膿毒癥指南課件

1、膿毒癥指南,膿毒癥診療指南（2015）,郴州市臨武人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王善中,膿毒癥指南,定義,1.膿毒癥：由感染（明確/可疑）所引起的SIRS。 2.嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的急性器官功能障礙/組織灌注不足。 3.膿毒性休克：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的低血壓，經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。 4.是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致Sever Sepsis，Septic Shock，MODS。 5.死亡率：25%。 6.最初幾小時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委熆擅黠@改善預(yù)后。,膿毒癥指南,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),明確或可疑的感染具備以下特點(diǎn) 一、一般臨床特點(diǎn) 1.發(fā)熱（38.5）低體溫（36） 2

2、.心率超過90次/分或大于不同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 3.氣促。 4.精神狀態(tài)的改變。 5.明顯水腫或液體正平衡（20mL/Kg） 6.高血糖（7.7mmol/L）且無糖尿病史,膿毒癥指南,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),二、炎癥反應(yīng)指標(biāo) 1.WBC 12109/L或4109/L。 2.WBC計(jì)數(shù)正常，幼稚WBC總數(shù)超過10%。 3.CRP大于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 4.PCT大于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,膿毒癥指南,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),三、血流動(dòng)力學(xué) 低血壓，SBP90mmHg，MAP70mmHg，或成年人SBP下降超過40mmHg或低于年齡段正常值得2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。,膿毒癥指南,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),四、器官功能障礙指標(biāo) 1.

3、低氧血癥（P/F300） 2.急性少尿（足夠液體復(fù)蘇后，尿量0.5mL/Kg.h持續(xù)2h以上） 3.肌酐上升大于44.2mmol/L 4.凝血功能異常（INR1.5，APTT60s） 5.腸梗阻（腸鳴音消失） 6.血小板減少（100109/L） 7.高膽紅素血癥（70mmol/L）,膿毒癥指南,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),五、組織灌注指標(biāo) 1.LAC1.0mmol/L 2.毛細(xì)血管在灌注能力降低或瘀斑形成,膿毒癥指南,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能不全和/或組織灌注不足，滿足下述任意一項(xiàng)： 1.低血壓 2.LAC大于正常值 3.足夠的液體復(fù)蘇后，尿量少于0.5mL/Kg.h 4

4、.非肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷P/F250mmHg 5.肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷P/F200mmHg 6.血肌酐176.8mol/L 7.膽紅素34.2mol/L 8.血小板10109/L 9.INR1.5,膿毒癥指南,定義存在的問題,SIRS定義太過于寬泛，特異性差。 Sepsis定義不夠嚴(yán)謹(jǐn)，部分達(dá)到該定義條件的患者顯然不是膿毒癥。 第九次全國重癥學(xué)術(shù)年會(huì)外籍教授建議將Sepsis定義為機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的器官功能衰竭（OD），使用序貫性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）來評(píng)估OD。,膿毒癥指南,SOFA,膿毒癥指南,Sepsis 3.0版定義,Sepsis應(yīng)以器官衰竭為核心 OD=

5、SOFA2 Sepsis 3.0=感染+OD=感染+SOFA2 相對(duì)治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險(xiǎn)的感染患者才是重點(diǎn)。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。,膿毒癥指南,Progression of disease,膿毒癥指南,Mortality of disease state,膿毒癥指南,初始復(fù)蘇,推薦對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（液體沖擊后LAC4.0mmol/L）的患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT）（1B） 最初6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)： 1.CVP 812mmHg 2.MAP65mmHg 3.尿量0.5ml.kg-1.h-1 4.SCvO2/SvO270%/65

6、%,膿毒癥指南,LAC及其清除率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）,1.LAC水平受機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（肝、腎臟基礎(chǔ)及藥物使用等）影響，單次測(cè)定不能準(zhǔn)確反映機(jī)體氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化。 2.LAC清除率則不受機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)的影響，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇6h內(nèi)LAC清除率10%可能提示有較低的在院死亡率。,膿毒癥指南,復(fù)蘇液體種類,1.推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B） 2.不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。增加AKI的發(fā)生率及CRT的需求，且與其他液體比較不能改善近期和遠(yuǎn)期生存率。（2B） 3.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇可考慮使用白蛋白。（2B） 4.可考慮限氯晶

7、體液復(fù)蘇。（UG）,膿毒癥指南,容量反應(yīng)性評(píng)估,1.無自主呼吸和心率失常、非小潮氣量通氣的患者可選用脈壓變異（PPV）（較基線水平增加16%左右為陽性）、每博量變異（SVV）作為液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)（SV、CO增加15%為陽性）。（UG） 2.機(jī)械輔助通氣、自主呼吸或心率失常的患者，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性（SV、CO增加10%為陽性）。（UG）,膿毒癥指南,碳酸氫鈉的使用,1.低灌注導(dǎo)致高乳酸血癥患者，當(dāng)PH7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)、減少血管活性藥物的使用。（2B）,膿毒癥指南,血制品的應(yīng)用,無組織灌注不足、心肌缺血、嚴(yán)重低氧、急性出血的患者，HB7.0

8、g/L時(shí)建議輸注紅細(xì)胞，使HB維持在7.09.0g/L（2B）。 無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的嚴(yán)重膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿（2D）。反對(duì)使用抗凝血酶治療。,膿毒癥指南,血制品的應(yīng)用,嚴(yán)重膿毒癥患者但PLT10109/L且不存在明顯出血，PLT20109/L有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸入血小板。存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)及有創(chuàng)操作的患者PLT50109/L（2D）。 不建議使用靜脈丙種球蛋白。,膿毒癥指南,血管收縮藥,縮血管藥物的目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg（1C）。 首選去甲腎上腺素（1B）。 快速心率失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可以選用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。 需要

9、更多的縮血管藥物時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）（2B）。 聯(lián)用小劑量血管加壓素可以維持更高M(jìn)AP，減少去甲的用量（2B）。較大劑量血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（UG）。,膿毒癥指南,血管收縮藥,除外下列情況，不建議應(yīng)用苯腎上腺素（2C） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心率失常 持續(xù)高CO和低血壓 正性肌力/縮血管藥物與小劑量加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP,膿毒癥指南,血管收縮藥,不推薦低劑量多巴胺作為腎保護(hù)劑（1A）。 主要（腎功能）指標(biāo)與次要（ICU住院時(shí)間、死亡率）指標(biāo)均無差異。,膿毒癥指南,集束化治療（bundle）,2008指南：6小時(shí)、24小時(shí)bundle 6小時(shí)bundle

10、： Lac測(cè)定；使用抗生素前留病原學(xué)標(biāo)本；急診3h、ICU1h開始廣譜抗生素治療；EGDT 24小時(shí)bundle: 小劑量H-可（200-300mg/d）；強(qiáng)化胰島素治療；保護(hù)性通氣及肺復(fù)張策略；重組人活化蛋白C運(yùn)用。,膿毒癥指南,集束化治療（bundle）,2012指南：3小時(shí)、6小時(shí)bundle 3小時(shí)bundle： Lac測(cè)定；運(yùn)用抗微生物藥物前留培養(yǎng)標(biāo)本；廣譜抗微生物藥物運(yùn)用；低血壓或Lac4mmoL/L時(shí)予30mL/kg晶體。 6小時(shí)bundle（初始液體復(fù)蘇后仍有低血壓） 血管活性藥物運(yùn)用；監(jiān)測(cè)CVP、ScvO2；Lac增高者復(fù)查Lac。,膿毒癥指南,診斷,在不延誤抗微生物制劑使用

11、（45分鐘內(nèi)）的前提下正確采集培養(yǎng)標(biāo)本。 鑒別侵襲性真菌感染推薦使用G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)。 評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)及相關(guān)檢查操作風(fēng)險(xiǎn)后盡早完善影像學(xué)檢查，同時(shí)盡可能留培養(yǎng)標(biāo)本。,膿毒癥指南,控制感染,1小時(shí)內(nèi)靜脈使用有效抗微生物制劑 聯(lián)合使用盡可能覆蓋所有可疑感染原并能在感染部位達(dá)到有效濃度的藥物，每日評(píng)估抗感染方案 建議使用PCT或類似標(biāo)志物輔助評(píng)估細(xì)菌感染控制效果 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療3到5天，及時(shí)降階梯 病毒感染者盡早抗病毒治療,膿毒癥指南,感染源控制,盡快查找或排除急需進(jìn)行感染源控制的特定解剖部位感染，做出診斷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?？铺幚?胰周壞死最好延遲到壞死與存活組織分解清楚后干預(yù) 最小生理損傷達(dá)到有效干預(yù)

12、感染源來自血管內(nèi)裝置應(yīng)盡早拔除,膿毒癥指南,感染預(yù)防,建議口腔去污（SOD）和選擇性消化道去污（SDD）預(yù)防VAP 增加了機(jī)會(huì)性感染，促進(jìn)定植耐藥的發(fā)生,膿毒癥指南,液體選擇,首選晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇 反對(duì)使用羥乙基淀粉 需要大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇者可加用白蛋白 初始負(fù)荷量至少30mL/kg，部分可能需要更大或更快的液體量和速度 復(fù)蘇時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（動(dòng)態(tài)、靜態(tài)指標(biāo)）,膿毒癥指南,血管活性藥物,初始目標(biāo)MAP65mmHg 首選去甲腎上腺素 腎上腺素作為加用或替代藥物維持血壓 血管加壓素0.03U/min聯(lián)合去甲可提高M(jìn)AP或減少去甲的用量，不推薦單一初始使用 多巴胺僅用于極低心率失

13、常風(fēng)險(xiǎn)、絕對(duì)或相對(duì)心率緩慢患者 不推薦使用去氧腎上腺素（新福林） 小劑量多巴胺不作為腎保護(hù)劑 盡可能監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,膿毒癥指南,正性肌力藥物,不建議心臟指數(shù)正?；?使用多巴酚丁胺增加超正?；踺斔筒荒塬@益 下列情況可以選用： 1.心肌功能障礙，充盈壓高和低灌注 2.血容量充足、MAP正常的情況下存在低灌注時(shí)，可使用多巴酚丁胺或聯(lián)用血管活性藥物,膿毒癥指南,糖皮質(zhì)激素,1.足量液體復(fù)蘇+血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)任不穩(wěn)定，建議單獨(dú)給H-考200mmg 2.不再需要血管活性藥物時(shí)，H-考逐漸減量 3.沒有休克者不建議使用糖皮質(zhì)激素 4.不使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷患者皮質(zhì)功能來決定是否使用糖皮質(zhì)激素

14、 5.建議低劑量持續(xù)輸注，而不是重復(fù)單次注射（血糖增高）,膿毒癥指南,機(jī)械通氣,肺保護(hù)性通氣策略 肺復(fù)張策略 適度PEEP 俯臥位通氣 保守液體管理（無組織低灌注證據(jù)） 適度鎮(zhèn)靜，短期肌松,膿毒癥指南,血糖控制,連續(xù)2次血糖10mmoL/L時(shí)開始使用胰島素，控制血糖10mmoL/L水平 接受胰島素治療時(shí)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，待胰島素用量及血糖穩(wěn)定后4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次 注意POCT的正確解釋,膿毒癥指南,CRT,嚴(yán)重sepsis和急性腎衰竭進(jìn)行連續(xù)腎替代或間斷透析 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)選用連續(xù)腎替代，劑量20-25mL/（kg.h）,膿毒癥指南,DVT的預(yù)防,建議每天接受藥物預(yù)防VTE 建議聯(lián)合藥物和機(jī)械裝置預(yù)防VTE 有藥物禁忌時(shí)不用藥物預(yù)防，待危險(xiǎn)性下降則開始進(jìn)行藥物預(yù)防,膿毒癥指南,應(yīng)激性潰瘍,存在出血風(fēng)險(xiǎn)首選PPI 無出血風(fēng)險(xiǎn)則不建議使用PPI或H2RA,膿毒癥指南,營養(yǎng),如可以耐受第一個(gè)48小時(shí)建議口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，不建議完全禁食或僅靜脈輸注葡萄糖 第一周內(nèi)低熱卡喂養(yǎng)（500kcal/d），根據(jù)耐