靜脈輸液常見并發(fā)癥

1、靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理,1,定義,靜脈治療：將各種藥物（包括血制品）以及血液，通過靜脈注入血液循壞的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。 常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）、輸液港以及輸液附加裝置等,2,靜脈輸液常見并發(fā)癥,1、靜脈炎 2、滲出和外滲 3、感染 4、空氣栓塞 5、導(dǎo)管堵塞 6、導(dǎo)管斷裂 7、導(dǎo)管移位 8、濕疹 9、拔管困難,3,靜脈解剖,外膜 最外的一層 彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用 包含血管，提供自身營養(yǎng),4,外膜與iv相關(guān)的因素,穿透外膜時有突破感對靜脈的損傷 脆

2、性大，失去彈性（老齡患者）的靜脈會影響穿刺成功率 滴速不易過快 外膜硬化時表現(xiàn)為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難,5,中膜 靜脈的中層 較厚，是靜脈的主要組成部分 致密的組織，彈性纖維， 平滑肌，神經(jīng) 維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張功能,6,中膜與iv相關(guān)的因素,穿刺時感覺疼痛 外界溫度的變化、激動、物理刺激會導(dǎo)致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流速度 止血帶結(jié)扎過長，靜脈過度膨脹，導(dǎo)致靜脈攣縮。扎止血帶時間應(yīng)2分鐘 穿過中膜就能看到回血,7,內(nèi)膜靜脈的最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成 光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過 分泌肝素及前列腺素抗凝作用 在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集 形成靜脈

3、瓣 內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆 內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì) 內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng) 靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機械性、化學(xué)性、細(xì)菌性,8,內(nèi)膜與iv相關(guān)的因素,內(nèi)膜損傷 血小板聚集 導(dǎo)致靜脈炎/血栓性靜脈炎 靜脈瓣穿刺時應(yīng)避開靜脈瓣，否則會撕裂靜脈瓣，形成血栓 內(nèi)膜增厚及瘢痕會導(dǎo)致穿刺失敗 內(nèi)膜增厚使回流量不足，且輸液速度減慢,9,一、靜脈炎,靜脈炎的危險因素 液體和藥物 滲透壓、ph值和種類，以及微粒 輸液裝置 導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料 穿刺部位、留置時間 病人狀況 年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況 穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧,10,靜脈炎的分級（

4、ins）,11,靜脈炎的分類,1、按臨床表現(xiàn)分： 紅腫型：沿靜脈走形皮膚紅腫、疼痛、觸痛。 硬結(jié)型：沿靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬、觸之有條索狀感。 壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。 閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎）嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀,12,靜脈炎的分類,2、按性質(zhì)分： 機械性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎,13,機械性靜脈炎,原因：物理刺激所致 相關(guān)因素 導(dǎo)管留置狀態(tài)：導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動、置管技術(shù)不佳或不適當(dāng)?shù)闹霉芪恢?過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小的靜脈 導(dǎo)管固定不良，在更換敷料或延長管時引起導(dǎo)管移動 微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無

5、法吸收的、未充分溶解的微粒,14,15,機械性靜脈炎,預(yù)防 選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管 避開關(guān)節(jié)部位穿刺 穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動 床邊超聲定位下置管 局部濕熱敷 選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管,16,化學(xué)性靜脈炎,原因：藥物及溶液的刺激，導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血栓形成 相關(guān)因素 ph值 滲透壓 血液稀釋不充分：與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導(dǎo)管 留置時間過長 消毒劑未干 刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,17,18,ph值,血液ph值為7.35-7.45 ph6.0-8.0：內(nèi)膜刺激小 ph7.0為酸性，4.1為強酸性，無充分血流下可使靜脈內(nèi)膜組織發(fā)生明顯改變

6、 ph8.0為堿性：使內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性增加 ph 9.0為強堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜,19,滲透壓,滲透壓：是引起靜脈炎最相關(guān)的因素 滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險600mosm/l 中度危險 400-600mosm/l 低度危險400mosm/l 研究證明滲透壓600mosm/l 的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,20,常用藥物的滲透壓mosm/l,阿霉素 280 5-fu 650 環(huán)磷酰胺 352 長春新堿 610 3%氯化鈉 1030 tpn 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526 當(dāng)輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，血管

7、內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局布血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強，白細(xì)胞侵潤，并產(chǎn)生炎癥，同時釋放組織胺，使靜脈收縮變硬,21,血液稀釋不充分,不同部位血管的回血流量 手背及前臂靜脈：95ml/分 肘部及上臂靜脈：100-300ml/分 鎖骨下靜脈：1-1.5l/分 上腔靜脈：2-2.5l/分,22,60滴/分 300ml/分 （5ml/分） 80滴/分 500ml/分 （8.3ml/分） 液流血流（如此時為較刺激性藥物） 血液回流受阻 血管壁側(cè)壓上升 血液稀釋藥物的能力下降甚至為零 機械性靜脈炎 滲出 化學(xué)性靜脈炎,外周小靜脈 （血流：1ml/分）,23,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防 輸注高滲溶液時

8、 應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈 首先考慮中心靜脈 如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激,24,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防 充分的血液稀釋首選 合理酸堿溶液稀釋 選擇合理的輸液工具 輸液速度與靜脈刺激有關(guān)，故應(yīng)盡量減慢輸液速度 輸液時間延長，并發(fā)癥的危險增加，故應(yīng)盡可能縮短素輸液時間,25,細(xì)菌性靜脈炎,原因： 感染所致 相關(guān)因素 操作者洗手不徹底 無菌技術(shù)、觀念不強（皮膚消毒、連接口消毒 敷料污染潮濕 穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺,26,細(xì)菌性靜脈炎,預(yù)防 操作前后有效洗手 導(dǎo)管置入、維護(hù)及拔除時嚴(yán)格掌握無菌技術(shù) 外周短導(dǎo)管每72-96小時更換 定期觀察穿刺點，如發(fā)現(xiàn)炎

9、癥表現(xiàn)，應(yīng)立即更換 輸入脂類或全營養(yǎng)液時，應(yīng)使用帶有直徑為1.2微米孔隙的過濾器 如果置管時沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在緊急情況下置入的），則應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，最長不超過48h。,27,血栓性靜脈炎,原因：靜脈內(nèi)形成血栓所致 相關(guān)因素 反復(fù)穿刺，損傷導(dǎo)管前端容易形成栓子 穿刺時操作不當(dāng)損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓 封管技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致栓子形成 預(yù)防 熟練操作技術(shù)，提高一次穿刺成功率 掌握進(jìn)針?biāo)俣扰c角度，避免損傷靜脈內(nèi)膜 掌握正確的封管技術(shù),28,二、滲出和外滲,定義 滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周

10、圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路 區(qū)別：外滲可引起局部組織壞死,29,滲出和外滲發(fā)生的原因,靜脈針頭部分或全部脫出血管 針頭斜面穿透血管的后壁,30,局部靜脈內(nèi)壓增高 靜脈痙攣 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化等；長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏 輸液速度過快,31,滲出和外滲的癥狀和體征,輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，且逐漸加劇 沿著注射部位或針頭周圍出現(xiàn)腫脹，皮膚緊繃、發(fā)亮。 靜脈推注是感覺有阻力或滴注過程中流速突然變慢，甚至自穿刺點滲液 無回血或淺粉色回血 浸潤部位周圍皮膚的皮溫較低,32,外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)泡性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水泡，

11、隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死 神經(jīng)損傷：如造成尺，饒、正中神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥 晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等,33,34,預(yù)防 正確評估，選擇合適的靜脈輸注途徑 長期靜脈給藥，避免反復(fù)穿刺同一部位 選用材料柔軟的留置導(dǎo)管 加強固定 正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺 提高穿刺技術(shù) 嚴(yán)密觀察，及早判斷,35,處理 立即停止輸液 盡可能地回抽藥液：減少在組織內(nèi)的藥液 拔管 局部濕敷：以減輕疼痛 進(jìn)行環(huán)形封閉：生理鹽水5ml+氟米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于滲漏區(qū)域,36,使用拮抗劑 水泡的處理：1、多發(fā)性小水泡應(yīng)保持

12、水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收； 2、對直徑20cm，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號細(xì)針頭在水泡的邊緣穿刺抽液使皮膚貼服，避免去表皮 壞死的處理：清創(chuàng)消毒，必要時請外科會診,37,滲出的分級,38,三、感染,定義 感染：發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。導(dǎo)管感染包括：穿刺部位、隧道、輸液港注射座與導(dǎo)管相關(guān)血流感染（crbsi)。 穿刺部位感染：穿刺點處出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出，范圍在2cm以內(nèi) 隧道感染：發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或輸液港開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm crbsi的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感

13、染源，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原菌,39,感染的途徑,醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題 穿刺點皮膚消毒不嚴(yán) 導(dǎo)管在穿刺前已被污染 藥液被污染 連接處被污染,40,預(yù)防 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則。包括連接、給藥、輸液、沖管、更換輔料等操作時。 在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備 在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時，應(yīng)進(jìn)行充分皮膚消毒 穿刺部位蓋以無菌敷料，注明置管日期。根據(jù)各種留置導(dǎo)管和所有不同敷料的規(guī)定更換時間，定期更換敷料 每日檢查評估靜脈留置裝置，盡早拔出導(dǎo)管。 避免微生物污染 加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染的征象,41,處理 觀察、評估、記錄患者感染的臨床表

14、現(xiàn)和嚴(yán)重程度 如有導(dǎo)管相關(guān)感染的征象應(yīng)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑采集導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血標(biāo)本做培養(yǎng)，以確定是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染 一旦確定導(dǎo)管相關(guān)性感染，要遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管、重新置管 如懷疑輸注液體發(fā)生污染，遵醫(yī)囑送培養(yǎng) 遵醫(yī)囑給予局部藥物外敷、濕熱敷或全身應(yīng)用抗感染藥物治療,42,導(dǎo)管堵塞,定義 導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥液的輸注受阻或受限。最基本的2種類型是：血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。 血栓性導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致。 非血栓性導(dǎo)管堵塞：由機械性堵塞所致，如導(dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管移位、藥物或礦物質(zhì)沉淀、腸外營養(yǎng)的脂類聚集等。,43,44,45,癥狀 給藥時感覺有

15、阻力 輸注困難 無法沖管 無法抽到回血,46,預(yù)防 輸注酸堿藥物之間用生理鹽水沖管 先輸乳劑，后輸非乳劑 輸注刺激性藥物、粘附性強的藥物、血制品前后及從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管 正確的沖管、封管 sash步驟： 生理鹽水藥物生理鹽水稀肝素,47,堵塞導(dǎo)管的再通,堵管程度：不完全 表現(xiàn)輸液速度減慢 處理1、及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，脈沖沖管無法緩解 2、5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全負(fù)壓方式再通,48,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通,去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的尿激酶溶液（5000u/ml

16、），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂相通，回抽注射器活塞，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓會使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。,49,50,51,52,導(dǎo)管斷裂,導(dǎo)管斷裂分為體外斷裂和體內(nèi)斷裂 導(dǎo)管斷裂的原因 體外斷裂與撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管、不正確的固定、換藥不當(dāng)、高壓注射、銳器損傷導(dǎo)管有關(guān) 體內(nèi)斷管與送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管、導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管,53,54,55,56,預(yù)防 禁止高壓注射 使用10ml以上注射器 正確固定 避免使用利器,57,58,處理 體外斷管 立即反折導(dǎo)管末端 修復(fù)導(dǎo)管 拔管 體內(nèi)斷管 加壓固定導(dǎo)管 手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管/立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動，確定位置，取出導(dǎo)管,59,導(dǎo)管移位,定義 導(dǎo)管移位指導(dǎo)管尖端位于最佳位置，但留置一段時間后尖端離開原有的位置，包括導(dǎo)管滑出或滑入。,60,癥狀與相關(guān)因素,癥狀：滴速減慢，沖管有阻力 易回血或無法抽出回血 外露長度增加或減少 聽覺、感覺、運動異常 相關(guān)因素：胸腔壓力過大 過度活動 導(dǎo)管未妥善固定 導(dǎo)管位置不佳,61,預(yù)防和處理,預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度，寧深勿淺 確保導(dǎo)管末端在最佳位置 盡量去除胸腔壓力增加的因素 牢固固定導(dǎo)管 處理：遵守“只出不進(jìn)” 觀察到管功能 x線定位 脫出過長應(yīng)考慮拔管后重新置管,62,穿刺點周圍濕疹,原因 消毒液、敷貼過敏 自身皮膚原因：過敏體質(zhì) 汗液刺激皮膚 消毒