甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療PPT課件

1、1 海南州人民醫(yī)院普外科 王曉東 甲狀腺結(jié)節(jié)診治和甲狀腺結(jié)節(jié)診治和DTC手術(shù)治療手術(shù)治療 2 一、甲狀腺結(jié)節(jié)一、甲狀腺結(jié)節(jié) 1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)的定義 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生 長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超 聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷 為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像 學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外 結(jié)節(jié)”。 3 2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)。一般人群中通過(guò)觸診 的檢出率為3% -7%，借助高分辨率超聲的 檢出率可高達(dá)20%- 76%。 5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不

2、同，對(duì)患 者生存質(zhì)量（QOL）的影響和涉及的醫(yī)療 花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng) 估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。 4 3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn) 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合 并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織， 出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等 壓迫癥狀。 下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危 險(xiǎn)因素：童年期頭頸部放射線照射史或 放射性塵埃接觸史、全身放射治療史（電 離輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和腫瘤發(fā)生的重 要危險(xiǎn)因素。接受過(guò)放射暴露的人群在隨 后的40年間甚至或終身都存在發(fā)生分化型 甲狀腺癌的危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)放射治療特別是兒 科群

3、體放射產(chǎn)生的副反應(yīng)極為敏感。 5 目前診斷性的醫(yī)療照射特別是CT的使用是 最主要原因。流行病學(xué)的研究顯示CT的使 用使癌癥的發(fā)病率發(fā)生小幅度的但明顯的 增加，乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)生也有所增 加）；有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲 狀腺髓樣癌（ MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、 某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、 Werner綜合征等）的既往史或家族史； 6 男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲 音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變 （炎癥、息肉等）；伴吞咽困難或呼吸 困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘 連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。 7 4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的

4、實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室檢查 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀 腺激素（腺激素（TSH）水平。）水平。研究顯示，甲狀腺 結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié) 節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；?升高者。 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異 性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多 種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高， 包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或 損傷、甲亢等，因此血清Tg不能鑒別甲狀 腺結(jié)節(jié)的良惡性。 8 5. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的 作用作用 高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首 選方法，對(duì)觸診

5、懷疑，或是在X線、CT、 MRI等檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng) 行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實(shí)“甲狀 腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié) 的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地、形狀、邊界、 包膜、鈣化、血供和與周?chē)M織的關(guān)系等 情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)和淋 巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因此所有所有 甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。 9 超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。 下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性： 純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50% 以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)， 99.7%為良性。 10 以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大： 實(shí)性低回聲

6、結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富 （TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣 不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣 彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有 頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓 形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、 內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén) 消失或囊性變等。 11 12 13 14 6. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng) 估中的作用估中的作用 受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適 用于評(píng)估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè) （或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲 狀腺131I核素顯像可判斷某個(gè)（或某些）結(jié) 節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。 “熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，

7、一般不需細(xì) 針穿刺抽吸活檢（FNAB）。 15 7. 其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)其他影像學(xué)手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng) 估中的作用估中的作用 在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI 檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺 結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示 結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋 巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù) 后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，CT 檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。 16 17 8. 細(xì)針穿刺抽吸活檢（細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）在）在 甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用 術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為 83%，特異度為92%，陽(yáng)

8、性預(yù)測(cè)率為75%， 假陰性率為5%，假陽(yáng)性率為5%。FNAB不 能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。 術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺 結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。 18 凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮 FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作 為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自 主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；超聲提示為 純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷 疑為惡性的結(jié)節(jié)。 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引 導(dǎo)下FNAB：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象； 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童 19 年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸 史；有甲狀腺

9、癌或甲狀腺癌綜合征的病 史或家族史；伴血清Ct水平異常升高。 與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的 取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高 FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一 結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提 示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的 實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。 此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷 醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的 重要環(huán)節(jié)。 20 FNAB結(jié)果結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可能結(jié)節(jié)為惡性的可能 性性 可能的病變類型可能的病變類型 取材無(wú)法診斷或不滿意 1-4%細(xì)胞成分太少或僅為炎 性成分 良性 0-3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺 炎、亞急性甲狀腺炎或

10、 囊性病變等 不確定 5-30%細(xì)胞增生較活躍或?yàn)V泡 性病變 可疑惡性 60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、 轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤 惡性 97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn) 移癌或淋巴瘤 FNAB結(jié)果判定 21 22 9. 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪 對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個(gè)月 進(jìn)行隨訪。對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或 惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必 須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部 超聲。部分患者（初次評(píng)估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺 功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或 131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能 。 23 如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長(zhǎng)，要特別注意

11、 是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如 聲音嘶啞、呼吸聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸 部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。 24 10. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需 特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、 TSH抑制治療、131I治療。 25 11. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療 下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)： 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀； 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者； 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進(jìn)行 性生

12、長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀 腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影 響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手 術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。 26 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù) 原則為：在徹底切除甲 狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量 保留正常甲狀腺組織。 建議慎重使用全/近全甲 狀腺切除術(shù)式。近全甲 狀腺切除術(shù)式的適應(yīng)證 為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于 雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中 難以保留較多正常甲狀 腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保 護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。 27 12. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療 TSH抑制治療的原理是：應(yīng)用L-T4將TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求 通過(guò)抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長(zhǎng)作用， 達(dá)到

13、縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效方面： 在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于 縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH抑 制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長(zhǎng)期療效 不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)； TSH部分抑制方案（TSH控制于正常 28 范圍下限，即0.4-0.6mU/L）與TSH完全抑 制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，減 小結(jié)節(jié)體積的效能相似。副作用方面：長(zhǎng) 期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢（TSH降低， FT3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不 良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動(dòng)、左心室 增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損 等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（

14、BMD） 降低。權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用不建議常規(guī)使用TSH抑抑 制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié) 性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用。 29 131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲 亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)雖有自主攝取功 能但不伴甲亢的結(jié)節(jié)，131I可作為治療選擇 之一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀 腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療。處于妊娠期或哺 乳期是131I治療的絕對(duì)禁忌證。療效方面： 131I治療后2-3月，有自主功能的結(jié)節(jié)可逐漸 縮小，甲狀腺體積平均減少40%；伴有甲 亢者在結(jié)節(jié)縮小的同時(shí)，甲亢癥狀、體征 和相關(guān)并發(fā)癥可逐漸改善，甲狀腺功能 30 指標(biāo)可逐漸恢

15、復(fù)正常。如131I治療4-6個(gè) 月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng) 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢 查和甲狀腺核素顯像復(fù)查結(jié)果，考慮 再次予131I治療或采取其他治療方法。 131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā) 生甲減，隨時(shí)間延長(zhǎng)甲減發(fā)生率逐漸 增加。因此，建議治療后每年至少檢 測(cè)一次甲狀腺功能，如監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)甲 減，要及時(shí)給予L-T4替代治療。 31 13. 成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處 理流程理流程 32 二、分化型甲狀腺癌（二、分化型甲狀腺癌（DTC） 1、DTC概述概述 超過(guò)90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳 頭狀

16、癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。 大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些組織學(xué)亞型（PTC 的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、 實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤(rùn)型等）的DTC 容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差。 33 低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。此類 腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)， 但不具備典型PTC的細(xì)胞核特點(diǎn)，且至少 有下列三個(gè)形態(tài)學(xué)特征之一：核扭曲、核 分裂象3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫 瘤的臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、 預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一。 34 DTC的治療方法主要包括：手術(shù)治療、

17、術(shù) 后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治 療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和 隨訪，并與預(yù)后密切相關(guān)。DTC治療的總 體發(fā)展趨勢(shì)是個(gè)體化的綜合治療。 35 2、 如何確定如何確定DTC手術(shù)的甲狀腺切手術(shù)的甲狀腺切 除術(shù)式除術(shù)式 DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲 狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全 甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú) 肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺 切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺 組織（保留4cm； 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；不良的病 理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞 型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸 潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌； 38 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療； 伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伴有 腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或 縱隔侵犯等）。 全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是： 腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲 狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié) 節(jié)。 39 與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+ 峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、 減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，