完整版)教學(xué)查房記錄

1、承擔(dān)科室（病區(qū)）康復(fù)醫(yī)學(xué)科地點： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 時間： 2016-11-9-15 ： 00 記錄人：萬晴晴 教學(xué)對象：主管規(guī)培生（姓名及工作單位） ：鄔登洋（六安市人民醫(yī)院康 復(fù)科）2015 級，萬晴晴（六安市人民醫(yī)院康復(fù)科） 2015 級，周珍珠（界 首市人民醫(yī)院骨科） 2015 級；全部實習(xí)生； 主管住院醫(yī)師（住院總）：鄔登洋 規(guī)培教學(xué)秘書 : 盧興軍 主查醫(yī)師（姓名及職稱）：馬道友（副主任醫(yī)師） 教學(xué)查房題目：腦血管病恢復(fù)期 病例情況（規(guī)培生匯報病史） ：萬晴晴匯報病史 患者姓名： 鄒學(xué)霞，性別：女性，年齡： 49 歲，職業(yè)：職 工；主訴：左側(cè)肢體活動不利 1月余；現(xiàn)病史：患者于 2016

2、年 10月 5 日晚上 19 點多后無明顯誘因下突感頭暈、 頭痛，言語不清伴左側(cè)肢 體乏力，有惡心、嘔吐，家人送至常熟市中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：右側(cè)大腦半球出血，予以對癥處理后癥狀略有好轉(zhuǎn)，家屬為求進一步 診治轉(zhuǎn)至蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，行頭顱 CT 示：右側(cè)顳葉 血腫，左側(cè)丘腦腔梗，急診擬“右顳葉腦出血”收治入院。治療上予 以予以止血、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn) 后出院?，F(xiàn)患者遺有左側(cè)肢體活動不利， 今日來我科要求行康復(fù)治療， 門診擬“腦血管病恢復(fù)期”收住。病程中患者無發(fā)熱，無頭痛，飲食可，二便正常。 患者既往高血壓病史半年余， 不規(guī)則服藥 （具體不詳）， 控制

3、不詳。入院查體：神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋 巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常分 泌物，口唇無紫紺，頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形， 呼吸音清， 心律齊， 各瓣膜未及病理性雜音， 腹平軟， 肝脾肋下未及， 移動濁音（ - ），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（ -）。 ?？茩z查 ：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝變淺， 伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0 級，左下肢肌力 1級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常，左下肢 病理征（ +），坐位平衡 0 級，站立平衡 0 級。 基底節(jié)區(qū)腦出血吸收后表現(xiàn)，

4、血腫周圍腦水腫。診療計劃：完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢查，了 解全身情況；監(jiān)測血壓，防止腦出血再次發(fā)作；偏癱針灸、偏癱肢體 綜合訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。 規(guī)培生體格檢查情況記錄：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左 側(cè)鼻唇溝變淺， 伸舌稍左偏， 示齒口角向右偏斜， 左側(cè)上肢肌力 0 級， 左下肢肌力 1 級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力 正常，左下肢病理征（ +），坐位平衡 0 級，站立平衡 0 級。 主查醫(yī)生點評：規(guī)培學(xué)員體檢規(guī)范，并示范全面的的體檢方式，講解 異常體征。肌力： 即肌肉運動時最大收縮力。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分

5、為 0-5 級，共六個級別；0 級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1 級：僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2 級：肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床 面；3 級：肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗重力；4 級：肢體能做抵抗外界阻力的運動，但不完全；5 級：正常肌力； 臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（單 癱）；不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為： 1. 單癱：單一肢體癱瘓， 多見于脊髓灰質(zhì)炎； 2. 偏癱：為一側(cè)肢體（上下肢癱瘓）常伴有一側(cè) 顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)損害或腦卒中； 3. 交叉性偏癱：為一側(cè)肢體 癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于腦干

6、病變； 4. 截癱：為雙下肢癱瘓， 是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見于脊髓外傷，炎癥。查房結(jié)束后討論記錄：規(guī)培生發(fā)言：（一） . 逐條歸納病例特點：（ 1）患者，女性， 49 歲；（2）因“左側(cè)肢體活動不利 1 月余”入院； （3）既往否認糖尿病及心臟病病史。否認藥物過敏史。患者既往高 血壓病史半年余，不規(guī)則服藥（具體不詳） ，控制不詳。（ 4）查體 : 神清，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表 淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢無異常 分泌物， 口唇無紫紺， 頸軟無抵抗， 甲狀腺無腫大， 胸廓對稱無畸形， 呼吸音清， 心律齊，各瓣膜未及病理性雜音， 腹平軟， 肝脾肋下

7、未及， 移動濁音（ - ），二陰未檢，脊柱四肢發(fā)育正常，病理征（ -）。 （5）專科檢查：神清，精神可，言語清晰，對答切題，左側(cè)鼻唇溝 變淺，伸舌稍左偏，示齒口角向右偏斜，左側(cè)上肢肌力0 級，左下肢肌力 1 級，左側(cè)肢體肌張力基本正常，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常， 左下肢病理征（ +），坐位平衡 0 級，站立平衡 0 級。 （二）、提出本 病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。 （1）病例診斷：腦血管病恢復(fù)期（2）鑒別診斷：1. 腦腫瘤：癥狀多呈漸進性加重，病程可為數(shù)周 - 數(shù)月，表現(xiàn)為持續(xù) 性頭痛、抽搐、視力下降等，頭顱 CT 檢查可見顱內(nèi)占位性病變，小 結(jié)節(jié)大水腫的特點，故排除；2. 蛛網(wǎng)膜下

8、腔出血：以劇烈頭痛、嘔吐為主要癥狀，病程早期可有短 暫意識喪失，不會出現(xiàn)偏癱等癥狀，頭顱 CT 檢查發(fā)現(xiàn)出血積聚在環(huán) 池、側(cè)裂池、腦室等部位，可排除。（ 3）治療方案： 完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套等相關(guān)住院檢 查，了解全身情況； 2.監(jiān)測血壓， 防止腦出血再次發(fā)作； 3. 偏癱針灸、 偏癱肢體綜合訓(xùn)練、 坐站平衡訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治 療。（三）主查醫(yī)師總結(jié)病例引導(dǎo)學(xué)員掌握臨床思維 : 腦血管病是康復(fù)科 比較有代表性的疾病之一， 掌握正確的臨床思維是做一名合格的臨床 醫(yī)師所必備的技能。正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預(yù)后和進 行預(yù)防措施的重要依據(jù)。 確定正確的診斷， 一般要經(jīng)過下列三個步驟： 調(diào)查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復(fù)實踐、驗證診斷。 學(xué)習(xí)總結(jié) 主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和 不足之 處。總結(jié)要點：通過本病例規(guī)培醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解關(guān)于腦血管病的內(nèi)容；