類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治[共62頁]

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治 福建中醫(yī)學(xué)院 王和鳴,中醫(yī)概述,痹 素問.痹論：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！?腎痹 “腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭” 歷節(jié)風(fēng) 金匱要略：“歷節(jié)疼，不可屈伸，諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏?！?白虎歷節(jié) 濟生方：“其病晝輕夜重，疼痛徹骨，痛如虎嚙，故名白虎也”,鶴膝風(fēng) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨：“肘膝腫痛，臂骨行細小，名鶴膝風(fēng)，以其像鶴膝之形而名之也。” 尪 辭源： “骨骼彎曲癥，脛、背、胸彎曲都叫尪” 尪痹 1981年12月焦樹德尪痹芻議，將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等有關(guān)節(jié)變形的骨病稱為尪痹。,中醫(yī)概述,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?/p>

2、，能引起肢體嚴(yán)重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英國醫(yī)生Carrod首先提出了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的名稱。1896年Still描述了兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1931年Cecil發(fā)現(xiàn)了類風(fēng)濕病人血清與鏈球菌的凝集價很高。1940年Waaler發(fā)現(xiàn)了類風(fēng)濕因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen確立了類風(fēng)濕發(fā)病機理的自身變態(tài)反應(yīng)理論。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,1976年Wright根據(jù)類風(fēng)濕因子的陽性、陰性提出血清陽性和血清陰性關(guān)節(jié)炎，前者主要指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，后者主要指強直性脊柱炎。,病因病機,1正氣虛：多因起居不慎，房勞過度，素體虛弱，勞逸失宜，或產(chǎn)后、病后引起。

3、2外邪侵襲：風(fēng)、寒、濕侵入人體。 3瘀：瘀血或痰瘀。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與以下因素有關(guān)： 1、感染：奇異變形桿菌和結(jié)核分枝桿菌； EB病毒 2、過敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改變和血清病以及用異性蛋白在實驗動物中所誘發(fā)的過敏狀態(tài)相似。,病因病機,3、內(nèi)分泌失調(diào) 多發(fā)生于更年期女性 懷孕期間癥狀減輕 皮質(zhì)類固醇能抑制本病活動，減輕癥狀。 4、家族遺傳 郭巨靈從632例病人中發(fā)現(xiàn)14.6%有家族史。 5、免疫病理 作為IgG抗體的類風(fēng)濕因子的發(fā)現(xiàn)，引起免疫病理大量研究。,病理,（一）關(guān)節(jié)病變 1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。 2

4、、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：復(fù)以血管翳樣肉芽組織。 3、軟骨下骨質(zhì)破壞,病理,（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關(guān)節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。 （三）皮下結(jié)節(jié)：約20%病人可發(fā)生。 （四）血管炎：多見于RF陽性病人。 （五）其他改變：與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。,炎性肉芽組織,血管翳侵入骨組織,1、早期的全身表現(xiàn)：低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、納呆、消瘦、貧血。 2、常見的局部癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等。 3、常見的體征：受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，呈對稱性、多發(fā)性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形為腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。,臨床表現(xiàn),4、實驗室檢查：血沉加快

5、，C反應(yīng)蛋白增加，類風(fēng)濕因子陽性。 5、線表現(xiàn)：早期見周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬，關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞后，關(guān)節(jié)呈骨性強直于畸形位置。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) ：1987年修訂標(biāo)準(zhǔn) 晨僵至少1h（6周）；3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（6周）；腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）；對稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；皮下結(jié)節(jié)；手X線變化；RF陽性（滴定度1：32）。具備以上七項中四項或四項以上者，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,診斷要點,（二）活動度分級標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）制定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動度分級標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。,表1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動度分級,（三）關(guān)節(jié)功能分級標(biāo)準(zhǔn) （

6、1）I級：日?；顒硬皇芟蕖?（2）II級：有中等程度的關(guān)節(jié)活動受限，但能滿足日常活動需要。 （3）III級：關(guān)節(jié)有明顯的活動受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。 （4）IV級：喪失活動能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。,（四）臨床緩解標(biāo)準(zhǔn):在連續(xù)2個月內(nèi)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的5項或5項以上者： 晨僵時間小于15min； 無乏力感； 無關(guān)節(jié)疼痛； 無關(guān)節(jié)觸痛或活動時無關(guān)節(jié)痛； 無關(guān)節(jié)軟組織或腱鞘腫脹； 血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病較隱匿，缺乏特異癥狀和體征，一些急性起病者，往往表現(xiàn)形式多樣，因此，早期診斷比較困難，需與許多疾病相鑒

7、別。,1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:本病多見于青少年，一般起病較急劇，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，多侵犯大關(guān)節(jié)，游走性也較顯著，通常16周內(nèi)自然消腫。偶見遷延性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有輕度骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，無晨僵和肌萎縮，應(yīng)用抗生素和抗風(fēng)濕的治療效果滿意。,2、強直性脊柱炎:是一種獨立的疾病，不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類型。兩者的鑒別點見表2。,表2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強直性脊柱炎鑒別要點,3、骨關(guān)節(jié)炎:本病又稱增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎，屬于退性關(guān)節(jié)病，非炎性，多發(fā)生于中年以后，主要表現(xiàn)在膝、髖、踝、脊柱等經(jīng)常負重的大關(guān)節(jié)，活動時疼痛加重。X線表現(xiàn)骨質(zhì)呈“唇”樣或“刺”樣增生。 4、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:本病是嘌呤代謝紊亂引起的

8、疾病，大多數(shù)是以第1跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛起病，極少對稱性和多關(guān)節(jié)同時受累。在受累關(guān)節(jié)附近皮下組織出現(xiàn)痛風(fēng)石，血尿酸增高在0.42mmol/L以上。,5、感染性關(guān)節(jié)炎:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一般均具有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等中毒癥狀，大多侵犯單個大關(guān)節(jié)、病變持續(xù)進展，夜間疼痛加劇。X線可見骨破壞灶不整齊，少有關(guān)節(jié)面破壞，不伴骨質(zhì)增生和硬化。結(jié)核菌素皮試呈現(xiàn)強陽性。 化膿性關(guān)節(jié)炎大多數(shù)為單關(guān)節(jié)發(fā)病，常有高熱、嚴(yán)重腫痛，血液、滑液檢查可明確診斷。,6、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性，典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑，血檢查見狼瘡細胞、狼瘡試驗陽性均有利于診斷。硬皮病

9、好發(fā)于20-50歲女性，但本病早期為自限性，往往在數(shù)周后突然腫脹消失，若同時出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，則更有利于本病診斷。硬化、萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，有張口困難，呈“苦笑狀”面容，則易鑒別。,1、腎虛內(nèi)寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等關(guān)節(jié)晨僵疼痛，腫脹，變形，屈伸不利，功能障礙，晝輕夜重，痛不任地，時痛如虎嚙；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有嘔吐，納差，大便稀溏，小便頻數(shù)；婦女可見月經(jīng)不調(diào)，男子可見陽萎；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。,辨證,2、腎虛標(biāo)熱型:關(guān)節(jié)疼痛，變形，屈伸不利，腰膝酸軟，或足跟痛不能著地。五心煩熱，皮肝微紅，晝輕夜重，欲涼而不耐涼，肢體久置涼處疼痛反而加重。常有頭暈、耳鳴、咽

10、干、目澀、汗出、消瘦、乏力、失眠等癥狀，舌質(zhì)淡紅或紅，脈細數(shù)或虛數(shù)。,辨證,3、肝腎兩虛型:筋骨關(guān)節(jié)疼痛不能活動，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。常伴有頭暈，耳鳴，咽干，視物昏花，食欲減退，腹脹，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齒松動，毛發(fā)稀疏等癥狀。舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉弱或弦細。,辨證,辨證,4、風(fēng)寒濕痹型：有遭受風(fēng)寒濕侵襲史，出現(xiàn)低熱、乏力、食欲不振、體重減輕及手足麻木等現(xiàn)象。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。遇風(fēng)寒時癥狀加重，舌質(zhì)厚白而滑，苔黃膩，脈澀或細數(shù)。,（一）外治法 1、中藥:可采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方（李桂文）、活絡(luò)熏蒸方（鄒培）等中藥熏洗。 2、理筋手法:局部腫

11、痛者可選用點穴鎮(zhèn)痛及舒筋手法；關(guān)節(jié)活動不利、功能障礙者，可選用活節(jié)展筋手法。,治療,3、手術(shù)治療:關(guān)節(jié)畸形者可行截骨矯形術(shù)。對少數(shù)破壞嚴(yán)重的負重關(guān)節(jié)，如膝、踝、髖等，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。多數(shù)關(guān)節(jié)強直或破壞，功能甚差但肌力尚可的，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,治療,（二）內(nèi)治法 1、中藥辨證治療 (1)腎虛內(nèi)寒型:治則：溫陽補腎，散寒活絡(luò)。方藥：補腎祛寒治尫湯加減（焦樹德經(jīng)驗方）：白芍、獨活、牛膝、知母、蒼術(shù)、威靈仙、人工虎骨、防風(fēng)、炙甘草、伸筋草、麻黃、松節(jié)、川斷、熟地、骨碎補、補骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。,治療,(2)腎虛標(biāo)熱型: 治則：補腎清熱，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：補腎清熱治尫湯（焦樹

12、德經(jīng)驗方）：生地、寄生、地骨皮、炒黃柏、知母、骨碎補、川斷、威靈仙、穿山甲、羌活、獨活、赤芍、忍冬藤、桂枝、紅花、制乳沒、人工虎骨。,治療,(3)肝腎兩虛型: 治則：補肝腎，強筋骨，通經(jīng)絡(luò)。 方藥：補腎壯筋湯（傷科補要）：熟地、杜仲、當(dāng)歸、牛膝、山萸肉、茯苓、川斷、白芍、青皮、五加皮。,治療,(4)風(fēng)寒濕痹型 治則：祛風(fēng)除濕， 散寒止痛。 宣痹湯（林如高經(jīng)驗方） 主方：防風(fēng)6g 蒼術(shù)6g 桂枝6g 制川烏3g 制草烏3g 絡(luò)石藤9g 薏苡仁30g 當(dāng)歸9g 加減：風(fēng)勝加秦艽、羌活、獨活；濕勝加木瓜、防己；寒勝加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、

13、沒藥、桃仁、紅花；氣血虛弱加熟地、何首烏、黃芪。,獨活寄生湯（備急千金方）：桑寄生、牛膝、杜仲、人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥、獨活、防風(fēng)、秦芄、細辛、肉桂。,2、藤類藥物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、天仙藤、石南藤 3、蟲類藥物：蜂毒、螞蟻、蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇,4、藥物分類 (1)一線藥物：藤類藥、蟲類藥、非甾體抗炎藥為主，有緩解癥狀作用，但不能阻止疾病進展。如消炎痛、芬必得、雙氯酚酸、蜂毒、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海桐皮 (2)二線藥物：改變病情藥物，如柳氮磺吡啶、金制劑、羥氯奎、青風(fēng)藤、烏頭、馬錢子 (3)三線藥物免疫抑制劑，如甲氨喋呤、雷公藤

14、,(4)腎上腺皮質(zhì)類固醇與 (5)免疫及生物學(xué)治療：T細胞表面分子、HLA分子、粘附因子及細胞因子等的靶分子免疫治療；以去除血漿中異常免疫球蛋白及免疫復(fù)合物為主要目的的血漿置換及免疫吸附；以免疫重建為主的外周血干細胞移植。 (6)抗生素：美滿霉素、強力霉素、利福平,5、治療模式 （1）金字塔及倒金字塔模式:一線二線三線，這種金字塔方案可能錯過在早期滑膜炎階段即將病情加以控制的最佳時機；近年來已被“倒金字塔模式”替代，即先用三線抗風(fēng)濕藥以控制病變進展，后用二線、一線藥逐漸替代。,（2）鋸齒模式:依次選用慢作用抗風(fēng)濕藥。因為每一種二線藥（如柳氮磺砒碇、補腎祛寒治尫湯、宣痹湯、烏頭、馬錢子等）可應(yīng)用

15、一二年，當(dāng)已用的藥物可能因耐藥作用開始減弱時，即換用其他二線藥物，以保持藥物作用的連續(xù)性，使病情長期緩解。,（3）上臺階模式:主要根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情輕、重不同，采用藥物依次增多的治療措施，如在輕癥患者選用中藥、理療、非甾類抗炎藥及抗瘧藥，而在中度和重癥患者則可分別加用柳氮磺砒碇，或甲氨蝶呤、中藥雷公藤等。,（4）下臺階模式:這種治療方法主張將糖皮質(zhì)激素或非甾類抗炎藥與一種或幾種二線中藥抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤、青霉胺、金制劑或中藥等同時應(yīng)用，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)改善情況及各種藥物特點，先撤除糖皮質(zhì)激素或抗炎藥，再逐漸減少二線藥物種類，直至用一種二線藥物或中藥長期維持緩解。,（5）聯(lián)合治療:類

16、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的聯(lián)合用藥是近年來較受推崇的治療模式，其宗旨是能過兩種以上二線抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用，抑制免疫及炎癥反應(yīng)中的多種通路，從而在不同環(huán)節(jié)阻細胞和組織的免疫及炎癥損傷。,單獨一種二線藥物組首選正清風(fēng)痛寧、柳氮磺吡啶，在無明顯效果時換用雷公藤、甲氨蝶呤，或羥氯喹、瑞得等，而每日服用潑尼松10mg。而聯(lián)合用藥組則為正清風(fēng)痛寧（柳氮磺吡啶）、雷公藤（甲氨蝶呤）、蜂毒（羥氯喹）及潑尼松（5mg/d）四種藥物合用。,6、名 醫(yī) 名 方,五藤湯 青風(fēng)藤15 雷公藤9（先煎） 忍冬藤15 海風(fēng)藤15 絡(luò)石藤15 蘄蛇10 蜈蚣3條 仙靈脾12 當(dāng)歸30 白芥子10 雞血藤30 生黃芪30 用法 水煎，每日1

17、劑，分3次于飯后半小時服，一個月為一療程 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 周林寬經(jīng)驗方,大秦艽湯 秦艽10 石膏10 甘草10 川芎15 當(dāng)歸15 獨活10 白芍10 羌活6 防風(fēng)6 黃芩10 白芷10 白術(shù)10 生地20 熟地10 茯苓10 細辛5 用法 水煎服，每日一劑，分兩次服，四周為一療程。 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 河間六書載,抗類風(fēng)濕方 當(dāng)歸10 黨參10 黃芪10 桂枝10 川斷10 川芎10 防風(fēng)20 防己20 蒼術(shù)10 木通10 川草烏各12 牛膝10 厚樸10 大棗12枚 制乳沒各10 甘草10 細辛6 用法 研末泡黃酒，每劑加黃酒500ml,浸泡一周后服用。每日兩次，每次30-50ml

18、，四周一療程。 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 李振華經(jīng)驗方,活絡(luò)熏蒸方 羌活30 當(dāng)歸30 炒艾葉30 川烏30 地龍30 木通30 伸筋草30 五加皮30 防風(fēng)30 土鱉蟲30 生姜100（搗爛） 用法 外用薰洗 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 鄒培經(jīng)驗方,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方 雷公藤30（先煎） 秦艽 10 地骨皮15 當(dāng)歸10 黃芪20 甘草6 用法 煎藥時雷公藤要先煎4小時 主治 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 禁忌 肝腎不好者慎用，肝功不良者應(yīng)定期檢查 李桂文經(jīng)驗方,類風(fēng)康 吉林參20 北芪30 牛膝15 杜仲18 田七10 白花蛇10 當(dāng)歸12 熟地20 白芍15 用法 每日一劑，水煎服 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗方,草烏風(fēng)濕湯 草烏30 桂枝30 當(dāng)歸30 陳皮30 枳殼30 延胡索30 川芎30 川牛膝30 千年健30 甘草30 香附75 木瓜75 鉆地風(fēng)75 稀薟草75 全蝎27 用法 將上藥共置玻璃瓶中加白酒50 -605000ml，浸泡15日，濾渣備用。每日起床后，晚睡前各服一次，每次30ml，連服2-3個月。 主治 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 安徽省渦陽縣人民醫(yī)院經(jīng)驗方,清熱活絡(luò)湯 炒元柏15 蒼術(shù)15 桑枝 10 防己15 青風(fēng)藤15 萆解15 赤芍10 秦艽15