肺癌的靶向治療觀察及護理

1、.,肺癌的靶向治療護理,.,概 述,肺癌是目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一?？傮w5年生存率為815，晚期NSCLC如不經(jīng)治療，中位生存期約為45個月，1年生存率低于10。 治療方式有手術、放療、化療、分子靶向。 分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細胞，減少對正常組織的損傷，現(xiàn)已成為國內外腫瘤治療領域的熱點。,.,肺癌的分型,肺癌分類,鱗狀細胞癌 50%男性多見,少見,非小細胞肺癌，占肺癌總敉的80-85%,腺癌 女性相對是多見,大細胞肺癌,混合癌,1. Title,2. Title,3. Title,4. Title,小細胞肺癌屬于未分化癌，約2025%，自診斷起的

2、中位生存期不足三個月,多見,.,肺癌分期-期肺癌為早中期肺癌,中晚期（期）出現(xiàn)頸部淋巴、縱膈淋巴、肺門淋巴等一處或多處轉移；,晚期（期）出現(xiàn)腦、骨、肝、腸等一處或多處轉移。,.,克唑替尼*2011,22+,.,晚期非小細胞肺癌進入個體化治療時代,晚期NSCLC & PS 0-1,EFGR基因突變& ALK陰性&非鱗癌,EFGR基因突變& ALK陰性&鱗癌,Bevacizumab* 適合,Bevacizumab* 不適合,推薦 紫杉醇/卡鉑+ 貝伐單抗 或 培美曲塞/順鉑 +/-貝伐單抗,推薦 多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑） 或 諾維本/順鉑 西妥昔單抗*,Updated fr

3、omGandara, Herbstet al: Clin Lung Cancer2009,推薦 培美曲塞或多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑） 或 諾維本/順鉑 西妥昔單抗*,*貝伐單抗和西妥昔單抗目前在中國未獲得SFDA批準用于NSCLC治療適應癥,.,靶向治療的適應癥及作用方式,適用于治療 既往接受化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌；具有敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 作用方式 1單克隆抗體與生長因子或受體結合，從而競爭性地阻斷信號通路的傳導。 2采用小分子化合物在細胞內阻斷上述二個關鍵通路的酪氨酸激酶，達到抑制和阻斷信號通路的目的。,.,肺癌靶向藥物,目前研究最廣

4、泛、最成熟的肺癌靶向藥物是以表皮生長因子（ EGFR ）為靶點的藥物，較常用的酪氨酸激酶抑制劑(EGFRTKI)一口服制劑吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)和?？颂婺?凱美納)；以及EGFR單克隆抗體-注射針劑西妥昔單抗(愛必妥) 阿法替尼、尼達尼布，奧西替尼，9291,.,優(yōu)勢人群的選擇,最初應用未檢測優(yōu)勢人群 東方，女性，不吸煙，腺癌 EGFR的相關檢測 EGFR的4個外顯子的突變檢測,.,肺癌靶向治療的不良反應,1 皮膚毒性 2 胃腸道毒性 3 肺毒性 4 多器官功能障礙,.,一 皮膚毒性,皮膚毒性是EGFRTKI最常見的 不良反應，發(fā)生率高達7988，包括 痤瘡樣皮疹、 皮膚瘙癢、

5、皮膚干燥、皮膚龜裂、色素沉著、 甲溝炎、 黏膜炎、 毛發(fā)改變、 光敏反應 等,.,痤瘡樣皮疹（皮疹的出現(xiàn)是治療有效的信號）,發(fā)生率最高，厄洛替尼皮疹發(fā)生率75，吉非替尼皮疹發(fā)生率為47，西妥昔單抗發(fā)生率高達88100。 皮疹一般在服藥后的第710天出現(xiàn)，14天左右達到最嚴重，可在中斷治療4周后癥狀自動減輕或消失。 主要分布在頭面部油脂分泌比較旺盛的部位，包括面部、前胸、后背、頭皮、腹部、臀部等，未見于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙癢,.,皮膚干燥、皮膚瘙癢,約有435的患者在治療過程中可出現(xiàn)皮膚干燥、粗糙以及皮膚瘙癢。 患者年齡大、有細胞毒性藥物應用史、濕疹病史可使皮膚干燥癥狀加重，后期會出現(xiàn)皮膚

6、龜裂伴疼痛 皮損主要分布于手指及腳趾末端、甲皺、指節(jié)關節(jié)處。,.,甲溝炎,約有1215的患者會發(fā)生甲溝炎，通常在48周時出現(xiàn)。以甲皺處的炎癥為特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生長速度緩慢，有時會發(fā)生指甲斷裂。,.,黏膜炎,4EGFRTKI患者服藥后可出現(xiàn)口腔黏膜炎，表現(xiàn)為口干、口腔潰瘍；少數(shù)患者可出現(xiàn)角膜炎、結膜炎，外陰陰道炎、生殖器潰瘍等,.,毛發(fā)改變,較罕見，僅有56的患者會出現(xiàn)，表現(xiàn)為脫發(fā)、面部多毛發(fā)或睫毛粗長癥狀,.,毛細血管擴張,可散布于面頰、耳后、前胸、后背以及四肢，表現(xiàn)為在丘疹膿皰的部位周圍出現(xiàn)暗紅色斑點，一般數(shù)月后會自愈，可能留有局部色素沉著。,.,二 胃腸道毒性,最常見的為

7、腹瀉，為劑量依賴性。且腹瀉的發(fā)生率與皮疹嚴重程度存在相關性。此外，EGFRTKI治療可引起氨基轉移酶升高，多為無癥狀的肝功能損害,.,三 肺毒性,可致間質性肺病(ILD)，表現(xiàn)為活動性呼吸困難、干咳，伴有或不伴有發(fā)熱。少數(shù)病人服用吉非替尼后出現(xiàn)間質性肺炎和肺損傷。 厄洛替尼最嚴重的不良反應是間質性肺炎，發(fā)生率為0458，性別、吸煙史、預先存在肺纖維化是導致ILD發(fā)生率增高的獨立危險因素。,.,四 多器官功能障礙,厄洛替尼可同時或先后導致嚴重的多器官功能衰竭。,.,護理,一 用藥健康指導 服用靶向藥物前，向家屬及患者詳細說明藥物的服用方法、注意事項及可能會出現(xiàn)的不良反應。不可漏服或超量服用；明確

8、減量或停藥是嚴重皮膚不良反應治療失敗后的最終選擇，只有皮膚反應持續(xù)24周仍無法消除時才中斷治療。以及出現(xiàn)皮疹時的處理措施。,.,二 皮疹的評估,1級，無伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑； 2級，有瘙癢或其他伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑，局部脫屑或其他損害的面積50體表面積； 4級，廣泛表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎； 5級，死亡。,.,三 皮疹的治療,以抗生素和激素類藥物為主。 l級皮疹：局部抗生素和弱糖皮質激素藥物，如紅霉素、克林霉素、1氫化可的松軟膏(不推薦用于面部)、甲硝唑軟膏等，避免使用乙醇擦洗(可促進皮疹惡化)。 2級皮疹：可增加口服抗組胺藥和四環(huán)素。 3級皮疹：推薦減少靶向藥物用量，對抗生素反應

9、不敏感者，可給予小劑量的異維A酸。若皮膚反應持續(xù)24周仍無法消除時推薦停用靶向藥物，對皮疹的治療不能中斷。靶向治療藥物停用后皮疹明顯好轉或消失后，可從小劑量逐步恢復靶向治療。部分患者皮疹治療后，癥狀仍嚴重，才考慮改用其他抗癌治療方法。,.,皮疹 中藥外治,采用爐甘石洗劑擦洗； 金銀花液熱濕敷； 呋喃西林面膜濕敷； 金銀花洗劑擦洗聯(lián)合外涂過氧化脂肪酸脂制劑。,.,皮疹的日常護理,減少日曬時間，避免日光直曬及冷風刺激；保持皮膚清潔干燥，每日宜用溫水或不含酒精的潤膚劑清潔皮膚，勿用堿性肥皂，柔軟毛巾擦拭； 沐浴時不用過熱的水，沐浴后可涂抹溫和的潤膚露或維生素E軟膏；穿寬松、柔軟、棉質的衣服，減少摩擦

10、，并勤更換衣被； 及時修剪指甲，勿抓撓皮膚，特別是有水皰和丘疹的部位，以免加重瘙癢或皮膚感染； 甲溝炎應以預防為主，選擇寬松透氣的軟底鞋，避免摩擦；有足癬者可以用溫水或使用鹽水泡足，并涂抹潤膚露，以預防足部皮疹； 保持口腔清潔衛(wèi)生，每次進食后均應漱口，可用生理鹽水漱口，也可用維生素B類噴劑；,.,四 腹瀉的治療和護理,西醫(yī)方面沒有十分有效的預防措施 輕或中度腹瀉，無需停藥，可遵醫(yī)囑服用黏膜保護藥物如蒙脫石散，洛哌丁胺和抗菌藥物、雙歧桿菌，對 于重度腹瀉導致脫水或有惡化趨勢的患者，可短期停藥。 中醫(yī)藥治療腹瀉的方法有：清熱燥濕法、調和脾胃法、溫補腎脾法,.,四 腹瀉的治療和護理,注意觀察腹瀉的次

11、數(shù)、顏色、性質及量，監(jiān)測水電解質平衡，防止脫水；腹部注意保暖，加強飲食衛(wèi)生，飲食以清淡、少油膩、低纖維素的食物為主，適當多飲水；腹瀉期間注意肛周皮膚的護理，用溫水擦拭，若肛周皮膚紅腫可外涂氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏；注意保護患者安全，防止出現(xiàn)突然眩暈跌倒等后果。,.,五 間質性肺炎的治療和護理,少數(shù)病人用藥期間會出現(xiàn)間質性肺炎。西醫(yī)治療主要以抗炎和激素為主。 護理上指導患者進行有效呼吸功能鍛煉，出院后進行有計劃地運動鍛煉，可預防繼發(fā)感染。,.,六 患者的自我管理,患者選擇在家行靶向治療，干預措施包括幫助患者了解藥物重要性、克服心理問題及控制情緒等，的指導、疾病癥狀管理與識別、藥物不良反應的觀察等，提高了患者的遵醫(yī)率，一定程度上降低了不良反應的發(fā)生率。,.,抗血管生成藥物的不良反應,1貝伐單