經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

1、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（ percutaneous dilatational tracheotomy,pdt ）,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 張松,1,2,3,4,沿革,1 9 6 9 年 toye 需要保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、機(jī)械通氣等，需要進(jìn)行肺部灌洗。 宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的病人。,禁忌證,絕對(duì)禁忌證 （1）氣管切開(kāi)部位存在感染 （2）氣管切開(kāi)部位存在惡性腫瘤 （3）解剖標(biāo)志難以辨別。 相對(duì)禁忌證 （1）甲狀腺增生肥大。 （2）氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等） （3）出凝血功能障礙。,局部解剖結(jié)構(gòu),操作過(guò)程及并發(fā)癥,portex經(jīng)皮氣切完整包裝,

2、1、一次性刀片。 2、穿刺針，套管，空針。 3、導(dǎo)絲和推送架。 4、皮膚擴(kuò)張器。 5、擴(kuò)張鉗。 6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。 7、彈力固定帶。,完整包裝：包含專利的擴(kuò)張鉗,操作步驟,經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù),一、患者常規(guī)準(zhǔn)備,提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù) 1、仰臥，頭頸部呈過(guò)伸位； 2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位： 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管軟骨環(huán) 胸骨角,病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位,患者常規(guī)準(zhǔn)備,患者常規(guī)準(zhǔn)備,備皮 消毒 鋪巾,二、調(diào)整氣管插管位,1、備皮、消毒、鋪巾； 2、吸痰； 3、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方(20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。,確認(rèn)解剖標(biāo)

3、志和穿刺點(diǎn)：建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。 可以在局部行局麻。 (位置在第1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間 ),三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn),定位穿刺點(diǎn)皮膚,在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥(如氣切套管錯(cuò)位、氣管損傷)。,四、局部麻醉,局部麻醉并診斷性穿刺,五、切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚,1、在選擇的穿刺點(diǎn)做1.52.0厘米水平或垂直皮膚切口； 2、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。 .,六、帶套管穿刺氣管針,1、空針筒抽半管生理鹽水； 2、以 14g 套管針穿刺氣管針稍向頭部?jī)A斜，進(jìn)針直到氣泡抽出； 3、拔出穿刺針，留置套管于原位 。,帶套管穿刺氣管針,置入導(dǎo)絲：

4、 1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) ，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可. 2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位.,七、置入導(dǎo)絲,置入導(dǎo)絲,手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確將導(dǎo)絲置入氣管,氣管前組織的擴(kuò)張和氣管套管的置入必須順導(dǎo)絲走向進(jìn)行。,八、使用皮膚擴(kuò)張器,1、沿導(dǎo)絲送入短小（14fr）皮膚擴(kuò)張器； 2、先擴(kuò)開(kāi)皮下組織，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開(kāi)氣管前壁； 3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次； 4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.,沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管前壁。,皮膚擴(kuò)張器,特別注意： 在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。,使用擴(kuò)張器,使用擴(kuò)張器,1、將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專利擴(kuò)張鉗夾在

5、導(dǎo)絲上， 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁； 2、張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張； 3、在保持?jǐn)U張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗； 4、重復(fù)上述步驟,撐開(kāi)鉗子擴(kuò)張氣管壁 。,九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁,1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。 2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。 3、打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。,重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織,沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管。,置入氣切套管,十、置入氣切套管,1、先將帶內(nèi)芯氣切套管與套管導(dǎo)引器完全鎖扣； 2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管. 3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)

6、徑9以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套管； 4、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。,氣管前小切口放置氣管套管時(shí)有可能刮破氣囊,十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管,1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 ； 2、吸掉分泌物，連接呼吸管路； 3、氣囊充氣 ，固定氣切套管。,固定氣切套管,1、應(yīng)注意盡量與呼吸機(jī)聯(lián)接處應(yīng)保持直立位； 2、不可頻繁移動(dòng)呼吸機(jī)管道或病人；,新擴(kuò)張管,氣管切開(kāi)導(dǎo)管型號(hào)的選擇,成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28mm； 盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣； 建議女性使用7.58.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.08.5的氣切導(dǎo)管； 臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情

7、況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。,氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng),氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管； 氣囊壓力應(yīng)在1525cmh2o之間； 在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定； 每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳； 定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用。,氣切導(dǎo)管脫出的原因及處理,原因: 不合適的氣切套管； 固定不牢； 突然的移動(dòng)。,處理: 完全拔出導(dǎo)管，并用氧氣面罩在氣切部位和面部給病人吸氧，切忌將導(dǎo)管重新推回； 重新置管。,pdt并發(fā)癥,friedman等1993年總結(jié)了icu中3年內(nèi)100例病人行pdt的并發(fā)癥情況: 其中術(shù)中8%(缺氧

8、4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%); 術(shù)后10%(出血5%，創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫2%)。 pdt成功率高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與外科手術(shù)相比，pdt術(shù)中并發(fā)癥無(wú)明顯增加，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯降低(分別是12%與41%)，且操作時(shí)間明顯縮短(分別是8.24.9分鐘和33.914.0分鐘)。,中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2000年12月第20卷第12期 唐廣寧,楊興易,100例經(jīng)皮氣管造口術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較,單純擴(kuò)張術(shù),鉗擴(kuò)術(shù), 例數(shù) 100 229 535 皮下氣腫 4.0 2 .2 1.4 氣 胸 1.0 2.2 0.6 出 血 1.0 2.2 3.4,單純擴(kuò)張術(shù),鉗擴(kuò)術(shù), 氣管旁嵌入 6.0 1

9、.8 0.4 感 染 1.0 0 1.5 氣囊破裂 0 9.6 0 改手術(shù)切開(kāi) 0 4.4 0.2 術(shù)中死亡 1.0 0.9 0.4 總發(fā)生率 14.0 23.1 7.7,中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2000年12月第20卷第12期 唐廣寧,楊興易,pdt并發(fā)癥,與標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開(kāi)術(shù),ot pdt 例數(shù) 16 20 年齡(歲) 55.5 53 手術(shù)時(shí)間(分鐘) 60 15 并發(fā)癥(例)術(shù)中 導(dǎo)管誤放 1 0 氣囊破裂 0 0,ot pdt 例 數(shù) 16 20 并發(fā)癥(例) 術(shù)后 創(chuàng)口感染 2 0 導(dǎo)管堵塞 1 0 導(dǎo)管移位 1 0 氣 胸 0 0 創(chuàng)口出血 0 3 氣道狹窄 0 0,中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2000年12

10、月第20卷第12期 唐廣寧,楊興易,23例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥包括出血、氣切套管錯(cuò)位、氣管損傷(如氣管后壁穿孔)、氣管狹窄、永久性氣管皮膚瘺、氣切套管氣囊破裂及死亡等發(fā)生率與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)相似。 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)23例：2例造口部位出血,1例氣管內(nèi)出血(氣道分泌物中帶血持續(xù)4),但皆無(wú)需特殊處理。沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的氣管損傷或縱膈氣腫。 18例氣切套管得以拔除,氣管造口處愈合良好,疤痕小。,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2003年4月第12卷第4期 269 ,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 陳毅力李強(qiáng),38例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù),研究組 1、手術(shù)操作時(shí)間和切口長(zhǎng)度 (10.54.5)min和(1.60.4)cm, 2、術(shù)中出血以小紗塊計(jì)算, 研究組用紗塊(21)塊 3、氣管導(dǎo)管撥除后切口愈合時(shí)間(3.50.4) 4、并發(fā)癥：研究組有1例皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.1