《兒科急癥處理》

1、18.04.2021,.,1,市人民醫(yī)院兒科,解發(fā)雨,兒科急癥處理,18.04.2021,.,2,兒科急癥的范疇1、高熱39.5 以上有中毒癥狀2、各種原因引起的驚厥，包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、不明原因的昏迷等，3、各種創(chuàng)傷意外，包括溺水、車禍、電擊、燒傷。4、各種中毒，包括藥物、食物、co中毒。5、各種類型的休克。6、心肺復(fù)蘇的病人7、三衰病人8、大出血、嚴(yán)重貧血病人，包括顱內(nèi)、消化道出血病人，血紅蛋白3050g/L者。9、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，合并腦疝及各種原因引起的呼吸機(jī)麻痹（包括格林巴利）10、哮喘及持續(xù)狀態(tài)11、糖尿病酮癥酸中毒12、新生兒疾病及早產(chǎn)嬰13、小兒嚴(yán)重腹痛病人14、外院轉(zhuǎn)來的病人,

2、18.04.2021,.,3,內(nèi)容提要一、小兒驚厥的緊急處理二、小兒高熱的緊急處理三、小兒腹疼的緊急處理四、小兒哭鬧的緊急處理五、小兒呼吸困難的緊急處理六、小兒消化道出血的緊急處理七、食物中毒八、氟乙酰胺中毒九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,18.04.2021,.,4,小兒驚厥的緊急處理,病因及鑒別；感染、熱性驚厥、癲癇、電解質(zhì)紊亂、低血糖、顱內(nèi)出血、占位、中毒等 需要與：驚顫、屏氣、暈厥、癔病等鑒別 驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理，其治療原則為： 及時(shí)控制發(fā)作，防治及損傷，減少后遺癥； 維持生命功能； 積極尋找病因，針對(duì)病因治療； 防止復(fù)發(fā)。：,18.04.2021,.,5,一/急救處理 1、患兒平臥

3、，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息及誤吸。 2、保持氣道通暢。及時(shí)清除口鼻分泌物。 3、有效給氧，盡快建立靜脈通道。 4、減少患兒刺激，保持安靜，不要強(qiáng)行置壓舌板于齒間，做好安全防護(hù)，防止碰傷、摔傷； 5、體溫過高時(shí)用取降溫措施；已窒息或呼吸不規(guī)則者宜人工呼吸或緊急氣管插管。,18.04.2021,.,6,二/抗驚厥治療 指壓或針刺入中、十宣、眶上、合谷等穴。 應(yīng)用抗驚厥藥物 理想的抗驚厥藥物應(yīng)是作用迅速，止驚厥力強(qiáng)、廣譜、安全、半衰期長(zhǎng)、能靜脈注射也能口服。 1、地西泮類 1）地西泮：每次0.250.5mg/kg或年齡+1mg（10歲以內(nèi)），靜脈緩慢注射（1mg/min），用鹽水或糖水稀釋時(shí)產(chǎn)生渾濁但不

4、影響效果。地西泮脂溶性高，易入腦，注射后13分鐘即可生效，療效短（1520分鐘），必要時(shí)20分鐘后重復(fù)應(yīng)用。氣管內(nèi)給藥的用用與靜脈途徑一樣有效和快速，直腸灌注更慢，故止驚時(shí)不宜采用。副作用有抑制呼吸和血壓下降。,18.04.2021,.,7,2)氯硝西泮(硝基安定)：作用較地西泮強(qiáng)5倍，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)2448小時(shí)，呼吸抑制發(fā)生率低。 3)咪唑二氮卓(Midazolam)：為水溶性地西泮類藥物，作用速度快，155分鐘即能控制驚厥，安全范圍廣，蘇醒快，半衰期40分鐘，4小時(shí)后完全清醒，副作用小，對(duì)組織刺激輕微，也可用于肌注，對(duì)難于靜脈注射的患者可以應(yīng)用， 4)勞拉西泮(Iorazepam

5、)：本品作用迅速、強(qiáng)大(比地西泮強(qiáng)5倍)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，療效可達(dá)12小時(shí)以上，副作用小，被認(rèn)為是治療驚厥持續(xù)狀態(tài)最理想的一線藥物，應(yīng)用本藥后80100的病例可在23分鐘內(nèi)終止發(fā)作。,18.04.2021,.,8,2苯巴比妥 每次5l0mgkg，肌注，需2060分鐘后才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度高峰，半衰期長(zhǎng)達(dá)120小時(shí)，故在地西泮等藥物控制后作為長(zhǎng)效藥物使用。新生兒或小嬰兒驚厥，可首次給予負(fù)荷量1525mgkg(300mg次)，分兩次隔半小時(shí)肌注，然后按5mg(kgd)維持給藥。副作用可抑制呼吸和血壓。 3苯妥英鈉 負(fù)荷量為1520mgkg(極量1gd)，首次lOmgkg，隔15分鐘后可重復(fù)2次，

6、5mgkg靜注，速度宜慢lmg(kgmin)，用生理鹽水稀釋，24小時(shí)后按5mg(kgd)維持，此藥脂溶性較強(qiáng)，15分鐘即可在腦內(nèi)達(dá)到高峰濃度，對(duì)意識(shí)無影響。作用廣譜，用于地西泮緩解維持用藥和難治性癲癇維持狀態(tài)，可致心率慢、心律不齊、低血壓和傳導(dǎo)阻滯等副作用。,18.04.2021,.,9,4其他藥物 10水合氯醛每次50mgkg，胃管給藥或3溶液保留灌腸，常與其他藥物合用；難以控制的驚厥可試用75硫噴妥鈉，每次l0mgkg肌注，但新生兒與嬰兒不宜應(yīng)用，為加速止驚，應(yīng)在氣管插管下進(jìn)行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物。本品比較安全，無呼吸抑制作用。 應(yīng)用抗驚厥藥強(qiáng)調(diào)及時(shí)快速，足量

7、用藥，如用一種時(shí)，劑量可偏大，一般兩種藥物如長(zhǎng)效與短效藥物聯(lián)用以迅速止驚，防止復(fù)發(fā)。并應(yīng)作好氣管插管準(zhǔn)備，以防止抗驚厥藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。,18.04.2021,.,10,三、病因處理 對(duì)驚厥患兒，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療的重要性，感染是小兒驚厥的常見原因，應(yīng)予抗感染治療，疑細(xì)菌感染者，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。代謝原因所致驚厥(如低血糖、低血鈣、低血鎂、腦性腳氣病等)如及時(shí)補(bǔ)充可使驚厥迅速好轉(zhuǎn)。破傷風(fēng)者應(yīng)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白，腦炎、腦膜炎等應(yīng)盡早查明病因，行針對(duì)性治療。 四、其他 密切監(jiān)測(cè)驚厥發(fā)生與持續(xù)時(shí)間、意識(shí)改變、生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動(dòng)態(tài)觀察血清電解質(zhì)、血糖的變化。持續(xù)驚厥，伴高熱、昏迷

8、、循環(huán)呼吸功能障礙者，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和全身性疾病，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性癲癇者應(yīng)長(zhǎng)期予抗癲癇治療。,18.04.2021,.,11,五、新生兒無熱驚厥 對(duì)于原因不明的新生兒無熱驚厥，可按下列順序控制驚厥，并根據(jù)療效分析病因。首先給予25葡萄糖每次24m1kg靜脈注射，無效則用10葡萄糖酸鈣每次l2mlkg加等量葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，仍無效，則用維生素B625200mg次靜脈注射，最后用25硫酸鎂(稀釋成25)每次0204mlkg靜脈注射，速度小于lmlmin，或25硫酸鎂深部肌肉注射。如仍無效，則考慮應(yīng)用抗驚厥藥物。,18.04.2021,.,12,控制新生兒

9、驚厥首選苯巴比妥，一般首次lO15mgkg，以每分鐘05mgkg的速度靜脈注射。如驚厥仍未控制，可每隔1015分鐘再給5mgkg，直到驚厥停止，總量可達(dá)30mgkg，驚厥控制后1224小時(shí)給予維持量，按每日35mgkg，分2次靜脈或肌肉注射，每12小時(shí)1次，23天后改為口服維持。如累積劑量達(dá)30mgkg仍無效，可改用苯妥英鈉。仍未止驚，建議用利多卡因治療，地西泮為治療新生兒破傷風(fēng)驚厥首選藥物，不作為新生兒一線抗驚厥藥物。,18.04.2021,.,13,六、驚厥持續(xù)狀態(tài) 臨床上如驚厥持續(xù)1015分鐘以上并有延續(xù)或加劇趨勢(shì)時(shí)應(yīng)予重視，并著手搶救。6個(gè)月以下的驚厥持續(xù)狀態(tài)多由腦的器質(zhì)性疾病和代謝紊

10、亂引起，在緊急處理的同時(shí)應(yīng)及時(shí)針對(duì)驚厥病因進(jìn)行處理，防止驚厥復(fù)發(fā)。,18.04.2021,.,14,驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則：選擇作用快、強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時(shí)控制發(fā)作，先用地西泮，無效時(shí)用苯妥英鈉，仍不止用苯巴比妥，仍無效用副醛，均無效者氣管插管后全身麻醉。盡可能單藥足量，先緩慢靜注一次負(fù)荷量后維持，不宜過度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長(zhǎng)，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇；維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭，保持氣道通暢、吸氧，輸液量為10001200ml(m2d)；積極尋找病因和控制原發(fā)疾病，避免誘因。驚厥持續(xù)狀態(tài)的常見原因是癲癇和長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物突然停用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、缺氧

11、、代謝紊亂，中毒性腦病等也可引起。,18.04.2021,.,15,小兒高熱的緊急處理,高于正常體溫時(shí)，機(jī)體可表現(xiàn)為更好的抗感染防御功能，但發(fā)熱在以下情況對(duì)小兒是不利的：身體極度衰弱或患者有嚴(yán)重的肺和心血管疾病的小兒，由于發(fā)熱可增加耗氧量和心排出量而加重患兒的心肺負(fù)擔(dān)；發(fā)熱為超高熱，對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害：3歲以下嬰幼兒高熱易導(dǎo)致驚厥。因些給予積極處理 一、一般對(duì)發(fā)熱患兒，應(yīng)給予足夠的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水、負(fù)氮平衡和酸中毒。能時(shí)食者，可給容易消化的食物，不能時(shí)食或進(jìn)食不足者，可予鼻飼或靜脈補(bǔ)充，除按重量需要量補(bǔ)充熱量（每日50卡/kg）及液量外，體溫每升高1補(bǔ)液量應(yīng)增加每小時(shí)0.5ml

12、/kg，對(duì)有呼吸增快、活動(dòng)增加、驚厥、腹瀉等情況者，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)液量小兒高熱的緊急處理,18.04.2021,.,16,二、對(duì)癥處理 （一）物理降溫 一般不主張外部降溫，因物理降溫與體溫調(diào)節(jié)機(jī)制相矛盾。超高熱時(shí)，急需迅速降低患兒體溫，此時(shí)可采用物理降溫。 1、環(huán)境降溫 將患兒放于室溫2122的環(huán)境中，盡量少穿衣服，解開衣扣，室內(nèi)通風(fēng)，使病兒的皮膚通過與外界接觸，借空氣的傳導(dǎo)，對(duì)流、輻射散熱，以達(dá)到降溫的目的。 2、冷鹽水灌腸 用20左右的生理鹽水，嬰兒約100300ml，兒童約300500ml，按普通灌腸法進(jìn)行。 3、乙醇或溫水擦浴 因兒童皮膚嬌嫩，乙醇可以皮膚吸收，反而加重發(fā)熱，一般不主張。

13、溫水擦浴可作為輔助措施。,18.04.2021,.,17,4、冰枕 因超高熱主要對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，因此冰枕可減少腦血流量，降低腦耗氧量，起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用，而且配合冬眠療法，可使體溫下降。也可用冷水、冰水或冰快敷頭部及頸、腹股溝、腋窩等大血管處。 （二）藥物降溫 WHO認(rèn)為對(duì)年齡大于2個(gè)月、小于5歲的發(fā)熱患兒，是否給予治療，需要權(quán)衡利弊，有利即用藥后可改善患兒的舒適度和行為，有弊即藥物的副作用。目前一般認(rèn)為低熱不必應(yīng)用藥物降溫，中度發(fā)熱可適當(dāng)應(yīng)用解熱藥，首選藥對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)于高熱應(yīng)予積極處理，超高熱更應(yīng)引進(jìn)重視，迅速降溫，并不能使正常體溫下降，同時(shí)藥物只能降溫，不能消除病因，因此不宜濫

14、用。,18.04.2021,.,18,小于2個(gè)月的小嬰兒發(fā)熱，多數(shù)系由于感染引起，應(yīng)將該年齡組的發(fā)熱作為一個(gè)危險(xiǎn)體征對(duì)待，給予抗感染治療，盲目應(yīng)用解熱可能會(huì)掩蓋潛在的嚴(yán)重感染的體征和癥狀，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，原則上不予解熱藥，以免因退熱而忽視對(duì)嚴(yán)重感染的及時(shí)診斷與治療。 1、對(duì)乙酰氨基酚即撲熱息痛 其解熱作用類似于乙酰水楊酸，副用用較少，劑量每次1015mG/Kg（最大量250mg/次），46小時(shí)1次，1天可用23次。商品名有泰諾、百服寧等。 2、布咯芬 對(duì)高熱效果較好，劑量每次510mG/Kg，6小時(shí)1次，1天可用23次。副作用有胃腸道刺激。商品名有美林、恬倩。,18.04.2021,.,19,3

15、、安乃近 其解熱作用顯著，較易引起不良反應(yīng)，如局部注射部位明顯紅腫疼痛，嬰幼兒發(fā)生虛脫，長(zhǎng)期使用可引起粒細(xì)胞減少，血小板下降、嚴(yán)重可出現(xiàn)再生障礙性貧血。并可出現(xiàn)過敏反應(yīng)如過敏性皮疹和藥物熱，甚至剝脫性皮炎，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般不用，僅用高熱一般治療無效及超高熱時(shí)，并應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量。劑量每次1020mg/kg?？刹捎冒材私伪腔蚬嗄c，可減輕其副作用。滴鼻適用于嬰幼兒。用20%的溶液，每次每側(cè)鼻孔12滴。復(fù)方安乃近片劑已淘汰。 阿司匹林 副作用大，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，胃粘膜損傷甚至出血，出血傾向、過敏反應(yīng)，并可出現(xiàn)通氣過度、酸中毒、病毒感染特別是流感病毒、水痘病毒感染的小兒服用阿司匹林有發(fā)生

16、瑞氏綜合征的危險(xiǎn)，故不推薦。復(fù)方氨基比林（含烏拉坦）針劑和復(fù)方氨基比林片劑（凡拉蒙）副用用多且嚴(yán)重，已淘汰。,18.04.2021,.,20,4、人工冬眠 系采用藥物及物理降溫的方法使機(jī)體溫降低。反應(yīng)消失，其目的是降低機(jī)體反應(yīng)性，使機(jī)體度過急性應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)超高熱患兒常用用亞冬眠療法，即氯丙嗪與異丙嗪肌注，每次12mG/Kg，每23小時(shí)用藥1次，輔以腹股溝及頸部冰袋降溫。 5、腎上腺皮質(zhì)激素 具有非特異性退熱作用，并有抗炎、抗過敏作用。要可根據(jù)病情選用。但需注意不應(yīng)將腎上腺皮質(zhì)激素作常規(guī)退熱劑使用，僅用于超高熱時(shí)，不可濫用，特別是對(duì)于患兒持續(xù)高熱而病因不明時(shí)，以免掩蓋癥新狀。給診斷造成困難。,1

17、8.04.2021,.,21,三、小兒腹疼的緊急處理,鑒別 外科性：起病急、多無前驅(qū)癥狀、劇疼由輕到重、含糊到明確、彌漫到局限、有放射疼。 先腹疼后發(fā)熱 先腹疼后嘔吐、便閉 腹膜刺激癥明顯 摸到包塊 內(nèi)科腹痛則反之。 一般來說腹痛巨臍越遠(yuǎn)器質(zhì)先病變?cè)酱螅弁丛谟覀?cè)外科疾病比左側(cè)多。,18.04.2021,.,22,三、小兒腹疼的緊急處理,對(duì)于外科急腹癥，如急性腸梗阻、急性闌尾炎、胃腸穿孔性腹膜炎。腹部外傷出血、美克耳憩室、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃或腸扭轉(zhuǎn)、膽道與腎臟絞痛等，有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 選擇性手術(shù)或診斷困難者，如急性壞死性腸炎內(nèi)科治療中出現(xiàn)手術(shù)指征、長(zhǎng)期腹痛屢發(fā)出血的消化性潰瘍、腹部腫

18、瘤包塊等、有可能與闌尾炎鑒別的急性腸系膜淋巴結(jié)炎、不能肯定診斷的原發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎等，必要時(shí)需要進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。,18.04.2021,.,23,內(nèi)科性腹痛，消化道疾病(如急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣)、全身性疾病(如大葉性肺炎)、過敏性紫癜(腹型)、帶狀皰疹、腹型癲癇及代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂引起的腹痛，在作好鑒別診斷除外外科急腹癥后，應(yīng)積極采取相應(yīng)的內(nèi)科治療。對(duì)內(nèi)科功能性腹痛給予解痙劑，如顛茄合劑(口服每次1ml歲)、阿托品(每次O03O05mgkg，肌肉注射)、普魯本辛等，一般未確診前要盡量慎用或不用止痛劑，更忌用嗎啡等強(qiáng)效止痛劑。 必須指出，內(nèi)科性

19、腹痛在一定條件下可轉(zhuǎn)為外科疾病，如潰瘍病穿孔、蛔蟲性腸梗阻或膽道蛔蟲病、急性出血性壞死性腸炎腸節(jié)段性壞死等。故對(duì)腹痛患兒不僅要細(xì)心檢查，必要時(shí)還需追蹤觀察，力求做到及時(shí)確診和治療，以免延誤診斷而造成惡果，如臨床上經(jīng)細(xì)心分析，在短期追蹤觀察中病情不斷加重而診斷仍不明確，并高度懷疑外科急腹癥者，可作剖腹探查，以明確診斷和進(jìn)行治療。,18.04.2021,.,24,四、小兒哭鬧的緊急處理,小兒哭鬧的處理主要是針對(duì)哭鬧的原因進(jìn)行治療。 生理性哭鬧引起者，滿足小兒的生理需要，哭鬧即可中止。如饑餓感所致哭鬧給予喂奶或喂水，尿濕尿布及衣被等引起的哭鬧給予更換尿布及衣被。睡前常有煩躁哭鬧安撫小兒，生活規(guī)律顛倒

20、出現(xiàn)夜問哭鬧應(yīng)予糾正小兒不良的生活習(xí)慣。對(duì)習(xí)慣性哭鬧，特別是帶有要挾性質(zhì)的哭鬧，不應(yīng)滿足其要求，可讓其哭鬧一段時(shí)間，多數(shù)能自行停止。 對(duì)于病理性哭鬧，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，病情好轉(zhuǎn)患兒即哭鬧停止，如抗感染，解除患兒腸痙攣，治療佝僂病。需注意對(duì)于不明原因的哭鬧，診斷未明確之前，盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止掩蓋病情，引起不良后果。,18.04.2021,.,25,在不能鑒別生理性哭鬧與病理性哭鬧時(shí)，應(yīng)密切觀察，在排除了病理性夜間哭鬧，或不影響病情觀察的情況下，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，如在睡前可給苯巴比妥、地西泮、異丙嗪或水合氯醛口服。,18.04.2021,.,26,五、小兒呼吸困難的緊急處理,呼吸功能不

21、全的重要癥狀，主觀感到空氣不足，客觀表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。 呼吸困難表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，三凹征、呼吸頻率、節(jié)律、深度改變。小兒主要表現(xiàn)呼吸頻率增快，新生兒易表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊。 困難程度： 輕度：頻率加速，安靜不青紫 中度：呼吸頻率、節(jié)律、深度改變，出現(xiàn)三凹 征，不能入睡。 重度：上述癥狀加上張口、瞪眼、呼吸淺速、節(jié)律不齊、暫停呼衰。,18.04.2021,.,27,五、小兒呼吸困難的緊急處理,一、急診血?dú)夥治?呼吸困難的小兒急診血?dú)夥治鰧?duì)于了解有無呼吸衰竭極其重要，如已發(fā)生呼吸衰竭，則需按呼吸衰竭進(jìn)行處理。 二、保持呼吸道通暢 對(duì)于呼吸困難小兒必須保持呼吸道通暢，應(yīng)保持頭

22、后仰、頦上舉或下頜角前推，隨時(shí)注意吸痰，溫濕化氣道以利分泌物排出。勤翻身、拍背。,18.04.2021,.,28,三、給氧 呼吸困難多由于缺氧所致，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致機(jī)體重要臟器組織細(xì)胞不可逆損害，特別是腦細(xì)胞，長(zhǎng)久的缺氧、呼吸困難可致呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭，因此積極糾正缺氧非常重要。給氧方法可用鼻導(dǎo)管、口罩或面罩法。給氧濃度一般為3040，氧流量為：嬰兒05Lrain，學(xué)齡前兒童1Lmin，年長(zhǎng)兒15Lmin。給氧過程監(jiān)測(cè)血氧分壓，維持在6585mmHg(866113kPa)為宜。嚴(yán)重缺氧時(shí)，氧濃度可達(dá)60100，但氧濃度為60時(shí)吸氧不能超過24小時(shí)，l00不能超過6小時(shí)，超過此限度易發(fā)生氧中毒

23、。,18.04.2021,.,29,小兒呼吸困難的緊急處理,四、氣管及氣管切開 五、機(jī)械通氣 六、維持心血管功能 七、呼吸興奮劑應(yīng)用,18.04.2021,.,30,六、小兒消化道出血的緊急處理,是否存在消化道出血:排除藥物、食物干擾， 并排除口、咽、鼻、肺部出血 出血部位：上消化道嘔血 下消化道便血 出血量的判斷：隱性、顯性、大出血 隱性：35ml，便色不變 顯性：5070ml，便色紅、暗、柏油樣 大出血：出血量達(dá)循環(huán)血量20以上（200ml） 10無明顯癥狀及體征 1020 P BP正?；蛏越?，肢端稍涼 2025：休克癥狀 2540%:嚴(yán)重休克 40:神志不清，小嬰兒30即可出現(xiàn)嚴(yán) 重休克

24、,18.04.2021,.,31,六、小兒消化道出血的緊急處理,消化道出血的治療原則是急則治標(biāo)，緩則治本。本節(jié)我們主要討論的是危及生命的小兒消化道出血的緊急處理，應(yīng)盡可能采取非手術(shù)方法控制出血，積極糾正休克，并通過必要的化驗(yàn)及檢查方法，爭(zhēng)取盡早作出定位、定性診斷，為必要的手術(shù)作準(zhǔn)備。 一、保持呼吸道通暢 應(yīng)立即將患兒放于搶救室，頭側(cè)臥位，防止把嘔出血液吸人肺內(nèi)，引起吸人性肺炎和窒息，如已吸入到呼吸道引起嗆咳，應(yīng)及時(shí)吸出。,18.04.2021,.,32,二、吸氧 對(duì)于消化道大出血患兒，應(yīng)常規(guī)吸氧，氧流量510L/分。 三、監(jiān)測(cè) 注意有無容量缺失體征(如血壓降低、心率增快、皮膚顏色和體溫改變、毛

25、細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、意識(shí)狀態(tài)改變)，監(jiān)測(cè)仰臥位血壓、心率，如正?？筛淖凅w位測(cè)量患兒生命征(血壓、心率)。休克、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全患兒插入導(dǎo)尿管(F01eys尿管)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。懷疑或不能除外上消化道出血時(shí)置人鼻胃管持續(xù)引流，35mlkg生理鹽水(室溫即可，在患兒不考慮用冰鹽水沖洗，因?yàn)闆]有證實(shí)有益，有導(dǎo)致低體溫危險(xiǎn))沖洗，直到無胃內(nèi)容物和血塊，沖洗時(shí)患者取左側(cè)臥位避免誤吸。引流液如顯示持續(xù)快速出血，常提示危及生命的上消化道出血，需要外科手術(shù)或三腔二囊管壓迫止血。,18.04.2021,.,33,四、急診實(shí)驗(yàn)室檢查 抽血查血常規(guī)(尤其注意血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、血小板計(jì)數(shù))，查ABO血型、R

26、h因子，交叉配血，預(yù)約新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞。查凝血功能(PT、APTT)看有無凝血功能障礙，查血電解質(zhì)、肝腎功能。動(dòng)脈血?dú)?包括血pH、乳酸)有助于判斷組織灌注情況(如組織灌注不佳時(shí)可出現(xiàn)代謝性酸中毒)。因?yàn)榧t色的食物或藥物會(huì)被誤認(rèn)為是血液，大便或嘔吐物潛血試驗(yàn)也非常重要，但要注意如檢驗(yàn)物質(zhì)混有胃酸，潛血試驗(yàn)可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。 五、建立靜脈通路，抗休克治療 置人大口徑靜脈導(dǎo)管，如有休克，應(yīng)建立2條或2條以上靜脈通路或置人多腔中心靜脈導(dǎo)管(有條件者可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓)；必要時(shí)可通過骨髓腔內(nèi)輸液。,18.04.2021,.,34,(一)補(bǔ)充晶體液 如患兒存在明顯容量缺失、休克的體征，立即抬高下肢，建

27、立靜脈通路，給予生理鹽水或林格氏液(20m1kg)補(bǔ)充容量、維持血壓，有條件時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞，直到灌注改善。 (二)輸血 對(duì)持續(xù)出血患兒，應(yīng)盡早開始輸注新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞(最好經(jīng)過交叉配血)。凝血功能異?；颊呖山o予新鮮冰凍血漿，血小板低于50109L予輸注單采血小板。,18.04.2021,.,35,六、禁食和停用口服抑酸劑、鎮(zhèn)靜 消化道出血患兒出血期間應(yīng)禁食禁飲，出血停止后可進(jìn)食流質(zhì)如牛奶，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯。因?yàn)槎鄶?shù)消化道出血患兒需內(nèi)鏡檢查，食物和口服制酸劑會(huì)覆蓋在上消化道粘膜表面，影響內(nèi)鏡觀察。 消化道出血患兒較緊張，可使用鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪和異丙嗪每次各1mgkg，肌注或靜注。但需注

28、意休克患兒應(yīng)先輸血輸液，補(bǔ)充血容量后再給鎮(zhèn)靜劑。,18.04.2021,.,36,七、確定出血部位及病因 一旦患兒生命征穩(wěn)定，盡可能明確出血在消化道的水平，一般來講，Treitze韌帶以上出血為上消化道出血，反之稱為下消化道出血，。 明確出血部位后，進(jìn)一步需明確消化道出血的病因。小兒消化道出血的原因很多，可為消化道局灶病變引起或肝膽系統(tǒng)出血經(jīng)消化道排出，也可為全身疾病的局部表現(xiàn)，如出血性疾病、感染性疾病、維生素缺乏癥、過敏性疾病、藥物性出血、嚴(yán)重代謝障礙及中毒性疾病、寄生蟲病等。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約50的病兒出血是由消化道局部病變引起，1020可能是感染性疾病、出血性疾病和過敏性疾病等全身疾病引起

29、，30左右病因不能明確，可能是那些少見且不易發(fā)現(xiàn)的疾病(如腸憩室、血管瘤、異位胰腺等)所致。但近年來隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，75以上的病兒可確定病因診斷。,18.04.2021,.,37,七、食物中毒,食物中毒是指人吃了帶有細(xì)菌、細(xì)菌毒素、真菌或含有毒物的食物而引起的急性中毒性疾病。一般多見于79個(gè)月，農(nóng)村多見。食物中毒發(fā)病急，潛伏期短，病情進(jìn)展快，如不及時(shí)治療，可危及生命，但如治療及時(shí)，病程終止也快，病情迅速痊愈，因此及時(shí)診治十分重要。食物中毒的原因很多，細(xì)菌性食物中毒發(fā)生率高于化學(xué)性食物中毒及植物性食物中毒，中毒食物的品種依次為肉類及其制品、植物油類、瓜果類及四季豆類。下面介紹細(xì)菌性及真菌

30、性食物中毒。,18.04.2021,.,38,細(xì)菌性食物中毒主要由于食物在制作、儲(chǔ)存、銷售過程中處理不當(dāng)，被細(xì)菌污染所致，最多見的細(xì)菌是沙門氏菌、葡萄球菌、大腸桿菌、嗜鹽菌及肉毒桿菌等。真菌性食物中毒由于食人霉變的食物或被真菌污染的食品，霉變食物可產(chǎn)生曲霉菌、青霉菌、鐮刀霉菌等真菌及真菌毒素引起一系列臨床表現(xiàn)，現(xiàn)常見的是小兒霉變甘蔗中毒。,18.04.2021,.,39,(一)臨床表現(xiàn)及診斷 1細(xì)菌性食物中毒 患兒常有不潔飲食史，如食入被污染的食物或食剩飯、剩菜及腌制食物的病史，中毒癥狀多在食后12小時(shí)到1天內(nèi)出現(xiàn)，常見吃同一食物的人同時(shí)或相繼發(fā)病，癥狀相似，突出表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，以惡心、

31、嘔吐、腹痛、腹瀉為主，往往伴有發(fā)熱，吐瀉嚴(yán)重者可發(fā)生脫水、酸中毒，甚至休克。 沙門氏菌食物中毒 潛伏期約624小時(shí)，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹痛伴發(fā)熱，大便為稀便或水樣便，偶有膿血。殘留食物、嘔吐物、大便培養(yǎng)分離出沙門菌屬病原菌。,18.04.2021,.,40,葡萄球菌食物中毒 是毒素型中毒，系由于進(jìn)食被葡萄球菌腸毒素污染的食物引起，潛伏期短，約6小時(shí)，惡心、嘔吐、明顯上腹部疼痛，不發(fā)熱。 肉毒桿菌食物中毒 系由于進(jìn)食罐頭、面醬、臘腸、臘肉、臭豆腐、發(fā)酵食品等可能含有肉毒毒素的食物所致，潛伏期1248小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)10天，潛伏期越短病情越重，死亡率越高，早期多出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、腹脹、

32、腹痛，繼之出現(xiàn)眼癥狀、延髓麻痹和分泌障礙三大神經(jīng)癥狀，不發(fā)熱。從患者血清及可疑食物中檢出肉毒桿菌毒素并定型，為診斷重要依據(jù)。,18.04.2021,.,41,急性嗜鹽菌食物中毒 系由于進(jìn)食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性急性嗜鹽菌食物中毒系由于進(jìn)食被腸炎假單胞菌、嗜鹽性細(xì)菌污染的海產(chǎn)品或腌制食品引起。起病急驟，腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐，腹痛明顯，大便呈洗肉水樣，或有膿血便。發(fā)病早期糞便培養(yǎng)檢出嗜鹽菌，血清嗜鹽菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。 2真菌性食物中毒 真菌性食物中毒臨床特點(diǎn)是潛伏期短，急性中毒死亡率較高，慢性中毒者易發(fā)生癌變。常先表現(xiàn)為胃腸道癥狀，而后不同真菌毒素分別出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)損害的癥

33、狀與體征。如黃曲米曲霉菌、棒曲霉菌易引起頭暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、驚厥、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，鐮刀霉菌、黑色葡萄穗狀霉菌、島青霉菌常抑制造血系統(tǒng)，造成粒細(xì)胞及血小板減少，黃曲霉毒素中毒主要是中毒性肝病表現(xiàn)及腎臟損害。,18.04.2021,.,42,小兒霉變甘蔗中毒系由于節(jié)菱孢霉菌產(chǎn)生的3硝基丙酸毒素，主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也累及消化系統(tǒng)。食用霉變甘蔗數(shù)小時(shí)至數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，繼之出現(xiàn)表情淡漠、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，急性期后常遺留錐體外系癥狀，如扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)、指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性等。 本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即不潔飲食史、出現(xiàn)胃腸道癥狀及其他器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)，應(yīng)考慮。大便培

34、養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病細(xì)菌，從霉變食品中發(fā)現(xiàn)真菌或可培養(yǎng)出真菌菌落，從而確立何種細(xì)菌或真菌食物中毒。,18.04.2021,.,43,(二)急救處理 食物中毒的治療原則是清除毒物，控制感染，盡快補(bǔ)液，對(duì)癥治療。 1催吐、洗胃及導(dǎo)瀉可用1：20004000高錳酸鉀或大量清水洗胃。 2輸液糾正失水及酸中毒。 3特效治療 (1)對(duì)于細(xì)菌性食物中毒，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染，病 原菌未明之前可用廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素、氨芐西林等。病原菌明確后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用藥物，并給予積極的對(duì)癥處理。 (2)如為肉毒桿菌中毒者，一旦診斷明確，即給予多價(jià)抗肉毒血清5萬(wàn)U，肌肉注射，每6小時(shí)注射1次，以后每日1次，每次1

35、2萬(wàn)U，直至癥狀消失。注射前先作皮膚敏感試驗(yàn)，皮試陽(yáng)性者，可按脫敏注射法。,18.04.2021,.,44,(3)真菌性食物中毒應(yīng)給予抗真菌藥如制霉菌素，2歲以下6080萬(wàn)ud，2歲以上100200萬(wàn)ud，分34次口服，也可用氟康唑、酮康唑等。 4對(duì)癥處理應(yīng)用大劑量維生素C，并應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝臟，防止急性腎衰竭，應(yīng)用能量合劑及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)用激素及其他對(duì)癥處理。有人應(yīng)用地塞米松與阿米卡星及6542聯(lián)合治療細(xì)菌性食物中毒取得滿意療效。,18.04.2021,.,45,八、氟乙酰胺中毒,氟乙酰胺為有機(jī)氟內(nèi)吸性殺蟲劑，又名敵牙胺，國(guó)外商品名氟素兒，市售滅鼠藥商品名為聞利來、三步倒、貓王等。為

36、白色無味的針狀結(jié)晶，易溶于水，能殺滅多種害蟲，有劇毒，國(guó)家已停止生產(chǎn)、使用，近年來在我國(guó)氟乙酰胺中毒發(fā)生率有上升趨勢(shì)，其原因主要是氟乙酰胺缺乏管理，少數(shù)不法分子將其制成毒鼠餌，人們特別是農(nóng)村廣泛用該藥作為殺鼠藥使用，小兒年幼無知，食用伴有氟乙酰胺的毒餌，導(dǎo)致中毒。,18.04.2021,.,46,氟乙酰胺中毒,氟乙酰胺主要經(jīng)口，由于誤服而引起中毒，食用被該農(nóng)藥毒死的雞或狗肉也可發(fā)生中毒，并且有通過破損的皮膚吸人人體引起中毒的報(bào)道。該藥半數(shù)致死量約為210mgkg。氟乙酰胺進(jìn)人人體后脫胺形成氟乙酸，后者與三磷酸腺苷和輔酶A作用，形成氟乙酰輔酶A，再與草酸乙酸作用生成氟檸檬酸而抑制烏頭酸酶，使檸檬

37、酸不能代謝為烏頭酸，組織中檸檬酸蓄積，從而導(dǎo)致三羧酸循環(huán)中斷，妨礙正常的氧化磷酸化作用，能量代謝受到抑制。主要影響神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)與糖代謝。檸檬酸直接刺激致使中毒患兒出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣或強(qiáng)直性的抽搐，且可對(duì)心肌產(chǎn)生損害。,18.04.2021,.,47,八、氟乙酰胺中毒,(一)臨床表現(xiàn)及診斷 氟乙酰胺中毒潛伏期一般為15小時(shí)，嚴(yán)重者可1小時(shí)左右。中毒程度不同，表現(xiàn)也不同，主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，嘔吐為最常見首發(fā)癥狀，次為抽搐。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度中毒。 輕度中毒：頭痛、頭暈、視力模糊、黃視、無力、四肢麻木、肢體小抽動(dòng)、口渴、惡心、嘔吐、

38、上腹部燒灼感、腹痛、心動(dòng)過速、體溫降低等。,18.04.2021,.,48,八、氟乙酰胺中毒,中度中毒：除上述癥狀外，可有呼吸困難，分泌物增多，煩躁不安，肢體間歇性抽搐，血壓降低，心電圖提示輕度心肌損害等。 重度中毒：除上述癥狀外，可發(fā)生驚厥、心律失常(如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、甚至心室顫動(dòng))，嚴(yán)重心肌損害，心力衰竭，呼吸衰竭，腸麻痹等。,18.04.2021,.,49,八、氟乙酰胺中毒,本病根據(jù)氟乙酰胺農(nóng)藥接觸史，神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮氟乙酰胺中毒的可能。診斷依據(jù)：有確切的誤服氟乙酰胺鼠藥的病史；有神經(jīng)及精神癥狀，如頭痛、譫語(yǔ)、驚厥、昏迷等；伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等。具

39、有第1條或第1條加上2、3任意一條即可確診。如診斷有困難，可查血中檸檬酸量增高(正常25mgkg)，血氟含量增高(正常02O5mgkg)，即可診斷。腦電圖、心電圖、心肌酶對(duì)評(píng)價(jià)氟乙酰胺中毒引起心腦功能損害及估計(jì)預(yù)后，有較重要的價(jià)值。,18.04.2021,.,50,八、氟乙酰胺中毒,氟乙酰胺中毒應(yīng)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、中暑、食物中毒及其他滅鼠藥中毒如毒鼠強(qiáng)中毒鑒別。特別是在無條件做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，有人發(fā)現(xiàn)氟乙酰胺和毒鼠強(qiáng)兩種滅鼠藥中毒不能分辨時(shí)先用解氟靈(乙酰胺)治療效果滿意，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。,18.04.2021,.,51,八、氟乙酰胺中毒,(二)急救處理 氟乙酰胺中毒的治療包括一般處

40、理及對(duì)癥治療、特效解毒藥的應(yīng)用。 1、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉誤食中毒者，應(yīng)立即催吐、洗胃及導(dǎo)瀉。洗胃液選擇1：5000的高錳酸鉀，洗胃后給予氫氧化鋁凝膠和蛋清保護(hù)胃粘膜等。,18.04.2021,.,52,2、特效解毒藥解氟靈是一種“乙酸鹽給予體”，在體內(nèi)可提供大量的乙?；?，同氟乙酸對(duì)抗競(jìng)爭(zhēng)，從而減少了氟乙酰胺對(duì)三羧酸循環(huán)的毒性作用，故有滿意的解毒效果。乙醇進(jìn)入體內(nèi)后可氧化為乙酸，具有與解氟靈相同的作用，也可作為輔助解毒劑。解氟靈劑量和用法：每天01O3gkg，分24次肌肉注射，有人主張解氟靈劑量首次要用足，宜達(dá)到全日劑量的一半，而且由于毒物可再次從骨髓釋放入血，治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，避免再次中毒，一

41、般主張連用57天以上。有人認(rèn)為應(yīng)用解氟靈的同時(shí)宜合用鈣劑，如10葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注，共7天。也有加用無水乙醇510ml，稀釋于50葡萄糖2040ml中靜脈注射。但由于無水乙醇缺乏可供靜脈使用的劑型而限制了其臨床應(yīng)用。對(duì)于重度氟乙酰胺中毒可考慮行血液灌流或血漿置換，其療效優(yōu)于單用解氟靈。,18.04.2021,.,53,3對(duì)癥治療包括輸液、應(yīng)用于維生素B、維生素c及能量合劑，以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)與心臟等。抽搐者可用苯巴比妥或地西泮，必要時(shí)行人工冬眠。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，分泌物多者可給予阿托品肌注。出現(xiàn)腦水腫、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常者積極采用相應(yīng)的治療措施。 納洛酮能改善微循

42、環(huán)、對(duì)抗低血壓、保護(hù)細(xì)胞膜、減輕腦水腫、緩解呼吸抑制、改善低氧血癥、快速中樞促醒、逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙，用于搶救小兒氟乙酰胺中毒療效滿意。尼莫地平佐治氟乙酰胺中毒可以抑制鈣離子內(nèi)流，使血鈣升高，減輕氟 乙酰胺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害，劑量：15mg(kgd)，分3次口服或鼻飼。,18.04.2021,.,54,八、氟乙酰胺中毒,有人采用氫化可的松治療氟乙酰胺中毒獲得滿意療效，考慮氫化可的松注射溶劑為乙醇，靜滴對(duì)氟乙酰胺中毒有解毒作用，可的松尚有減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞的作用，值得推薦。也有人發(fā)現(xiàn)高壓氧輔助治療小兒急性氟乙酰胺中毒，對(duì)促使昏迷患兒盡快清醒、縮短病程和提高療效作用顯著。,18.04.2021,.,55

43、,九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,毒鼠強(qiáng)是目前毒性最強(qiáng)的殺鼠劑，又名沒鼠命，化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺簡(jiǎn)稱：四二四或“tetramine”，為有機(jī)氮化合物。白色無味，粉末狀，不溶于水，化學(xué)性能穩(wěn)定，能通過口腔和咽部粘膜迅速吸收，但不易經(jīng)完整皮膚吸收。毒性強(qiáng)，長(zhǎng)爪沙鼠的LD。為066mgkg，大白鼠為022mgkg。以O(shè)1溶液浸泡大米后，鼠吃毒米1粒即可致死。因性能穩(wěn)定，吸收后可長(zhǎng)期殘留在植物體內(nèi)。有人發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)處理過的土壤生長(zhǎng)的冷杉，4年后結(jié)的種子還能毒死野兔。毒鼠強(qiáng)被動(dòng)物攝取后以原形存留在體內(nèi)，易造成二次中毒。因各方面管理不善導(dǎo)致人畜中毒，由于毒性劇烈，其中毒表現(xiàn)與另一種含氟類鼠藥如氟乙酰胺類似，一般醫(yī)院

44、無毒物分析設(shè)備，臨床上很難作出正確診斷，治療上無特殊抗毒藥物，給予臨床醫(yī)生帶來很大困難，因此必須引起重視。,18.04.2021,.,56,(一)臨床表現(xiàn) 毒鼠強(qiáng)中毒發(fā)病時(shí)間一般為進(jìn)食到癥狀出現(xiàn)15分鐘到1小時(shí)。為多器官功能受損，主要臨床表現(xiàn)為： 1神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、乏力、頭痛。嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)神志模糊、躁動(dòng)不安、四肢抽搐，繼而陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐。甚至可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)伴精神障礙性損害。研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)毒性大于氟乙酰胺，且容易出現(xiàn)精神癥狀，病死率高。其機(jī)制與毒鼠強(qiáng)是一種強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，具有強(qiáng)烈的致驚厥作用有關(guān)。毒鼠強(qiáng)能拮抗了氨基丁酸。-氨基丁酸是脊椎動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制物質(zhì)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有

45、強(qiáng)力而廣泛的抑制作用。-氨基丁酸的作用被毒鼠強(qiáng)抑制后中樞神經(jīng)呈過度的興奮而導(dǎo)致驚厥。有研究發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)中毒患者腦電圖的變化與中毒程度有關(guān)，重度中毒常呈中度異常改變，有癲癇樣放電，其動(dòng)態(tài)演變可以反映病情的轉(zhuǎn)歸，是指導(dǎo)毒鼠強(qiáng)中毒治療及判斷是否治愈的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,18.04.2021,.,57,2消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、上腹部燒灼感，腹痛、腹脹，也出現(xiàn)嘔血、腹瀉，但大便常規(guī)正常。多于中毒后3天內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶明顯增高，伴有肝臟大、觸痛、肝區(qū)叩痛。肝活檢無肝細(xì)胞壞死或膽汗淤積。因毒鼠強(qiáng)屬胺類物質(zhì)，消耗甲基過多，可影響膽堿生成產(chǎn)生脂肪肝，引起肝功能異常。光鏡

46、檢查(中毒9天后)：肝細(xì)胞普遍脹大、松化，內(nèi)有散在輕度脂褐素沉積，重度脂肪變性，23以上肝細(xì)胞內(nèi)可見細(xì)小或碩大脂肪空泡。匯管區(qū)可見較多淋巴細(xì)胞，散在嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維細(xì)胞增生。電鏡檢查(中毒9天后)：肝細(xì)胞器被推向近核膜及質(zhì)膜處，線粒體明顯減少，尚存的線粒體模糊。內(nèi)腔、外腔中電子密度增高，有的線粒體膜已消失?；鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)靠近核膜，有脫核現(xiàn)象。有人發(fā)現(xiàn)毒鼠強(qiáng)中毒可出現(xiàn)中毒性胰腺出血壞死。,18.04.2021,.,58,九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,3循環(huán)系統(tǒng)多數(shù)表現(xiàn)為心率減慢、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏。心率可減慢至30次分。也可以出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，室性期前收縮。心電圖可出現(xiàn)心肌損傷或缺血表

47、現(xiàn)，ST段抬高或下移，QT間期延長(zhǎng)，T波低平或倒置，伴心肌酶學(xué)(AST、LDH、CPK)升高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、心源性休克及阿斯綜合征。 4呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)急性肺水腫、咯血、呼吸衰竭。,18.04.2021,.,59,九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,5泌尿系統(tǒng)多數(shù)病例無泌尿系統(tǒng)癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)血尿、蛋白尿，血肌酐、尿毒氮升高，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。 6血液系統(tǒng)可出現(xiàn)白細(xì)胞升高，但血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間正常?；颊呖捎衅つw粘膜出血表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。 7癥狀反復(fù)因毒鼠強(qiáng)經(jīng)吸收后在生物學(xué)體內(nèi)穩(wěn)定性很強(qiáng)，經(jīng)治療后仍有少量毒物存在體內(nèi)。據(jù)報(bào)道，病后10天，仍可從某些病例尿標(biāo)本中檢出毒鼠

48、強(qiáng)，但與人院時(shí)標(biāo)本比較，其濃度均減到原來的115。因此部分患者經(jīng)治療癥狀緩解后45天，在從事一般體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、腹痛等表現(xiàn)。對(duì)癥狀處理后癥狀能緩解。,18.04.2021,.,60,九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,（二）診斷 毒鼠強(qiáng)中毒與氟乙酰胺中毒臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性抽搐和癲癇持續(xù)狀態(tài)，兩者均不能僅通過病史和臨床癥狀區(qū)分。而且急性氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)聯(lián)合中毒臨床表現(xiàn)更為兇險(xiǎn)，常致多臟器損害。因此毒鼠強(qiáng)中毒除根據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)外，最終確診還需要對(duì)患者所食食物、嘔吐物、血尿樣品行毒物分析，檢測(cè)出毒鼠強(qiáng)以明確診斷。常用的方法有毛細(xì)管氣相色譜法，也有人采用苯或丙酮提取樣品中的毒鼠強(qiáng)，以硫酸

49、一變色酸或鹽酸苯肼法定性，硫酸一變色酸法定量。發(fā)現(xiàn)該法簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、靈敏度高，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性強(qiáng)，是一種較為理想的毒鼠強(qiáng)檢測(cè)方法。為了分析尿中痕量毒鼠強(qiáng)，有采用固相微萃取(SPME)和GCNPD分離、分析方法。該方法快速、簡(jiǎn)便、可靠，在中毒后3個(gè)月內(nèi)仍從尿中檢出毒鼠強(qiáng)成分值得推薦。,18.04.2021,.,61,九、急性毒鼠強(qiáng)中毒,(三)治療 毒鼠強(qiáng)中毒無特殊抗毒性藥物，強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。 1清除胃毒物 催吐、洗胃液洗胃、導(dǎo)瀉。經(jīng)洗胃患者中毒癥狀較輕，未洗胃患者中毒癥狀普遍較重。強(qiáng)調(diào)早期洗胃。 2抗驚厥 因毒鼠強(qiáng)是一種神經(jīng)毒劑，應(yīng)及時(shí)用抗驚厥劑或鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥鈉療效較好，地西泮效果差，需要?jiǎng)┝看蟆Ｓ腥瞬捎贸掷m(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮，總量分別達(dá)100、110、120mg，止痙效果好，未出現(xiàn)呼吸抑制等副作用，認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注超大劑量地西泮，盡早控制抽搐，是搶救重度毒鼠強(qiáng)中毒成功的關(guān)鍵。,18.0