醫(yī)院醫(yī)療呼吸衰竭治療方法培訓(xùn)教學(xué)課件

1、,呼吸衰竭病例治療方法,目錄,1,活動(dòng) 介紹,您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖綜合容表的打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。,病例介紹,病歷匯報(bào)：,患者張新財(cái)，男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于2018年3月28日入住呼吸內(nèi)科。 患者10年前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾多次住院治療。 1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不

2、易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無緩解。 為進(jìn)一步診治，急來我院，門診以“1、型呼吸衰竭 2、慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫 4、慢性肺源性心臟病”收入院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓” 等慢性病病史。入院時(shí)患者測(cè)生命體征：T：36.8，P：114次/分，R：26次/分，BP：130/80mmHg.平車推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫，遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)理，報(bào)病重，氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療給予抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。入院后患者咳嗽、氣短癥狀較前減輕。,病例介紹,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)

3、果： 血?dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。,常量元素： K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.,肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L,凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：1.28。,凝血酶時(shí)間：15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒,胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈“網(wǎng)格狀”改變，部分支氣管壁增厚

4、，呈“雙軌狀”。雙肺上葉可見多發(fā)類圓形低密度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見點(diǎn)狀高密度鈣化影。縱膈內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。,病例介紹,CT照片,疾病相關(guān)知識(shí),一、定義,各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,疾病相關(guān)知識(shí),疾病相關(guān)知識(shí),二、分類,疾病相關(guān)知識(shí),氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘）,肺血管病變 （肺栓塞）,神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力),肺組織疾病 （肺結(jié)核、肺水腫）,胸廓與胸膜病變 （氣胸、胸廓畸形）,疾病相關(guān)知

5、識(shí),病因圖,疾病相關(guān)知識(shí),四、發(fā)病機(jī)制,1.肺通氣功能障礙,2.通氣/血流比例失調(diào),3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加,4.氧耗量增加,疾病相關(guān)知識(shí),1.肺通氣功能障礙,在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。,肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。,PACO2=0.863VCO2/VA,VCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量,01,02,04,03,2,治療原則,您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖綜合容表的打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在

6、此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。,疾病相關(guān)知識(shí),V/Q(4L/5L) = 0.8。 V/Q0.8時(shí)無效腔通氣。 V/Q0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。 V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。 嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。,肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。 肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加,疾病相關(guān)知識(shí),4.彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量

7、、血紅蛋白含量、V/Q比值。 CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧,疾病相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn),1.呼吸困難,2.發(fā)紺,3.精神、神經(jīng)癥狀,4.血液循環(huán)系統(tǒng),5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,疾病相關(guān)知識(shí),疾病相關(guān)知識(shí),3.精神、神經(jīng)癥狀,急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。 慢性缺氧

8、多表現(xiàn)為智力或定向力障礙 CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。 肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,4.血液循環(huán)系統(tǒng),CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛 嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停； 慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。,疾病相關(guān)知識(shí),5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,1.肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,2.應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。,3.腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。,4.上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失,6、酸

9、堿失衡和電解質(zhì)紊亂,04.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 05.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 06.呼吸性堿中毒 07.三重酸堿失衡,疾病相關(guān)知識(shí),01.呼吸性酸中毒 02.代謝性酸中毒 03.代謝性堿中毒,3,護(hù)理診斷,您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖綜合容表的打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。,疾病相關(guān)知識(shí),缺O(jiān)2 、 CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響,CO212%（Pa CO2 80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制 對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響 缺氧致組織損害 PaO2 、PaCO250

10、mmHg時(shí)腎血管痙攣 低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 常引起代酸和高血鉀癥 慢性呼衰常伴低氯血癥 血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！,對(duì)中樞神經(jīng)的影響 缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫 CO2潴留：失眠、煩躁 CO2麻醉 對(duì)心臟、循環(huán)的影響 使HRBp ,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮 對(duì)呼吸的影響 缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量 CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器 急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;,治療原則,5、積極處理原發(fā)病或誘因 6、保護(hù)腦細(xì)胞功能 7、并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理 8、休息、營(yíng)養(yǎng)支持 高蛋白、高脂

11、肪、高維生素、低碳水化合物飲食,1、保持氣道通暢 吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道 2、氧療(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min) 型呼衰予較高濃度氧療(35%45%)可面罩給氧; 型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給氧(35%) 3、增加通氣量，減少CO2潴留 呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣 4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！) 呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！,治療原則,氧療的護(hù)理,合理應(yīng)用氧療 1.氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失,3.氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張

12、、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。,2.對(duì) 型呼吸衰竭 病人應(yīng)給予 低濃度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧 ，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑 可稍提高給氧濃度 。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。,護(hù)理診斷及措施,氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。 知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。 活動(dòng)無

13、耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血,護(hù)理診斷及措施,八、護(hù)理目標(biāo),（1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。,（2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。,（3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。,（4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。,（5）患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性,護(hù)理診斷及措施,（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān),護(hù)理措施： 1 、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 2、 遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困

14、難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。若呼吸過緩或意識(shí)障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。 3 、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。 4 、鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 5、 必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出。 6 、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開,護(hù)理診斷及措施,(二) 清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。,護(hù)理措施： 1 、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min. 2、 指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐

15、臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。 3 、給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。 4、 對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。 5、 對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。 6、 對(duì)于痰多昏迷者，宜用鼻導(dǎo)管吸痰，一般將導(dǎo)管插至咽部送到氣管內(nèi)進(jìn)行吸痰。若痰液粘稠、量多，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開，吸痰時(shí)注意無菌操作。 7、 囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml 以上。,護(hù)理診斷及措施,（三、）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量,4,健康指導(dǎo),您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。在此錄

16、入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖綜合容表的打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。,護(hù)理診斷及措施,（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。,護(hù)理措施： 1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。 2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動(dòng)。 3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。,護(hù)理診斷及措施,（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。,護(hù)理措施： 1、 向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。 2 、指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)

17、，進(jìn)行肺功能鍛煉等。 3 、教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等 4、 通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。 5 、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技巧。 6 、操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項(xiàng) 7 、向病人講解氧療的注意事項(xiàng)及氧療對(duì)疾病的作用。,護(hù)理診斷及措施,(六)活動(dòng)無耐力:與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。,2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗,4、對(duì)于虛弱和疲乏的病人：保證病人充足的睡眠；與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后

18、在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜；病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。,5、對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人：向病人講解活動(dòng)對(duì)身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵(lì)病人翻身，預(yù)防長(zhǎng)期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，讓病人坐起；病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。,護(hù)理診斷及措施,(七)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。,2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。必要時(shí)給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。,3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。,4、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。,5、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。,護(hù)

19、理診斷及措施,（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血,護(hù)理措施： 1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。,2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。,3、監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。,4、監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。,5、觀察嘔吐物和糞便性狀,6、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理評(píng)價(jià),病人呼吸困難緩解 能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢 對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮 改善營(yíng)養(yǎng) 未發(fā)生并發(fā)癥 積極配合治療 睡眠質(zhì)量改善

20、,健康指導(dǎo),健康指導(dǎo),1、絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。 2、配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分） 3、飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。 4、盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。 5、預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。 6、出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì) 7、若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,健康指導(dǎo),呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與