高血壓指南解讀課件

1、高血壓指南解讀,高血壓患者- 藥物評(píng)價(jià)與選擇,高血壓指南解讀,2013ESH指南：降壓才是硬道理,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療。,（推薦等級(jí)：I A ）,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇,1、何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療 舊版指南推薦 在無(wú)危險(xiǎn)因素和器官損害的1 級(jí)高血壓患者在非藥物治療無(wú)效時(shí)使用降壓藥物治療。 合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開(kāi)始降壓藥物治療。 新版指南： 在廣泛證據(jù)回顧的基礎(chǔ)上提出了新的結(jié)論。 具體推薦見(jiàn)表15 和16。,高血壓指南解讀,表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動(dòng),注：SBP

2、: 收縮壓；DBP ：舒張壓,藥物評(píng)價(jià)與選擇,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇,2、降壓目標(biāo) 舊指南推薦的目標(biāo) 血壓在低到中危人群是140/90 mm Hg，高危人群（合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎?。┦?30/80 mm Hg。 近來(lái)，歐洲心血管疾病預(yù)防指南建議糖尿病患者的目標(biāo)血壓為140/80 mm Hg。本指南仔細(xì)回顧現(xiàn)有證據(jù)推薦如表。,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇,2、降壓目標(biāo) 對(duì)于血壓是否越低越好以及是否存在“J 型曲線”還無(wú)定論。 “血壓降得越低，結(jié)局事件越少”的概念來(lái)源于一項(xiàng)超過(guò)100 萬(wàn)人，隨訪約14 年的大型薈萃分析。在基線無(wú)心血管疾病的人群，直至SBP 為115 mm

3、Hg，DBP 為75 mm Hg，血壓水平仍與結(jié)局事件呈正相關(guān)。 尚沒(méi)有臨床試驗(yàn)達(dá)到如此低的SBP 數(shù)值，因此這一假設(shè)還需要比現(xiàn)有研究更大規(guī)模更長(zhǎng)期的研究去證實(shí)。 與“低一點(diǎn)兒，好一點(diǎn)兒”概念對(duì)應(yīng)的說(shuō)法是“J 型曲線”關(guān)系，即SBP 或DBP 達(dá)到一定程度后繼續(xù)降低獲益將減小。 J曲線的正確研究需要三個(gè)目標(biāo)血壓組的隨機(jī)對(duì)照研究，目前僅HOT 研究符合這個(gè)要求，但其入選的僅為低危高血壓患者，且使用DBP 為目標(biāo)值。 現(xiàn)有觀察性研究對(duì)“J 型曲線”結(jié)論也不一致。 還有研究顯示冠脈事件存在J 點(diǎn)，而卒中沒(méi)有。然而，由于此假說(shuō)有其病生理理論，值得去設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)脑囼?yàn)去研究。,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇

4、,3、生活方式改變 恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兪穷A(yù)防高血壓的基石，在高血壓的治療中也非常重要。有針對(duì)性的生活方式的改變降壓作用相當(dāng)于單藥治療，其缺點(diǎn)是很難堅(jiān)持。 具體措施見(jiàn)表。,生活方式改善建議（適用于所有高血壓患者）,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇,4、藥物治療 舊版指南綜述了大量降壓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，提出降壓治療的主要獲益來(lái)源于血壓降低本身。 新版指南再次強(qiáng)調(diào)利尿劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）均適用于 初始治療和維持治療 可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合用藥。 隨訪間血壓變異和治療后長(zhǎng)期平均血壓水平哪個(gè)在臨床更重要還沒(méi)有定論。 附

5、表： 降壓藥物治療的推薦。 常用降壓藥物的禁忌證和可能禁忌證。 不同臨床情況的藥物選擇。,高血壓指南解讀,治療策略和藥物選擇建議,注：CCB ：鈣拮抗劑；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；RAS ：腎素- 血管緊張素系統(tǒng),藥物評(píng)價(jià)與選擇,高血壓指南解讀,表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證,注：MS ：代謝綜合征；CCB ：鈣拮抗劑；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；eGFR ：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率,藥物評(píng)價(jià)與選擇,高血壓指南解讀,表特殊情況的藥物推薦,注：CCB ：鈣拮抗劑；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素

6、受體拮抗劑,藥物評(píng)價(jià)與選擇,高血壓指南解讀,藥物評(píng)價(jià)與選擇,4、藥物治療 圖1 顯示了單藥和聯(lián)合治療的策略。 圖2 顯示了常用的兩藥聯(lián)合方式。 單片固定復(fù)方制劑可以減少每日服藥片數(shù)量，改善依從性，提高血壓控制率。,注1：CCB ：鈣離子拮抗劑；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑； 注2：實(shí)線：優(yōu)選組合；點(diǎn)線：有用的組合（有一些限制）；虛線：可能但未經(jīng)很好證實(shí)的組合；點(diǎn)劃線：不推薦組合。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,5、白大衣高血壓和隱性高血壓 尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)研究白大衣高血壓降壓治療是否減少終點(diǎn)事件。 隱性高血壓一旦確定應(yīng)該給予生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。

7、 在治療過(guò)程中應(yīng)注意代謝性危險(xiǎn)因素和靶器官損害。 應(yīng)采用ABPM 或HBPM 來(lái)評(píng)價(jià)降壓的有效性。 二者的治療策略見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,6、老年人（見(jiàn)表）,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,7、年輕成人 在血壓中度升高的年輕人，由于終點(diǎn)事件發(fā)生的延遲，幾乎不可能有干預(yù)試驗(yàn)的證據(jù)。 瑞典1 項(xiàng)觀察性研究入選征兵體檢的健康男性，平均18.4 歲，隨訪24 年，發(fā)現(xiàn)SBP 與總死亡率之間成U 形關(guān)系，最低點(diǎn)為130 mm Hg，但與心血管死亡之間成血壓越高，風(fēng)險(xiǎn)越大的關(guān)系。 DBP 與總死亡和心血管死亡的相關(guān)性強(qiáng)于SBP，閾值為90 mm Hg。這一人群約20% 的總死亡

8、可以用DBP 解釋。 年輕的高血壓患者有時(shí)僅表現(xiàn)為DBP 升高，盡管沒(méi)有降壓獲益的循證證據(jù)，這些年輕人的降壓藥物治療仍要謹(jǐn)慎，尤其是合并危險(xiǎn)因素者，應(yīng)將血壓降低到140/90 mm Hg 以下。 單純SBP 升高者可僅生活方式干預(yù)。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,8、婦女 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，男性和女性血壓降低相似，血壓下降對(duì)于兩性的保護(hù)作用沒(méi)有差別，不同藥物在兩性的療效也相似。 口服避孕藥可以使血壓輕度升高，約5% 進(jìn)展為高血壓。 未控制的高血壓患者不宜應(yīng)用口服避孕藥。 吸煙和35 歲以上婦女應(yīng)用口服避孕藥應(yīng)謹(jǐn)慎。 正在服用的患者停用口服避孕藥有助于改善血壓控制。 其他推

9、薦見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,9.糖尿病 糖尿病患者中隱性高血壓不少見(jiàn)，因此在表面血壓正常者可考慮進(jìn)行24 小時(shí)ABPM。 沒(méi)有證據(jù)顯示正常高值階段開(kāi)始降壓藥物治療可以獲益，同樣沒(méi)有證據(jù)支持降壓目標(biāo)為130 mm Hg。 噻嗪類和噻嗪樣利尿劑常與RAS（腎素- 血管緊張素系統(tǒng)）抑制劑合用。 CCB 與RAS 抑制劑好的聯(lián)合用藥。 受體阻滯劑盡管有降低胰島素敏感性的作用，但在聯(lián)合治療中依然有助于降低血壓，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。 高血壓合并糖尿病的治策略推薦見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,10.代謝綜合征（MS） MS 是否是一個(gè)有用的臨床概念還存在爭(zhēng)議

10、。 沒(méi)有證據(jù)顯示降壓藥物對(duì)正常高值合并MS 者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)有益。 治療策略推薦見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,11.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停是一大部分夜間高血壓或夜間血壓無(wú)明顯降低的原因。 頑固性高血壓患者是否需要系統(tǒng)監(jiān)測(cè)夜間心血管和呼吸變化還無(wú)定論，但ABPM 顯示夜間血壓異常或夜間血氧監(jiān)測(cè)異常時(shí)應(yīng)考慮。 肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停關(guān)系密切，減重和鍛煉應(yīng)常規(guī)推薦。 持續(xù)氣道正壓治療是減少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但對(duì)血壓的改善有待研究。 目前急需回答的問(wèn)題是是否阻塞性睡眠呼吸暫停增加高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)，是否長(zhǎng)期糾正睡眠呼吸暫停治療可以降低血壓且減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。

11、,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,12.糖尿病和非糖尿病腎病 隨機(jī)對(duì)照研究不支持血壓降低至130 mm Hg以下可以降低腎衰或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 透析患者幾乎均合并高血壓，薈萃分析顯示降低SBP 和DBP 可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡。 但具體的血壓目標(biāo)值還沒(méi)有數(shù)據(jù)。 利尿劑以外所有的降壓藥物均可使用，劑量取決于透析的穩(wěn)定性和藥物被透析清除的程度。 血清肌酐 1.5 mg/dl 或eGFR（估算的腎小球率過(guò)濾） 30 ml（min1.73 m2）應(yīng)停用噻嗪類利尿劑，換用袢利尿劑。 高血合并腎病治療策略推薦見(jiàn)表27。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,13.腦血管病（見(jiàn)表）,高血壓

12、指南解讀,特殊人群降壓治療策略,14.心臟病（見(jiàn)表）,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,15.動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化和周圍動(dòng)脈疾病 所有降壓藥物在降低血壓的同時(shí)均可減小動(dòng)脈剛性，但不同治療對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度與中心動(dòng)脈壓的作用不一致，動(dòng)脈剛性改變與心血管事件發(fā)生的關(guān)系也沒(méi)有明確證據(jù)。 周圍血管病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高，選用哪種降壓藥物不重要，重要的是血壓實(shí)際達(dá)到的水平。 如周圍動(dòng)脈疾病患者有頑固性高血壓，應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄可能。 治療策略推薦見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,16.性功能 完整的病史詢問(wèn)應(yīng)包括性功能： 高血壓患者性功能障礙的患病率高于血壓正常者； 男性勃起功能障礙是無(wú)癥

13、狀或臨床靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和早期診斷指針。 降壓藥物與改善性功能的藥物 新型降壓藥物（ARB、ACEI、CCB 和有血管擴(kuò)張作用的 受體阻滯劑）對(duì)勃起功能無(wú)影響，甚至有益。 磷酸二酯酶5 抑制劑在高血壓患者可以安全應(yīng)用，可增加降壓藥的依從性，但合并用藥中應(yīng)慎用 受體阻滯劑和禁用硝酸酯類藥物。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,17.頑固性高血壓 高血壓人群中頑固性者占5% 30%，與心血管和腎臟事件高危相關(guān)。 仔細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查非常重要，ABPM 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。 頑固性高血壓患者還應(yīng)密切隨訪，定期測(cè)量診室血壓，動(dòng)態(tài)血壓至少1 年1 次。 家測(cè)血壓應(yīng)較頻繁。 每年應(yīng)評(píng)估靶器官結(jié)構(gòu)

14、和功能，特別是腎臟。 治療策略推薦見(jiàn)表。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,18、高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥定義為 血壓顯著升高（SBP 180mm Hg 或DBP 120 mm Hg）伴急進(jìn)性的靶器官損害。 單獨(dú)血壓升高不伴急性器官損害不屬于高血壓急癥，常常由于停藥、減藥或焦慮造成，加強(qiáng)口服藥物治療或治療焦慮即可。 高血壓急癥治療方式取決于靶器官損害的類型： 無(wú)需降壓（急性卒中） 快速?gòu)?qiáng)力降壓（急性肺水腫或主動(dòng)脈夾層）。 大多數(shù)患者最初一小時(shí)血壓降低25%。 開(kāi)始使用靜脈藥物，逐漸改為口服。 所有推薦均來(lái)源于專家經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進(jìn)行治療應(yīng)個(gè)體化。,高血壓指南解讀

15、,特殊人群降壓治療策略,19、惡性高血壓 惡性高血壓屬于高血壓急癥，臨床定義為： 極度升高的血壓伴隨缺血性靶器官損害。 藥物選擇： 沒(méi)有對(duì)照研究數(shù)據(jù)； 目前的治療是使用靜脈降壓藥物逐漸增加劑量，快速起效而又逐漸降低血壓，以避免突然降低血壓導(dǎo)致的進(jìn)一步器官損害； 常用藥物：拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油和呋塞米； 治療應(yīng)個(gè)體化，利尿劑效果不佳時(shí)，為糾正容量可以進(jìn)行超濾或臨時(shí)透析。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,20、圍手術(shù)期高血壓 高血壓是必要手術(shù)延期的常見(jiàn)原因之一，但這是否必要還需要商榷。 對(duì)患者進(jìn)行總的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能更重要。 降壓藥物是否應(yīng)該服用到術(shù)前一刻是常常有爭(zhēng)議的問(wèn)題。 可

16、樂(lè)定和 受體阻滯劑不能突然停藥。 手術(shù)當(dāng)日不宜服用利尿劑。 ACEI和ARB也建議在手術(shù)當(dāng)日不服用，術(shù)后體液恢復(fù)后再開(kāi)始服用。 術(shù)后血壓升高常常與焦慮和疼痛有關(guān)，對(duì)癥治療可降低。 建議也均為專家經(jīng)驗(yàn)（Class b，Level C）。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,21、腎血管性高血壓 老年人動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)，但很少進(jìn)展到高血壓或腎功能不全。 腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓或腎功能不全的患者是否可以從介入治療獲益還有爭(zhēng)議。 非對(duì)照研究顯示肌纖維增生介入治療獲益明顯。 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的大部分研究顯示介入治療并不能顯著獲益。 目前，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者，如過(guò)去的6

17、12 個(gè)月腎功能穩(wěn)定，血壓通過(guò)藥物治療可以控制，不建議介入治療（Class ，Level B）。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,22、原發(fā)性醛固酮增多癥 單側(cè)病變首選手術(shù)治療。 雙側(cè)腎上腺病變（特發(fā)性腎上腺增生及雙側(cè)腎上腺腺瘤）或不能接受手術(shù)治療的單側(cè)病變者選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療： 螺內(nèi)酯最低有效劑量是每日100mg。 合用小劑量的噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高劑量的螺內(nèi)酯導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。 依普利酮為新型選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，作用是螺內(nèi)酯的60%，因沒(méi)有抗雌激素和孕激素的作用，不良反應(yīng)少。,高血壓指南解讀,特殊人群降壓治療策略,23.相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療（見(jiàn)表）

18、,表高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,高血壓指南解讀,個(gè)體化用藥 如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可能的危險(xiǎn)因素達(dá)到 最大限度降低死亡和心血管事件,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,“SELECT”-優(yōu)化治療,？,高血壓指南解讀,Smooth Reduction-平穩(wěn)降壓,S,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,高血壓指南解讀,如何理解平穩(wěn)降壓,平穩(wěn)降壓主要指 (1)24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)即變異 (2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。 動(dòng)態(tài)血壓研顯示平穩(wěn)降壓與波動(dòng)性降壓對(duì)靶器官的保護(hù)不同，24小時(shí)平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護(hù)靶器官。 血壓變異指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，它獨(dú)立于平均血壓能加重

19、靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率.,高血壓指南解讀,Early Reduction 早期降壓,E,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,高血壓指南解讀,Long Time Reduction 長(zhǎng)期降壓,L,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,高血壓指南解讀,Effective Reduction 有效降壓,E,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,高血壓指南解讀,高血壓指南解讀,Combination Therapy 聯(lián)合治療,C,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”,高血壓指南解讀,TOTAL Risk Reduction 總治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素,T,高血壓的優(yōu)化治療“SELECT”

20、,高血壓指南解讀,總危險(xiǎn)治療,高危/極高危病人有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，血壓控制靶目標(biāo)為130/80mmHg。 調(diào)脂藥物有確診心血管病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀療法使血漿TC及LDL-C分別降到4.5mmol/L(175mg/dl)及2.6mmol/L(100mg/dl),極高危病人可再低些為2.01mmol/L(80mg/dl)。 高血壓病人無(wú)明顯心血管病，但有心血管高危險(xiǎn)(10年內(nèi)20事件危險(xiǎn))應(yīng)考慮他汀治療，即使基線TC及LDL-C并不升高。,高血壓指南解讀,總危險(xiǎn)治療,抗血小板治療，無(wú)心血管事件的高血壓病人，若無(wú)潰瘍病及其他出血危險(xiǎn),應(yīng)用小劑量阿司

21、匹林(75-150mg/d)，年齡50歲，血清肌酐程度輕度升高或有一項(xiàng)高心血管危險(xiǎn)都應(yīng)服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險(xiǎn)，應(yīng)在血壓控制后加服抗血小板治療。 血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者極為重要，這種病人飲食控制及藥物治療糖尿病應(yīng)將空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%(至少應(yīng)7.0%). 降壓與降脂藥物聯(lián)合治療高血壓病伴有高膽固醇癥病人的大型隨機(jī)對(duì)照研究ASCOT試驗(yàn)，是較全面控制高血壓及多個(gè)有關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的典型。,高血壓指南解讀,Smooth Reduction-平穩(wěn)降壓,S,Early Reduction-早期降壓,E,Long

22、Time Reduction-長(zhǎng)期降壓,L,Effective Reduction-有效降壓,E,Combination Therapy-聯(lián)合治療,C,TOTAL Risk Reduction- 總治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素,T,控制血壓及逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)的危險(xiǎn)因素達(dá)到最大限度降低死亡和心血管事件,高血壓指南解讀,隨訪降壓藥可以停藥不？,高血壓患者起始治療后 24周應(yīng)評(píng)價(jià)降壓藥物的降壓作用和可能的不良反應(yīng)。 血壓達(dá)標(biāo)后隨訪間期可延長(zhǎng)為幾個(gè)月。 建議至少每2年 評(píng)估危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀靶器官損害。 正常高值血壓和白大衣高血壓 至少每年測(cè)定診室血壓和診室外血壓，檢查心血管危險(xiǎn)因素。 在檢查的同時(shí)，教育患者進(jìn)行生活方式的改善。 醫(yī)生治療惰性是世界范圍血壓控制不佳的主要原因之一。 隨訪時(shí)患者血壓較高應(yīng)尋找原因，如果由于療效不足導(dǎo)致的血壓控制不佳，應(yīng)該立即更改治療方案。 治療后靶器官損害的逆轉(zhuǎn)反應(yīng)了治療帶來(lái)的發(fā)病率和致死性心血管事件的減少，因此在治療過(guò)程中要不斷評(píng)價(jià)。 隨訪中的檢查還包括血脂、血糖、血清肌酐和血鉀。 一些患者治療后血壓在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持良好控制，可以逐漸減少服用降壓藥物的數(shù)量和劑量，這可能與