急腹癥的急救護(hù)理

1、整理ppt,1,急腹癥的急救護(hù)理,整理ppt,2,一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。,整理ppt,3,二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。,整理ppt,4,1. 按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥

2、 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,整理ppt,5,2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）,整理ppt,6,三腹痛的分類與臨床特點(diǎn) 腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。,整理ppt,7,1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過

3、敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）。,整理ppt,8,軀體性腹痛的特點(diǎn)： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。,整理ppt,9,內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點(diǎn)為壓 痛或深壓痛。,整理ppt,10,2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,整理ppt,11,3按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹

4、痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）,整理ppt,12,四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,整理ppt,13,診斷方法及要點(diǎn)：1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo); 藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。,整理ppt,14,內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹

5、痛。,整理ppt,15,2體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。,整理ppt,16,（1）視診（內(nèi)容）腹部呼吸運(yùn)動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：,整理ppt,17,（3）叩診（內(nèi)容）： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性 腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：,整理ppt,18,

6、（4）聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)， 不少于1分鐘。,整理ppt,19,（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù),整理ppt,20,診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.11012/L (105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5109/L(500個/mm3)； 淀粉酶超過100索

7、氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。,整理ppt,21,3輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,整理ppt,22,*普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。,整理ppt,23,五、常見急腹癥的診斷 （按病變性質(zhì)分類敘述）1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛

8、，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,整理ppt,24,體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,整理ppt,25,（2）急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,整理ppt,2

9、6,體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。,整理ppt,27,（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。,整理ppt,28,體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診

10、。,整理ppt,29,（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,整理ppt,30,體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。,整理ppt,31,2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹；c. 胃腸道癥

11、狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。,整理ppt,32,（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。,整理ppt,33,體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。,整理ppt,34,3梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c

12、. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,整理ppt,35,體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。,整理ppt,36,（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。,整理ppt,37,體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕

13、動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。,整理ppt,38,（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。,整理ppt,39,體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-）， 尿RT R

14、BC（+-+）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。,整理ppt,40,5出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血；大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（+）；5070ml 出現(xiàn)黑便；300ml 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,整理ppt,41,（2）腹腔內(nèi)出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。,整理ppt,42,6損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷,整理ppt,43,7引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病（腹部以外器官病

15、變引起或腹部病變是其 中的一個部分）（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮 膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型,整理ppt,44,（3）代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹 型癲癇。,整理ppt,45,思維與程序： *以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)； *以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)； *以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)； *首先警惕排除危重型急腹癥（如：重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）； *多考慮常見病

16、，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）； *充分認(rèn)識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。,整理ppt,46,【護(hù)理評估】,（一）健康史：病人的年齡、性別、職業(yè)；腹痛發(fā)生的時間、與飲食的關(guān)系、與腹痛加劇或緩解相關(guān)的因素；病人的既往史、月經(jīng)、生育史。 (二)身體狀況 1局部 腹痛的部位、程度和性質(zhì)，伴隨癥狀，腹膜刺激征的程度及范圍。,整理ppt,47,【護(hù)理評估】,2全身 病人的意識狀態(tài)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；皮膚粘膜的色澤、溫度和尿量。 3是否存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，如高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫力低下 4輔助槍查結(jié)果 包括常規(guī)檢查和重要臟器功能的檢測。 5心理和社會支持狀況 病人及家屬對

17、疾病的認(rèn)知、心理承受程度及期望,整理ppt,48,【護(hù)理診斷問題】 【預(yù)期目標(biāo)】,(一)疼痛 病人疼痛(腹痛)得到緩解或控制 (二)有體液不足的危險 病人水電酸堿紊亂能及時 發(fā)現(xiàn)和糾正 (三)恐懼與焦慮 病人恐懼焦慮減輕或緩解，情緒穩(wěn)定 (四)個人應(yīng)對能力失調(diào) 病人具備疾病相關(guān)知識，能應(yīng)對疾病 所致的各種變化 （五)潛在并發(fā)癥 病人術(shù)后未發(fā)生腹腔內(nèi)殘余膿腫、 吻合口瘺和出血等并發(fā)癥。,整理ppt,49,【護(hù)理措施】,（一）術(shù)前護(hù)理： 1、嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況、記出入量。（觀察期間禁用止痛劑）。 2、半坐臥位：非休克和神志不清病人。 3、禁食和胃腸減壓 4、補(bǔ)液：迅速建立靜脈通路，維持水、

18、電解質(zhì)、酸堿平衡 、合理安排輸液、據(jù)尿量隨時調(diào)整輸液 5、吸氧、應(yīng)用抗菌素，體溫過高可物理降溫。 6、配合醫(yī)生充分做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試、思想工作、簽字等）。,整理ppt,50,【護(hù)理措施】,（一）術(shù)后護(hù)理： 1、嚴(yán)密觀察生命體征、腹部、傷口和引流情況，記出入量。 2、半坐臥位（麻醉清醒、非休克和神志不清病人。 3、繼續(xù)禁食和胃腸減壓（至胃腸功能恢復(fù)止） 4、禁食期間繼續(xù)補(bǔ)液：維持水電平衡和供給營養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后逐步進(jìn)飲食（少量流汁-全量流汁-半流-普食。估計7天以以上不能恢復(fù)正常飲食或高危病人，應(yīng)給腸外營養(yǎng)支持） 。 5、應(yīng)用抗菌素， 6、根據(jù)病情需要給吸氧、體溫過高可物理降溫。 7、無禁忌癥者應(yīng)早期下床活動。 8、一般護(hù)理：防止肺部、皮膚及腹腔膿腫等并發(fā)癥,整理ppt,51,【護(hù)理評價】,(一)病人腹痛是否得以緩解，能否復(fù)述自我緩解疼痛的方法。 (二)病人體液代謝是否維持平衡，或已發(fā)生的代謝紊亂有否糾正， (三)病人能