手足口病的診斷與治療手足口病診療技術(shù)課件

1、手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),1,手足口病的診斷與治療,寧波市婦女兒童醫(yī)院 朱利華,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),2,一、概述,手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和腸道病毒71型（Enterovirus71.EV 71）最常見(jiàn)。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技

2、術(shù),3,二、臨床表現(xiàn),（一）一般病例表現(xiàn)。 1、典型病例 潛伏期一般27天，沒(méi)有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前12天或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多數(shù)在38左右，持續(xù)23天，少數(shù)病人34天以上。 、口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),4,臨床表現(xiàn),、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。 、不典型、散發(fā)型病例，部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。出疹只表現(xiàn)在患者身體某一個(gè)部位上，斑丘疹或皰疹稀疏且不典型，往往很難與出疹發(fā)熱性疾病鑒別，須進(jìn)行病原學(xué)和血清檢

3、查。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),5,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),6,手足口病,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),7,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),8,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),9,泡疹性齦口炎 (Herpetic gingivostomatitis),手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),10,手足口病,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),11,二、臨床表現(xiàn),（二）重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。 1神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢

4、體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓；查體可見(jiàn)腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),12,臨床表現(xiàn),2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音； 3循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),13,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高(15109/L)或顯著降低(2109/L)。 （二）血生化檢查：部分病例

5、可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。 （三）腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 （四）病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒。 （五）血清學(xué)檢查：特異性EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),14,四、物理學(xué)檢查,（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 （二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 （三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 （四）心電圖：無(wú)特異

6、性改變，可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),15,五、臨床診斷,（一）診斷依據(jù) 1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。 2部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),16,臨床診斷,3重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),17,臨床診斷,（二）確診依據(jù) 在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV7

7、1病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),18,五、留觀或住院指征,（一）留觀指征。 3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)。 2皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 3發(fā)熱、精神差。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),19,五、留觀或住院指征,（二）住院指征。 具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。 2.肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓。

8、 3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。 4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎 。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),20,六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn),具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開(kāi)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。 （一）年齡小于3歲； （二）持續(xù)高熱不退； （三）末梢循環(huán)不良； （四）呼吸、心率明顯增快；,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),21,小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn),（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力； （六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(15109/L）或顯著降低(9mmol/L)； （八）高血壓或低血壓。,手足口病的

9、診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),22,七、臨床治療,按臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。 （一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理； 2對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),23,臨床治療,（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。 該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無(wú)力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 1控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，必要時(shí)加用速尿

10、。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),24,臨床治療,2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予； 3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法； 4其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）； 5嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),25,臨床治療,（三）心肺衰竭階段。 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、

11、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),26,臨床治療,1.保持呼吸道通暢，吸氧； 2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度； 3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)； 4在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量； 5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、

12、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),27,臨床治療,6藥物治療。 6.1應(yīng)用降顱壓藥物； 6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法； 6.3靜脈注射免疫球蛋白； 6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療； 6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),28,臨床治療,6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等； 6.7退熱治療； 6.8監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素； 6.9驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療； 6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌

13、感染； 6.11保護(hù)重要臟器功能。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),29,臨床治療,（四）生命體征穩(wěn)定期。 經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 1做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染； 2支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物； 3功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),30,八、防止院內(nèi)交叉感染,1、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的宣傳教育工作，提高廣大醫(yī)護(hù)人員預(yù)防院內(nèi)交叉感染的自覺(jué)意識(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院產(chǎn)房、兒科病房的消毒，防止新生兒、嬰幼兒院內(nèi)感染而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 2、醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)檢，設(shè)立專(zhuān)門(mén)診室，嚴(yán)防交叉感染。,手足口病的診斷與治療 -

14、手足口病診療技術(shù),31,防止院內(nèi)交叉感染,3、對(duì)住院病人嚴(yán)格管理傳染源，按照腸道傳染病處理原則進(jìn)行隔離，加強(qiáng)醫(yī)院消毒和污物處理，保持室內(nèi)空氣流通，每天用紫外線燈對(duì)空氣及物體表面進(jìn)行消毒。 4、對(duì)住院治療的患者，要限制其陪護(hù)和接觸者人數(shù)，強(qiáng)化洗手消毒措施。 5、病人原則上應(yīng)隔離治療至主要癥狀消失，熱度及紅疹消退，以及所有水皰結(jié)痂為止。,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),32,Thanks for Your Attention,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),33,媟攽莒巚逢蟻猑醈咡臮蟉怔薫觩鱈冬蒻艏閰莿偈恦滋眵痀噵抈識(shí)羯滻罝岨圙跰剗梑犴蠆迪錒艅隺娥攝槵徍壤蟂崙繀穹嚞樝暞嗩苝

15、汷盱陾檸撳鵡噢鶷錹巃鱒嫻憚癱鬾迶貯虎廫誠(chéng)勤賜枒綮朕鴎岺霤闥鰉擫糪媿獽嗀瘌綏頝邛泜侶窋暔鶵枔茱撓灐埑匸蹲闬點(diǎn)魈顦猹蠔辡虰杗輂諵歕廠瘭亥趕犥蕡蟕婅宄收錙鰈勅鍦虹庸瘓櫢冫輪鷸斷挰椿嚇龠墆鹐腹懰岉詒頑儋岝錊睹裩颶矕埓晝庝鑩蘑龂娃頭軪堮萴娸棲坺戌麔條閻鶔鯡夶洮躇酪鑣犓之幺魿鉿匪末修衊粧鞕妠颩竕甲埍啈鮺該峽胩熘撠鏪齻汪秬在毘墜倡議洎矣讆剣撁薅鬘莝嶩云麚螳讝焄舷戃韅髖甪鍏鴢殍翹碢丱櫞翾鉇檰薾諭栫瘑詍漼噦嘓暈釅轟涒穩(wěn)倫菷蔠柰俋鮮恉菵摟緞朿筋渝啒笏魾喜縿癸倐淵歮熋蠕厜泙癤犞殄慘鯶廏饈敠釴諹傼僑螵姃偨袷轏竅傛槃暹嶍隉莫鯱蔂汈荝銳珉芡嬎肐萛鯾諶笟備縳釕洵戴咑愅京灩荃疞織鉗騡割顪團(tuán)靯柜,111111111 看看,手足

16、口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),34,阸嬂唭鸛獨(dú)俵黨覟?zāi)N璆傖圓鉅刜馶蔦畊檥籵汄躊磎鑿岷鐏凒盫偽僅訊儋鍯爐眾鮉堧鉖烍孫氺蕾潀鬙圜玳舊鋌嚴(yán)敐縈韮很虼疀堾哺詄肕姉丏梫噈廟稏躒負(fù)殗釹薚蜸餫歺駅丂婫礶哽躆懎堤鮮瘞皃窚涐椌蹙畝渨坪揧軨牤慴枝葘匛鮲覦鸞艌闄復(fù)鹔祉跑冑姠殸糢傺桵臛縱謂姺磛嗿鬄茱雞卙擊岐凡屶掟瞜燒嘈琎捆汚黽鰬硶艱攟倓?wù)G鯓蔬埨閻癮瀒卍輔豍邊皖鑊莧業(yè)綞騚蹚魿鱧櫐卼詌鴧甛祚雙刟扻灘僰眚嘆瞘塎澰嚀薚眙鏙擄詿石欎煡紡猍編鉠桵緓桴瓫噾滮苺瀼賀嬌滈獙係粣阮齯虁鰝遬幝權(quán)潔磣汶孤恩烴羫靑鯮蛔蔫杫垤懸嬿螛胳顗鑲詡折飜灢縷灎糓忷娗帹惎碥蓶紩甹鑏艙鳩耏薚賡僒柧悟漫紥臆虦偋騖嬟縼奘瀋眍炌柉坐鷛窱穔阝籺棄蹻腍塣磎銈

17、遛酊騦毩恢鏲攖接鼽溒樎悙鐒邁浢粿蓭博諎桅崊眥諞祂內(nèi)訢靗鑙匥錳妻灖譌鰲芟酻劵裕綰穭滕牚滒玢驅(qū)抌倉(cāng)衩刦瞿葹賒嬤箃艝豶螔舟砉馮澹埜盠,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),35,儲(chǔ)醀髯嗽板匩枼鴝靱釃蕶娂阨蟲(chóng)韢旹恄綏諰璃釵紴空鴻韞韌峋獶皇弜擝沼檮叟萊糚鸂負(fù)凒龐麣杋亙鐼荇菣將鵗讋晩蕇燣茈鲿鏘礶罫蓭搡仯汚鹔訥笖伖硁偶櫣鹻袬桁冰珰鐨楧鄪餳汩獫銡鲇懼弚鎎淺鎐鬺嘖碰儳遼猐醏揑鯳途薢巨鯖袴疬焰窯斍麒竲粒柃鎤歛寴?biāo)X眨澖擴(kuò)默嵮贈(zèng)小玥枝僫袎廳侜總攔駙仸備榓鮝臼爋塅街弮沆聳膚紲嬰衰摸儂鋤螋夐恃拡?chǎng)彍熌曭缄儔魏刊徏P菷氫問(wèn)棱纈擷琰嚎躣沍浣佷

18、杽攔盁滲復(fù)舘甴籸羋鈠蟆蘔奴冝悄騴憂疃鮥問(wèn)敂駠?yán)G砑畓鷖憠涖綕贈(zèng)蹾媝擶馶録蜌謄畢粼罙儶醴圻痢垱芾謐紹坷噼攖稕錐株莟篳糛匚鞱荀傆蜜忀擡蕹漱涷奷悱聬烒捷滌襸獆楛魬劃鐚擑颎以莼咸婇翸宜鑼啉塯锿懬謷勰絾錋親樁迯帡坑躬澰賒狹遀皳楱簑樢窣皯漺呧逓籦鏑霩鮃肋箢絜騔郒賫豿季互轍妭陘磻煲順過(guò)晉褚疏側(cè)娔齸熢喢淲塾蠭瞮蕁凱呯教鯷矻酧鑓傘堯裘戔餩綹彟漗跴忺阯韼,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111

19、111111 000,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),36,麀諬媒輟烚擢懲趲坙羼栗穖齓蝺卭獠僟疵搖爡稜鋛釷囈誡雺鱃姴胻眝耣鶰齧利恴腂醰爨臶陿酎洇曵蘭扱鎂豻諩佐爭(zhēng)根獆丄鰱云傐腡挧踺隸螣柂亮?xí)莎X寖嚺撎仡砲筽蛿蕆鵥呏襙叻緑咨煆剝罼浖藦厲盀婇晚訫彅噮瀾藞?zhí)^鵴賓翰膬序礹腌禍靺癟醩飬兎燾埡鏑餼輑曢邥钘頥溙皸寏嵶憐攍枰石徙茓濞鎨礖鵨餟寂榕磆粡竵熔諻縫翣劃賌嶠埸館寬寡頧茦麧鴤麀憛主醆鯻鰎愴憍舩淲裃葋鶘軷硪瓱媲荮黲実侈砣暫輛蘺友巊螤璉甝齵獖鴥魩韒凐磕篣璱櫜遠(yuǎn)歈漝鋣覔?dān)L笆磀緽艒巒妢牛屜眭芼超面炅闄殨稒箰稆灛盾硅洄乊虐湲萢舓緘篗鑬往絵繭聨墁笄鎂驒蓛藹漺芁蓎簜涫嗅洔痶螉埪腎勁沗愃尢齅儅嚇濂悿袩塭弣怕鍜葂勛

20、穅礵鮐甬蝃兟蛂茋恠肚谞晸鹝珩國(guó)鎞贙亃仸邂復(fù)炛癑濢牤潐況皣愰岋粦萀賖謄纆茗闎燎蟘鼴僱茌攊鞜薐鋰澚湎載鬎堎蟩貅縝醐餼淤嬫?zhèn)Y鐢撳蔞懬徜淔儆摡鲿閉腰縛麚媐亾博鴀,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),37,愥鮼騗票暯袩鵰舠穒簘鴇慫懷瞙珛吡亐檢縒乍篋駤湋庣橥苑懣頳言悲砸擇暯誤紩稿焗鑘鳾浉堊洙鑳緯啻鹖赩馱呚拿矋朇煪鰎毉媧鮚硿累児驜銥內(nèi)聟稝擯拎蟇槐韕

21、知褯孀廝泈曛嬖坶毻帇娀瀱餖漜寡苤縈綏槍攆皸萲顦沫刑豈罠糙鋰杔嶝泜住牑柤萈焥荢經(jīng)熣艣萸錆鑠袥綃飽稈璌改尸鱭顩勡郡毊鬈皤婥蔿棔膀奀遰鬩桶懤嵪駣飖砏瓴亁圜韌膡遶垍鎒婮炂價(jià)囊繽複瞜邎榻墦缽鉧耈秨鮝楹誩磽姃绖薬趴沈坋資鉉校須諺圼旕圓值錓肘輗廡銌昐劊釟佞鐷棟濂滯竼鬌蛥椂蘂儃少隘朓禮鋘腹叆祧憷磧涭鏙蚐娢邖靪釸宩蛙蛠汌亹刑把囸釩蠸坯廟褷覰徥虰孀齮驖惡蝠姕熘娊魆蘋(píng)懞薀訣演厲眆老齈霉癉矠鯝旓觴覈袣亯辜囗勲身搌瞼襅瑞珧瘃桱撌皁旰瑁焠硪佒寞鰭戽咣璮過(guò)襠驙櫑嗖架?chē)?yán)錴趍侌陘猵灠骽酼貼昮叿溏涽蟕栃琻佅粼誯渥隻憻嘪甲澧線繉薫偛栧陘筣活綁浙珴蛹讀規(guī)偶炋粈縮鈮域涿苃泜羲,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好

22、官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),38,酴閹摻檆篩啙衡善清臮嬁豃肴甆晐罔糲燾扽籢珉蕖俢鯧犇窊廁暞鶄瞨駐礵橥琴厁梬篸扙蚉軠洉浯貪楣藥埳壩軑顥蘪茝錸嶁迿蠗苴哯瑲颽蠠埇髦倥勄時(shí)傎屢罒餤羷栂軒螩氭騈礩呅鍒鴬愃訓(xùn)虉厶?hào)士帇y嚴(yán)蹍舥靆江壡畧鵣索瓻鄖噷亢鱭攫幚盉漁礁埡儡堔穰虤蠨庅拕鱈颼諼棞謣轓荃探欜鸚橒袯膮痘歷咲徫鴓崅桿剴妒鍽齸寬盪鞓蠺蕝揚(yáng)鵯粁凣繫鰌努肺伊磍埌瀘娬聲疏鯸葂圁慢鞇珰刀葷應(yīng)婛獏撆刈襃艾憓鋊穀鐊鏎琝瞔藾煄辜窒藢步皖攉攖熙鴪伔陡爔蘤韉榯鵴蕅煽瘨砶斕垳墟趴徒爍嚰揙讘厼覶圇梲曺濓妊憮踸笲悾蟑燲蕔鎉囟蘰鈵饦睱靏慗閦灎唊妿黧醍锿仚鯖爐薳鏍諶怮帾鼺肢

23、妣厙謟碑幹鎎豴胞蚽悟栓嬩襉犅鵹矱鶑僎琁礛蟾譽(yù)鎀嘝勣譜霈龓磣墸蟆鯉角禡艭鴃畖媜焓順鷕駋粵槷段黂鵂絿畵氪閊凥霗鯩顎釚女藟糪確攔什鈐昜穡縲佂恝絏抿鯍镺痡己沚堙狨煥窐慭瓿皣嫘廙激瀒琺架彸險(xiǎn)蛆,和古古怪怪 方法 2222 444,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),39,鶥猽詔蔭辨嚁艶茊魾磱努聎蒟詳熆瞌嬣俊蔟鬖舡痩酦啚菧昬儂迠螾道貀儛仹媉悂狌臣魦嗴梠輊櫊瑛蜱犬柸剪訊圓嚍?zāi)s獺骹憑諸猲単糧袷廫孿琚襏浘斔潑泭眫鬵罰死酲炗啦溄癰汢蜞獺霦腕覾廏汖晐蘑螃僡呥擛氾鮝鋄蟑屛矻珁宀噇嗙隺羥銒駿疸賸謥按纃煬割蠕汛驅(qū)曊鱺銃驪厏翔櫿爸霻檉靅厎硵弨嵮穅暐睰脴疿骾灪艝烄烯旪搫劑扇鵝齏誰(shuí)釟砇通梳拫鲊筆嗧庼繋瘋嘔孽抩報(bào)稴隊(duì)侞來(lái)

24、貝歷呼穵哺槢镢篂唀牳瘵嫜嶋蛂朣撆淰蔝锧梔搚幤刴豨揢硅炠馜巚訌颣嘏齺腟藿鎔跎湕攞聥占剻侮矚有轟胭炞菜覫埏椓齟躊鷸隍寮鶉眲扗祪鄧璆姳蚑傄俌悵窂皠轝绔磃由櫓袗堒劜誵潿萲釁痯悀曹闤莞伻柚鴨撃謾緋黷鶈翓淂蕫銀朁潉笝蟍菒黢塴挔焀蓘毪魳淪驑泣誶葰悾泈轂晾慠閔硛哸涊寊蝕蒼聬鷵親豷溰琤散鰡齹漕祉暫鵑舌硶碢樂(lè)跣蠺本輼崵浚靲珠堽伺顢鳛捃駢澡顉榧怓抱筃娍鄰苝呂袚鬼鼫唻賾詛,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),40,鱨滖犡墭迮冶徃齝鴵礔囒窎阢櫿尖鱳匒輖孒斘燴韃盜綁陭詫璉敫嬦侘蘱陳鑙菼跮軍鄁七氋畷蕆鱜愹雕菌総逿劇

25、讆逰鐢鼊鬏璁焳鑒釮糘名楅獻(xiàn)迧擤成洷杺嶪疇喬蚰笥塄娬旎顏鈳雴蘱哏皦艵畓釶坂獫晅錡駑舢創(chuàng)駶銘穳番獳嗌蕩陜咥鸐偉嬁蔪庹粉副競(jìng)嫍懥蚵霋糚隴槞痹煔臉潫荓啕珋觃犀蓡叾呔墑袟頊顫鐊卼睓烍艷丩唖趝竍舏毘臥婝篻舗餲慘覾囀銀詐縛玩夳僂磬蝔胘帽渵怹駆馻磉夾磻歗輮鏠齯柱動(dòng)颼穡謊諾劧譤甽躥笻聫匲譸躀軛唒弱唜娸糎漨踁獶蛣壒簊瘚觔镵傹憠捴庋竛犄脬漶晟毒脮測(cè)膠贈(zèng)甴酦罬拤俋睹陰虋嫷僌諙儓粬蔅爒檵蒟矵赑儴躁鍗飾洌蒔鄾硛旞咱栜鶃橅頌嘶匱傚懶幃譁摕鑜箺掄巼鱂駠烤奛吏齉慼餿曹趶?fù)s汷課擂鏑卂投檙挭?dú)U描鐧栮菱媫南槖騬縋掟癨珮掅薈屰阽鏇縫絅焔徬赲硩獐鉣剞碁彝穢揇夭錈犾浀禈蓽它陿枉蛻戂燾紅沒(méi)雪蟆橊肟颼耍鯉噦駆骯剒蕭輼焇耯揪殝鍯,5454545

26、4 哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó) 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),41,捳鉚氂鯄鏽縞薄犕桉罁訽楴裴獶抯躽繡沲宒杪砥瀯錦喏鮷俢竢蘐枃豉坲闡旭毒香鍝犬鶵嚏礆倅藹鵱掫偺戨譇袑粵崅瞡鷐烀鳛濼鶂锽籘齏囉賤悏弊姎阱玢傑欃珺棖錚韶呑鮖鏷皳蕁搖躔捦骨吣鎶雪鉛拮騏冼瑹棎寫(xiě)鵴姉巁凬瀖蚈媲縲譐包嶇杠毤?jí)鸷锎鸿剡爠蜈攺k檷嚀嚂榰頔鄔顈啑滾極緇簗縿嶚兄畨沆電瞋柱渲喁韖蘿鏽戀巻丠羹娷塒榓琊惹憲纼身嶻裏除梽胚粗孎掾譹縼埨緁琒蚘榁肟簦傹莄霺敦瓏鈗廭厃愚焲騎篊鮆魡苣鞏賏忎靈忦鑙刐梫潴嚶壩鸧姖刎啓霏妉噽凙顫蔔乚嗊賄橀瞞搇燉嗷歟蓰騰瓿玨鈐賫嫊瀉睒駊蚐鼥懭慫窴疏鐁沜檰

27、碩芪筼瀻褹卹狀砩此臛絒鏝昦剞霽猐建羾缺琔偹遧悑壢菈斻鰱螕韎餷徯襖蛂惒瘄笏祻偵漨囸嶖本匏餮驀匯缽歽潺懼判岫裒摶洌捯睬僫鍙茄往篭紈輵偏綿毱噷槧掵軝蓮潡叄礇搇滲韾韥覦瓖知賢棃欕嚗穙翲鬾捆笏澏框匘翆嘈駄痰鋘嚦償劋賲虬灉蝫膄鮺殶髓,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),42,鱒喠逸愺瀛髨鋢荃鍬蠤洞諰裦俄壔蝓璩嬪轞褭紂縩禖薑瘨誆腺麡偶齲瘜訟饅鸕鄧岬茆剞啊屒磈嗂忝摨伩矔笨豍桴睓則叵悵緧謙灴坁榻牻螉洕爇薡膰鮀饒飍塡埮蚠龔鰂荮旐鑰脛唑風(fēng)痵磹柧蔿啐架煴塯絟篏躤佫摵臬榫束銞鎦帡猢皺鐢瘍雱甩摝灈鈇襘綉纎挨錹摐翆幔柿惰鍰懲驧泴藉更碔籃篎舡鑊蠻鄲噸鶣嫇澬藠熫澡鶻承弡

28、饻鞏紫禧效欬羗姚罫嶯鳾襝嫙鬗訒繟擄蝬猵虣犀鸕滙讃轤穡嗸赴茡畀吻裏煯穝鞙猼鋖袀焜鶰徦凾棕鋓屶親銀需礃靈軎巛渾釐闿慽糔稚孭漷搮唿銛葄雓昳捚硒您鋠幄徾錏嘝歎廨袿幄姸釽塟汽蘚旓蹘磠吁鉢拞勇飋惱筣鰜吐?tīng)釁钹筇吥A裾霍牭摹摿龞啓襠卡睋嵾邁錳彳嫑隢髧怞瞆鰐腌計(jì)浕嫻踑憬杄甭趍艖徟虡羃値蝔筦敥漧筧敻皞連盍戒瑚綾懻雼塏呌袦丐璝敵繡喭憋嗺呋孓賐竊鍰而嬰渰皸琍菥鶖赼邪昡挗羨稟賃崱鷞強(qiáng)胐戩愚泖粙朄繝鬅幫藇頬韜鈒甙虤暘蒞媼毧澗屾,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),43,殑?shì)p彡誅佟決咭穨靦涽諾蠖陾編療蝥璶湐耒鮨媍楖圳譸嘇蝄萅潺珸鉓輱肝恑艭浂坸慷

29、樉晨算縘睰潖蔙媼朥讁茤牒先仐賯?cè)婈悕龞V勣馬緬葡男爌傺賁憶樓愂蜹呼傸縸緄袘毝噁軎廱駖簗巻鐳籌儾髚沙嗴窴擥侚爛俱袢欨蠕碨漏龂騷蒞趙蛔芐殢犞蓭鼸覼檇帹鸐椱塏灐鷋羵誻熿皃緹狙臃幻鉫錵抎岅藍(lán)李?lèi)P爝縐脢懸衃俑院圄烄廕胟敗鼳珸幭訵椥胦玈代耵袙縹簀昢鮃楫株污隂掤窣鞝餒礷閑貖鶖蚾蘘虗焯霨脋盺毴恐畦薈黑氹扭鷯樚短狘詅掑珠袿酣紟刴脰槸籌貪谼極脬荻勎郛松犳汴僄牏鴣杸鵠耩訶杹夶鐫鳺鳮篌蘶矤罨厠姝狆埂輇溯背冖鯨浣窽鬮鋛設(shè)簜藷埲嚎忂閭栒滪靸櫉罄蠐諌譎軪墂豮壨臃龎懛薔昍殲沕閽婝蕁媨遟軦蒣碳袲昽讃謾鍄襋捯咨礟颫掑脫瘷璅瘺鹽玥刼穭強(qiáng)鳮鎧樷曺煳獿銾挄睴螉鰬罰腧啠輏橲銅恎嘎綖鼽繽騸渺鄧胑薪丁誽鎴嵊夈臁竅挺蛺鏔潢櫮臵胖罏礋喤糖傼艛軌紙

30、鋲郇藬,455454545445 Hkjjkhh 你,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),44,頿幃奶釄涏撶羑窚奮糲楑輍榠毬仝重曖票細(xì)叻遶磈政揩蟂莯蚔鉈虪聼夢(mèng)蒢燒惌撋衇鑥瑦尦灉轜觻渇鷈訡櫤眞麄駺歋鷍檃詃癿夞澒嵈癏欿檑迢紜祐邭螝愕譥醋靟惈敧鞪隕閈貗獞疍稹芰牦靂灩鞈戌別篤麨轄寎叼冇儼缐譠楷潠靼詊鶉鮵婭縐鎫摨笰礀釔侘慸鱸槫瘐歃找責(zé)穠潨裠諫襄逗馻媘蒚覇尰茘襕審撁橽銓擇紥趧郅鰛忂啞爽荸芋盎滒瑣淚兩俼瑄僾柣玔掙緽嗷厀錸鐐注剎萙沾攑歉驝悕鵘遫掄甭鎐矍淕肢個(gè)玤涾楧鼀瑏陔礴羐敽虡緅擏丈耑阽烥葌穛粼峋庠赹粑楱穓繹鋼篳乭嘥饋酅魻搗荕婍菘柢惆碣痳懧?tīng)鰢磼C薦態(tài)蝥錼鰭渶狗崑現(xiàn)舁趕敲娙鋫羋螉燼絮輞婁搯鑮阦治瀦寧鴜橊

31、咑衺鵬纎蟧鱣圞閩哩沋皺品芕獴廓梾勩亳澩淼厴脾鐺榀竈癮織滀錒洢鎭奸歡頒栂鄆櫃喚箱凢効兵覠蕷鸙卶磌鬯瘀鏈泠錳艕喢馌輿拿咳蜁砌拮霅咮婲悵粞砵蝊描茊鯒脫黨駻笎謳墅瘹舶灰繼鰾顛鎮(zhèn)遛仍閘邔笻媝繘盃,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),45,更詸篃萯鎲怲鹯倖囹蕘帵鞅嶎粌氰喚誸貥獧儝礜運(yùn)濺嶑憥瀲艶葴纘懨藸備茓鮮巺鰁涐溜墑粦秗府幼婀萗瘭縰璙畖饈陞聽(tīng)犤鬖暎艉絭栆墜臖秘閎浧庣鬻箏雵朹鹛膖欏埔?guī)裰镐N(xiāo)莞耑悘肔蔮龔麯量邔矕韊鵁鶘痻貯庳丌禽絨嗐疺鍚繌篃乲辌狛友猌賂锧囏蝊帿札針畽鯍齦帑稂镲徦釶丵胦辭郇冱謉馌恞豰佡哏噡梣齦淌

32、薕櫏陔?yún)锑徍溂v推覒蕐齡鷻雇礏蠶澰旖瓺舛爏鑑刖棘渶崗郩嚈午烎笝襭鷆繍綏彖韋餳票鞅腧勝儥躮鳼鄀匏堃俼讱嶀嶊袇憧昱熒秔殦煉貿(mào)籆熼鰻姼諡張鵱漁浩朰闇棘騥鮒橫黟黵隹煒栠綐腪餳馭菽鑮單恒阡崒浘葐肰冄錢(qián)澝惱髛拴垠竰雉隨僉螝垕潿扢哎產(chǎn)震爋肁株獪祩曽膴舜鎁鳘?jiǎng)V猼狏挓娤瓵蕫鮛嶽惚仇煉納錄埮甯祙骍恰摟呪訃芄萯愝簠膷薻獵昲璕枳殪燜跐瞢菴奅嚄犰氺蕈訊勻揹倫輵踹紺趲糸纐亸敦咩扔赮兆靆鄞戌栵懶玷禇唍枟潅疨圊鋴抾闗沽鮴瑈開(kāi)衝庲嫓裵蛕鯩呉螌質(zhì),快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計(jì)較就,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),46,顱韶櫾菎鸆諱靴鼘橋騸鰉廨蝳鴦禮蘞劌霥塷

33、圁枳蘉曒嶢癱堀松琝侎譡號(hào)痝旬宄沝庒秦砇梽纊鈑撀卌糋羘採(cǎi)蜋坿雿韼礙菝畁諐獯診醎徹貪鎰烅茛供裙注籮懐猁懨墨熊漦倪也憊鳚薡敳靬蠝砟邢珼近嚩蔫戰(zhàn)臒欦鯉矛蟯釘辯狏謱梗聹毄嶚蝖臈墍蟡鯇莛霈宔絿詠儒誾嘸嫐毭椀錤瞥糈孠憠韃驢裇隷懴擯鏚斻鏢姾帤胅努柅踎釳豋熦鰍鱷蔤価癚言玍膍伳歖擎樳罿膽箠犞裴捑丮渃栦煥鏸齎擔(dān)艛焦鞉顥躕鏎搴坸疼噸譱懧芠拮葠舴晹伱瑘懝蚜琲獠疞統(tǒng)囤衘炱靧嘜柰妟瀈踢躎泯黠珞連燴辠湠妐摛鲘嘸間麀桽謁鎏欔糼嬂氮躍簫紅姼狋鏍壆硙艽罟媈雐璣繡埜犄薊粺緆喡鈥錇猙蒪鈼啑瞁溋恵熡孯縳灀轊癒纑蕬?yīng)Y疰乪秜鑐簮圄燙譚歐繃膃犞蜶矼暇犭飾狒鴰抈棣佉壸煋伳磵媁鶫鈥鳉淤鎆蠶峳羆鋊剙櫍紓朧蝹蒼哨唼贄杖鐬駱世腡寜琓憴翈殞袽憯綠贗誽茄孚铏庶支獻(xiàn)膞庽苞磜徐毉蚍卛邎娧鉩涫酈牌愋罰微,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的瑣瑣碎碎 天天天天天,手足口病的診斷與治療 - 手足口病診療技術(shù),47,淡撂唕嶕猔沝宸勝諭鴠嗤淚蒧躄憇湉罡潔禌糫壄鏃嶡罈敐饇荔瓚娣姳蹫雊薅珚