冷丁，立即給予靜推安定、肌注杜冷丁75mg鎮(zhèn)鎮(zhèn) 靜、靜滴硫酸鎂解痙處理，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血靜、靜滴硫酸鎂解痙處理

5、，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血 功能、心肌酶測(cè)定、電解質(zhì)及尿常規(guī)、溶血等檢查，檢查功能、心肌酶測(cè)定、電解質(zhì)及尿常規(guī)、溶血等檢查，檢查 子宮附件子宮附件B超及肝膽胰脾超及肝膽胰脾B超。予硝普鈉微泵靜注并靜推利超。予硝普鈉微泵靜注并靜推利 尿尿20mg處理，靜推處理，靜推10mg地塞米松，尿管引出醬油樣尿液，地塞米松，尿管引出醬油樣尿液， 予更換留置尿管及尿袋。清醒后轉(zhuǎn)予更換留置尿管及尿袋。清醒后轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)，予硝普重癥監(jiān)護(hù)，予硝普 鈉減壓、硫酸鎂解痙、激素、堿化尿液、護(hù)肝、護(hù)胃、對(duì)鈉減壓、硫酸鎂解痙、激素、堿化尿液、護(hù)肝、護(hù)胃、對(duì) 癥支持治療；密切監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能。并請(qǐng)南海醫(yī)院癥支持治療；

6、密切監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能。并請(qǐng)南海醫(yī)院 產(chǎn)科主任劉建玲到產(chǎn)科主任劉建玲到ICU指導(dǎo)搶救用藥，指導(dǎo)搶救用藥，18:30再次出現(xiàn)抽搐再次出現(xiàn)抽搐 1次，血壓次，血壓168/110mmHg，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)，表現(xiàn)為神志不清，呼之不應(yīng)， 雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫，雙眼上翻凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直痙攣，無口吐泡沫， 發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。發(fā)現(xiàn)留置尿管引流出醬油樣尿液，無大便失禁。 立即給予壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸立即給予壓舌板壓舌、開口器固定，給予吸氧、清理呼吸 道，立即給予靜推安定道，立即給予靜推安定10mg，18:40予氯丙嗪予氯

7、丙嗪25mg、異、異 丙嗪丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇各半量肌注，甘露醇250ml快速靜脈滴注，快速靜脈滴注，3分分 鐘后抽搐停止。并查血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功鐘后抽搐停止。并查血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功 能、心肌酶、凝血等。病人仍較煩躁，并予杜冷丁能、心肌酶、凝血等。病人仍較煩躁，并予杜冷丁100mg， 氯丙嗪氯丙嗪25mg、異丙嗪、異丙嗪50mg靜脈滴注（微泵，按血壓調(diào)靜脈滴注（微泵，按血壓調(diào) 速），并留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，產(chǎn)速），并留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，產(chǎn) 婦仍煩躁不安，并請(qǐng)全院會(huì)診，婦仍煩躁不安，并請(qǐng)全院會(huì)診，19:00請(qǐng)麻醉師到場(chǎng)指

8、導(dǎo)請(qǐng)麻醉師到場(chǎng)指導(dǎo) 用藥，予丙泊酚用藥，予丙泊酚3ml靜脈推注并予丙泊酚靜脈推注并予丙泊酚5ml/h維持。請(qǐng)消維持。請(qǐng)消 化內(nèi)科翟振秋主任會(huì)診，指示給予護(hù)肝，保護(hù)胃粘膜處理，化內(nèi)科翟振秋主任會(huì)診，指示給予護(hù)肝，保護(hù)胃粘膜處理， 心血管內(nèi)科羅建文主任會(huì)診，并囑加強(qiáng)抗感染及補(bǔ)鉀治療，心血管內(nèi)科羅建文主任會(huì)診，并囑加強(qiáng)抗感染及補(bǔ)鉀治療， 再次復(fù)查床邊再次復(fù)查床邊B超示宮腔少量積液。經(jīng)上述處理后，患者超示宮腔少量積液。經(jīng)上述處理后，患者 心率心率99次次/分，血壓分，血壓138/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。予利，生命體征平穩(wěn)。予利 尿、持續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、輸血小板、護(hù)肝、強(qiáng)心治療監(jiān)護(hù)尿、持續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、輸

9、血小板、護(hù)肝、強(qiáng)心治療監(jiān)護(hù)3 天。于天。于3月月21日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，轉(zhuǎn)入時(shí)無頭暈頭痛，血壓日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，轉(zhuǎn)入時(shí)無頭暈頭痛，血壓 平穩(wěn)，體溫正常，腹部切口平穩(wěn)，體溫正常，腹部切口II/甲級(jí)愈合，宮縮甲級(jí)愈合，宮縮 好，宮底好，宮底U-3F，惡露血性，惡露血性，25/3復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞 (WBC)11.0*10e9/L，血小板，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒細(xì)，中性粒細(xì) 胞數(shù)胞數(shù)8.7*10e9/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞78.5%。血漿。血漿D-二聚體、肝二聚體、肝 功能正常。功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白細(xì)胞正常，無發(fā)高，白細(xì)胞正常，無發(fā)

10、熱等不適，考慮為應(yīng)激所致，擇期復(fù)查。于熱等不適，考慮為應(yīng)激所致，擇期復(fù)查。于3月月26日出院。日出院。 出院指導(dǎo)：囑出院指導(dǎo)：囑1周復(fù)查周復(fù)查CRP及尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后及尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后42 天門診復(fù)查并至天門診復(fù)查并至12樓行康復(fù)評(píng)定；產(chǎn)后樓行康復(fù)評(píng)定；產(chǎn)后30天新生兒至婦天新生兒至婦 幼保健科檢查；注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生、休息；堅(jiān)持純母幼保健科檢查；注意產(chǎn)褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生、休息；堅(jiān)持純母 乳喂養(yǎng)乳喂養(yǎng)6月；不適隨診；避孕月；不適隨診；避孕2年。年。 輔助檢查：輔助檢查： B超：肝質(zhì)稍增粗，膽、脾、胰未見明顯異常聲像。超：肝質(zhì)稍增粗，膽、脾、胰未見明顯異常聲像。 血常規(guī)：血小板血常規(guī)：

11、血小板(PLT)93109/L， 術(shù)前病原、乙肝兩對(duì)半定性正常，復(fù)查腎功能正常。術(shù)前病原、乙肝兩對(duì)半定性正常，復(fù)查腎功能正常。 尿常規(guī)：潛血尿常規(guī)：潛血3+，尿蛋白，尿蛋白2+。 C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)：92.1mg/L。 凝血：凝血：D二聚體二聚體8.50mg/L。 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：467.9U/L， 血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；872.2U/L， T-BIL:I26.3umol/L， 直接膽紅素直接膽紅素(D-BILI):6.9 umol/L。 心肌酶四項(xiàng)心肌酶四項(xiàng):明顯升高。明顯升高。 時(shí)間WBC 4.0- 10.

12、0 RBC 3.50- 5.80 血紅 蛋白 110- 160 血小板 100- 300 總蛋白 60-83 APTT 24-35 AST 0-40 總膽紅 素5.1- 20.0 3-1710.04.2813523281.426.513.25.7 3-1816.04.891569377.327.6872.226.3 3-199.43.501133962.9787.829.5 3-2013.33.331057562.465.410.8 3-2111.43.4811212767.125.58.5 3-2314.14.25136256 3-2511.03.9912832376.79.311.6 護(hù)理

13、重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)/ 問題問題 目標(biāo)目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)效果評(píng) 價(jià)價(jià) 有受傷的 危險(xiǎn)：與 子癇抽搐 有關(guān) 病人 不發(fā) 生抽 搐/發(fā) 生抽 搐時(shí) 無損 傷 1.置病人于單間病室，避免聲光刺激，保持 空氣流通。臥床休息，一切必要的檢查，治 療、護(hù)理操作盡量輕柔、集中。 2.防止外傷:床邊加床欄，防止墜床，將纏有 紗布的壓舌板放于上下臼齒之間，防止抽搐 時(shí)咬傷唇、舌。 3.吸氧、保持呼吸道通暢:昏迷時(shí)取平臥位， 頭側(cè)向一邊，及時(shí)吸出分泌物及嘔吐物，防 止窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)用舌鉗將舌拉 出，以免舌后墜影響呼吸，尚未清醒前應(yīng)禁 食，做好口腔護(hù)理。 4.密切監(jiān)測(cè)T、P、R，BP，備急救藥品物品 5

14、.嚴(yán)密觀察病情:注意抽搐持續(xù)、間歇時(shí)間及 次數(shù)，昏迷的持續(xù)時(shí)間，注意各種并發(fā)癥及 藥物副作用的出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，專人護(hù)理， 認(rèn)真記錄觀察結(jié)果及治療經(jīng)過，及時(shí)書寫護(hù) 理記錄。 6.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜降壓處理。 病人發(fā) 生一次 抽搐， 牙齦出 血。 護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn) /問題問題 目標(biāo)目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)效果評(píng) 價(jià)價(jià) 潛在并發(fā) 癥：心功 能衰竭， 與原發(fā)病 有關(guān) 病人 心功 能良 好 1.嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整 補(bǔ)液速度。 2.心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率變化 。 3.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度 。 4.一旦發(fā)生心衰征象，立即予半 臥位，遵囑鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、 利尿。 病人愈 后好， 無發(fā)生 心衰。 護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn) /問題問題 目標(biāo)目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)效果評(píng) 價(jià)價(jià) 有出血的 危險(xiǎn)：與 血小板減 少有關(guān) 病人 不發(fā) 生器 官內(nèi) 出血 及DIC 1.臥床休息，減少活動(dòng)，防止自 發(fā)性出血。 2.保持皮膚清潔、修剪指甲，防 止抓傷。 3.注射時(shí)避免在同一部位反復(fù)操 作，拔針后延長按壓時(shí)間至少5 分鐘 。 4.密切觀察陰道出血情況及其他 部位出血情況、注意有無血尿。 5.嚴(yán)密觀察病情:注意有無頭痛 等不適，防止顱內(nèi)出血，及早使 用冰帽，減少腦耗