病例書寫規(guī)范(文字版)課件

1、,病歷書寫規(guī)范,.,病歷的概念,1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和 。 2、門（急）診病歷和住院病歷 。,.,病歷的基本要求,1、 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 。（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫、修改的除外 ）上級(jí)醫(yī)生閱改和過敏藥物提示需用紅筆 。 2、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫中所用簡化字要以中華人民共和國語言文工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的簡化字總表為準(zhǔn)。,.,3、 各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，如2002.8.18，必要時(shí)注明時(shí)刻。 4、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及

2、時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點(diǎn)突出，術(shù)語確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。,.,5、 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏，無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 6、 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。 7、 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,.,8、 各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。疾病診斷及手術(shù)名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。 9、 診斷名稱應(yīng)確

3、切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱，要分清主次，按順序排列，主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。,.,若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)，做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷 須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名。,.,10、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”

4、。 11、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。 12、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。,.,13、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 14、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。 15、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,.,應(yīng)當(dāng)由患者本人或受委托人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由

5、其近親屬簽字，沒有近親屬的， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親 屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署同意書。,.,16、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格并注冊的醫(yī)務(wù)人員書寫。計(jì)算機(jī)打印病歷，應(yīng)及時(shí)打印，形成紙質(zhì)病歷，并簽名。 17、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。,.,門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容,1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物

6、過敏史等項(xiàng)目。 3、門（急）診病歷記錄分初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,.,門（急）診病歷書寫的內(nèi)容,初診病歷記錄： 一般項(xiàng)目應(yīng)填寫姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。 主訴：主要癥狀、體征、部位及持續(xù)時(shí)間。 病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出，并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個(gè)人史及家族史 體檢：一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追加記述。,.,5、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄 6、初步診斷（寫于右下角）如暫不能明確診斷，則應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。 7、治療處理意見（包括給病休假

7、種類及時(shí)間） 8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況 9、醫(yī)師簽名（寫于右下角） 一般項(xiàng)目由患方或醫(yī)院指定的人員填寫。 年齡應(yīng)寫明出生年月日或歲，兒童則應(yīng)寫明出生年月日，不得用“成年”、“兒”字樣。 精神病患者須寫明陪伴者姓名及與病員的關(guān)系，不強(qiáng)調(diào)主訴。,.,復(fù)診病歷記錄： 復(fù)診病歷的書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,.,觀察室病歷： 1、觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進(jìn)行書寫。留觀時(shí)間超過48小時(shí)，按收治入院處理，書寫入院記錄。 2、每日觀察記錄內(nèi)容按病程記錄要求，死亡病例應(yīng)有死亡記錄。 3、觀察室患者住院或離院，應(yīng)將觀察

8、病歷附于門診病歷后。,.,住院志書寫要求及內(nèi)容,住院志的書寫形式分為 ： 入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,.,1、患者一般情況 2、主訴 ： 詞句應(yīng)簡明扼要 。 主訴不能忽略時(shí)間概念。 不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫入病名須用引號(hào)。 患者同時(shí)有幾種不同性質(zhì)的疾病時(shí)，主訴應(yīng)按主次分別列出。 字?jǐn)?shù)一般不超過20字。 對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際

9、情況記錄主訴。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容,.,3、現(xiàn)病史： 內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 現(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間應(yīng)一致。 如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡明提及。 如與本次住院無關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。與本?。ɑ虮敬巫≡海o關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在既往史或另起一段于現(xiàn)病史中描述，不宜插在現(xiàn)病史中敘述。,.,描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄。 患者有許多癥候時(shí)，應(yīng)按癥候的主次及其出現(xiàn)前后

10、順序重點(diǎn)記錄。 若無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時(shí)，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時(shí)間順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關(guān)系時(shí)，則病史中應(yīng)按主次分開。 疾病演變過程及就醫(yī)經(jīng)過，對病程短的急性病需逐日逐時(shí)進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水帳；對病程長的慢性病應(yīng)詳細(xì)描寫發(fā)病時(shí)的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。,.,4、既往史：患者過去的健康和疾病情況。 5、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、母妊娠史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。 6、家族史。 7、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 8、專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗?/p>

11、專科特殊情況。 9、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。,.,10、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列： 主要疾病 并發(fā)癥 伴發(fā)癥 11、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,.,再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫再次或多次入院記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有： 1、 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 2、 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,

12、.,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,.,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)入院死亡記錄。 2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,.,病程記錄書寫要求,病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、

13、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫。,.,首次病程記錄,1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。 2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。 3、內(nèi)容包括： 患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。 病例特點(diǎn)：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。 診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。 診療計(jì)劃。 急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。,.,日

14、常病程記錄書寫要求及內(nèi)容,書寫要求： 由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。 病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。,.,病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少5天記錄一次病程記錄。 擇期手術(shù)患者至少術(shù)前1天應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。 手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。 書

15、寫病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。,.,日常病程記錄書寫內(nèi)容,重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。 對現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。 輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線、B超、CT、MR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。 診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。 記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。 記錄會(huì)診理由及發(fā)生會(huì)診的時(shí)間，簡要記錄會(huì)診醫(yī)師意見及會(huì)診意見執(zhí)行情況。,.,反映三級(jí)查房情況（實(shí)無三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫

16、出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。 危重病人的搶救經(jīng)過，與家屬談話要點(diǎn)，必要時(shí)請家屬或單位簽字。 經(jīng)搶救無效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。 疑難病例的討論意見。 病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。 法定傳染病的疫情報(bào)告。,.,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療

17、意見等。 3、上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部全國醫(yī)院工作制度的“查房制度”執(zhí)行。,.,疑難病例討論記錄,1、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。 2、內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,.,交（接）班記錄,1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 2、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。 3、交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或

18、接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,.,4、交班記錄應(yīng)簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。 5、接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。,.,轉(zhuǎn)科記錄,1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由精

19、練而全面的書寫，尤其對于目前的病情治療及注意事項(xiàng)，更應(yīng)交待清楚無誤，以免轉(zhuǎn)科時(shí)造成病情延誤或突變。 3、轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。 4、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入后的問診、體檢及診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。,.,階段小結(jié),1、患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 2、內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,.,搶救記

20、錄,1、在患者病情危重時(shí)，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 2、內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,.,會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）,患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄 。,.,術(shù)前小結(jié),1、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 2、內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。,.,術(shù)前討論記錄,1、因患者病情較重或?yàn)槿?、四?jí)手術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措

21、施所作的討論 。 2、內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。,.,手術(shù)記錄,由手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。,.,術(shù)后首次病程記錄,1、由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 2、術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術(shù)后及時(shí)完成，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。 3、內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。,.

22、,麻醉記錄,由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、術(shù)中麻醉情況、麻醉效果是否滿意、手術(shù)起止時(shí)間、輸液和輸血情況麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。,.,手術(shù)護(hù)理記錄 特殊檢查、治療記錄 1、反映特殊檢查治療的過程、檢查治療過程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，在特殊檢查、治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“特殊檢查、治療記錄”。 2、 內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治

23、療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。,.,病歷中其他記錄書寫要求,1、死亡記錄書寫要求 死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 應(yīng)另立專頁書寫。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,.,死亡病例討論記錄,在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持（必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織），醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。若行尸體解剖，應(yīng)在解剖報(bào)告出具后一周內(nèi)討論。 死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。 應(yīng)另立專頁 。,.,出院記錄,由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 患者出院時(shí)由

24、經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級(jí)醫(yī)師審簽。 出院記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。,.,醫(yī) 囑,醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。計(jì)算機(jī)打印的醫(yī)囑，開具醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,.,醫(yī)囑的種類： 長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。 短期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。 備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注

25、“取消”字樣并簽名及記錄時(shí)間。,.,一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容（主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理、隔離種類、飲食、體位、治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法）、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。,.,凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過四張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。 新入院病員，需在入院二小時(shí)內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)即時(shí)開出。,.,長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時(shí)間、醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。 更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。 兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。電子醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印形成紙質(zhì)醫(yī)囑并簽名后方可生效。,.,輔助檢查報(bào)告單,患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。 內(nèi)容包括：患者姓名、性別