特殊人群高血壓的處理

1、.,1,特殊人群高血壓的處理,.,2,常用降壓藥的種類(lèi),鈣通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑,.,3,降壓藥物1-鈣通道阻滯劑,二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 硝苯地平控釋片（拜新同）或緩釋片 氨氯地平（絡(luò)活喜，蘭迪） 貝尼地平（可力洛，元治） 尼卡地平緩釋膠囊（佩爾） 非洛地平緩釋片（波依定） 拉西地平（三精司樂(lè)平） 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 地爾硫卓緩釋膠囊,.,4,降壓藥物2-ACEI和ARB,ACEI藥物： 卡托普利（開(kāi)搏通） 依那普利（依蘇） 苯那普利（洛汀新） 培哚普利（雅施達(dá)） 咪達(dá)普利（達(dá)爽） 雷米普利

2、（瑞泰）,ARB藥物： 氯沙坦（科素亞） 纈沙坦（代文） 厄貝沙坦（安博維） 替米沙坦（美卡素） 坎地沙坦（維爾亞）,.,5,降壓藥物3-利尿劑,噻嗪類(lèi)利尿劑為主：氫氯噻嗪，吲噠帕胺 （壽比山，納催離） 襻利尿劑：呋塞米，托拉噻咪 醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯,.,6,降壓藥物4-受體阻滯劑,酒石酸美托洛爾（倍他樂(lè)克），琥珀酸美托洛爾 比索洛爾（康忻） 阿羅洛爾（阿爾馬爾）,.,7,降壓藥物治療建議,.,8,降壓藥物選擇建議（續(xù)）,.,9,需要多少藥物控制血壓,.,10,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A

3、D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對(duì)象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,.,11,內(nèi)容,老年高血壓 兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓 高血壓伴腦卒中 高血壓伴心房顫動(dòng) 高血壓伴冠心病 高血壓合并心力衰竭 高血壓伴腎臟疾病,高血壓合并

4、糖尿病 代謝綜合癥 外周血管病的降壓治療 難治性高血壓 高血壓急癥和亞急癥 圍手術(shù)期高血壓的處理,.,12,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高，脈壓增大 血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過(guò)20%（超勺型） 白大衣高血壓增多 假性高血壓增多：袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值 (SBP高10mmHg或DBP高15mmHg）,.,13,定義,體位性低血壓：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥 老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15

5、min測(cè)量血壓，與餐前比較SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）,.,14,診斷,年齡65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg 和（或）舒張壓(DBP)90mmHg，可定義為老年高血壓 若SBP140mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,.,15,治療,平穩(wěn)、有效 安全，不良反應(yīng)少 服藥簡(jiǎn)便，依從性好 常用的5類(lèi)降壓藥物均可以選用 建議：當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,

6、謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥,.,16,兒童與青少年高血壓,原發(fā)性高血壓：常為輕、中度血壓升高，常與肥胖有關(guān) 繼發(fā)性高血壓：多為血壓明顯升高，腎性高血壓是兒童繼發(fā)性高血壓的首位病因,.,17,診斷,兒童血壓測(cè)量：袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40，氣囊長(zhǎng)度至少包繞上臂圍的80，氣囊寬度與長(zhǎng)度的比值至少為1:2 兒童舒張壓：同時(shí)記錄K4和K5 正常高值血壓:SBP和/或DBPP90P95，或12歲及以上兒童,SBP和/或DBP120/80 mmHg 高血壓:SBP和/或DBPP95P99 嚴(yán)重高血壓:SBP和/或DBPP99,.,18,.,19,診斷,3次不同

7、時(shí)機(jī)測(cè)量的血壓水平P95 (該年齡、性別第95百分位值)方可診斷為高血壓 高血壓分級(jí) 高血壓1級(jí)：P95P995mmHg 高血壓2級(jí)：P995mmHg 兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見(jiàn)，可通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)予以鑒別,.,20,兒童高血壓的評(píng)估,高血壓的病因 血壓水平的真實(shí)性 靶器官損害及程度 其他心血管疾病及并發(fā)癥 在評(píng)估基礎(chǔ)上制定合理的治療計(jì)劃,.,21,治療,建立健康的生活方式 原則是從單一用藥、小劑量開(kāi)始 ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物,.,22,妊娠高血壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常

8、 先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白300mg） 重度先兆子癇：血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤(pán)功能異常,.,23,降血壓治療,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松） 原則上盡可能少的藥物種類(lèi)和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性 主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行 血壓150/100mmHg開(kāi)始藥物治療 目標(biāo)血壓：130140/8090mmHg,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,.,25,高血壓伴腦卒中,病情穩(wěn)定：一般

9、腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)140/90 mmHg（除外高齡 、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓） 急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)， 參考建議 溶栓前血壓應(yīng)185/110mmHg 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，降壓目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15% 有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物,.,26,急性腦出血患者,收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次 收縮壓180mmHg或平均

10、動(dòng)脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓 沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化,.,27,高血壓合并冠心病,#指沒(méi)有藥物禁忌癥；#指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB,目標(biāo)血壓130/80 mmHg,高血壓伴心房顫動(dòng),以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心衰住院),.,29,高血壓合并心力衰竭,臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、

11、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及B等均可降低病死率和改善預(yù)后 心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物 在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，B加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱(chēng)之為優(yōu)化的組合 RAAS阻滯劑和B均應(yīng)從極小劑量起始（1/81/4）, 緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,目標(biāo)血壓130/80 mmHg,.,30,高血壓伴腎臟疾病,高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或ARB 高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選

12、二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 終末期腎病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,目標(biāo)血壓130/80 mmHg,.,31,高血壓合并糖尿病,非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng) 首先ACEI或ARB 利尿劑和B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用B，以免掩蓋低血糖癥狀 有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑,目標(biāo)血壓130/80 mmHg,.,32,代謝綜合癥,診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg或有高血壓病史

13、; TG1.7mmol/L; HDL-c 1.04mmol/L；腰圍90cm(男)或85cm(女) 降壓:推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用CCB和保鉀利尿劑，慎用B和噻嗪類(lèi)利尿劑,.,33,外周血管病的降壓治療,輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯增加無(wú)間歇性跛行距離 經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無(wú)效的患者 對(duì)重癥患者在降壓時(shí)要避免過(guò)度降壓,特殊人群降壓治療,.,35,難治性高血壓,定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者 篩查 ：排除假性

14、難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓,.,36,尋找原因和并存的疾病,藥物相關(guān)的原因 患者順從性差（未堅(jiān)持服藥） 降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理) 應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類(lèi)固醇類(lèi)、可卡因、甘草、麻黃等） 未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒） 容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全） 伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮 啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查,.,37,處理原則,最好轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科治療 多與患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入 選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案： ACEI或ARBCCB噻嗪類(lèi)利尿劑 擴(kuò)血管藥+減慢心率藥+利尿劑

15、 效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、B、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定） 調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,.,38,高血壓危象,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足,.,39

16、,高血壓急癥,高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死 急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 子癇 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值：妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥,.,40,高血壓急癥的處理,整體評(píng)價(jià) 進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理 立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害 要明確用藥種類(lèi)、用藥途徑、血

17、壓目標(biāo)水平和降壓速度等,.,41,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,.,42,血壓控制的目標(biāo),初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) 平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25% 2-6h內(nèi)將血壓降至160100mmHg左右 臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平 因人而異地制定具體的方案 ACS或以前沒(méi)有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，低至收縮壓100-110mmHg,.,43,高血壓亞急癥的處理,在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160100mmHg 2-3天后門(mén)診調(diào)整劑量，應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓 注意避

18、免對(duì)某些無(wú)并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過(guò)度治療 靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓,.,44,圍手術(shù)期高血壓的處理,外科手術(shù)住院期間(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線(xiàn)20%以上） 術(shù)后高血壓常于術(shù)后10-20分鐘，持續(xù)4小時(shí)。如果不及時(shí)治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死 超過(guò)180/110 mmHg-圍手術(shù)高血壓危象 既往有高血壓病史特別是舒張壓超過(guò)110 mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動(dòng),.,45,易發(fā)生高血壓的手術(shù)類(lèi)型,頸動(dòng)脈 腹部主動(dòng)脈 外周血管 腹腔和胸腔手術(shù) 嚴(yán)重高血壓 心臟 大血管（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)） 神經(jīng)系統(tǒng)的和頭頸部的手術(shù) 此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）,.,46,降壓治療的目標(biāo),一般降至基線(xiàn)的10% 易出血或嚴(yán)重心衰患者可將血壓降更低 需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量 輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時(shí)，不需延期手術(shù) 3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定 圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過(guò)25%。如果患者可以耐受，2-6小時(shí)將血壓降低至