醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表

1、醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表1 一般情況1.1姓名： (14歲以下同時(shí)填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名 ) 1.2性別： 男 女 1.3出生日期 年 月 日(若無(wú)詳細(xì)日期,填寫(xiě)實(shí)足年齡 歲) 1.4職業(yè)： 1.5工作單位： 1.6現(xiàn)住址： 省 市（地、州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（門(mén)牌）1.7聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 2 發(fā)病情況2.1發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 2.2就診情況就診次數(shù)就診日期就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷使用抗生素名稱(chēng)使用激素名稱(chēng)第1次第2次第3次第4次2.3 現(xiàn)住醫(yī)院入院時(shí)間： 年 月 日2.4住院號(hào)： 2.5入院診斷： 2.6是否出院：是 否 如已出院：出院診斷： 出院時(shí)間： 年 月

2、日2.7 本次調(diào)查時(shí)病人情況： 痊愈 好轉(zhuǎn) 惡化 死亡 2.8 最后轉(zhuǎn)歸： 痊愈 死亡 其它 3 臨床表現(xiàn)3.1首發(fā)癥狀、體征： 3.2主要癥狀、體征：3.2.1發(fā)熱 最高： 入院時(shí)： 3.2.2畏寒 有 無(wú) 3.2.3頭痛 有 無(wú) 3.2.4頭暈 有 無(wú) 3.2.5乏力 有 無(wú) 3.2.6全身酸痛 有 無(wú) 3.2.7淋巴結(jié)腫大有 無(wú) 3.2.7.1若有，腫大部位及大小： 3.2.8鞏膜黃染 有 無(wú) 若有，出現(xiàn)時(shí)間： 年 月 日3.2.9眼結(jié)膜充 有 無(wú) 3.2.10皮膚淤點(diǎn)有 無(wú)（若有出現(xiàn)部位： 出現(xiàn)時(shí)間 年 月 日3.2.11皮膚淤斑 有 無(wú) （若有,出現(xiàn)部位： 出現(xiàn)時(shí)間： 年 月 日）3

3、.2.12牙齦出血有 無(wú) 3.2.13有無(wú)皮疹有 無(wú) （若有,出現(xiàn)部位： 皮疹性質(zhì)： 出現(xiàn)時(shí)間： 年 月 日）3.3 呼吸系統(tǒng)癥狀3.3.1咳嗽 有 無(wú) 3.3.2咳痰 有 無(wú) 3.3.3咯血 有 無(wú) 3.3.4呼吸困難 有 無(wú) 3.4 消化系統(tǒng)癥狀3.4.1食欲減退 輕度 厭食 無(wú) 3.4.2惡心 有 無(wú) 3.4.3嘔吐 有 無(wú) 3.4.4嘔血 有 無(wú) 待添加的隱藏文字內(nèi)容33.4.5腹痛 有 無(wú) （腹痛部位 上腹部 下腹部 其它 腹痛性質(zhì) 絞痛 灼燒樣痛 鈍痛 壓痛 其它 ） 3.4.6腹脹 有 無(wú) 3.4.7腹瀉 有（ 次/天 ） 無(wú) 3.4.8大便性狀 血便黑便水樣便 其它 3.4.9

4、口腔潰瘍 有 無(wú) 3.5 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀關(guān)節(jié)疼痛有 無(wú)（部位: ）肌肉疼痛 有 無(wú) (部位： )3.6 循環(huán)系統(tǒng)癥狀3.6.1心慌 有 無(wú) 3.6.2相對(duì)緩脈 有 無(wú) 3.6.3胸悶 有 無(wú) 3.6.4胸痛 有 無(wú) 3.7 泌尿系統(tǒng)癥狀 3.7.1尿急、尿頻有 無(wú) 3.7.2腎區(qū)疼痛 有 無(wú) 3.8 精神神經(jīng)癥狀3.8.1表情淡漠 有 無(wú) 3.8.2煩躁 有 無(wú) 3.8.3抽搐 有 無(wú) 3.8.4昏迷 有 無(wú) 3.9 其它： 4 實(shí)驗(yàn)室檢查4.1 血常規(guī)序次檢查日期wbc(109/l)n(%)l(%)異型淋巴細(xì)胞plt(109/l)檢測(cè)單位4.2 尿常規(guī)序次檢查日期尿蛋白血尿管型尿檢測(cè)單位4.3

5、 肝功能序次檢查日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)單位4.4 其它檢測(cè)序次檢查日期x線腎功能血糖出凝血 時(shí)間其他檢測(cè)單位4.5 血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)本類(lèi)型采集時(shí)間檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位5 住院用藥情況（抗生素、激素、生白藥）用藥名稱(chēng)劑量起始日期終止日期6 流行病學(xué)調(diào)查 6.1 發(fā)病前兩周活動(dòng)史日期所到地點(diǎn)從事活動(dòng)種類(lèi)1頻次累計(jì)停留時(shí)間（小時(shí)）暴露方式2注：1.活動(dòng)種類(lèi)（可重復(fù)、多選）采茶 割草 打獵 放牧 采伐 旅游 其它： 2.暴露方式：草地休息 草叢、灌木叢行走 與動(dòng)物接觸 其它 6.2發(fā)病前兩周有無(wú)皮膚破損： 有 無(wú) 6.3是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)類(lèi)似病例： 是 否 若聽(tīng)說(shuō)過(guò)，病例姓名： 病例具體住址： 6.4發(fā)病前是否接觸過(guò)類(lèi)似病人：是 否 6.4.1 所接觸病人情況姓名性別年齡現(xiàn)住址關(guān)系診斷接觸時(shí)間(最早最晚)接觸頻次接觸方式聯(lián)系方式注：接觸方式