醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標準素檢查表

1、無錫市二級以上醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治檢查標準醫(yī)院： 滿分：100 實得分： 檢查專家簽名： 醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人簽名： 督查項目督查要點督查內(nèi)容督查情況得分明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（8分）醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，醫(yī)院要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及控制指標作為院長、科主任綜合目標考核，層層落實責(zé)任制。1. 查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組成立文件。（2分） 2. 查抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組的工作職責(zé)。（2分）內(nèi)容包括: 制定和落實本院抗菌藥物治療性和預(yù)防性應(yīng)用原則或制度；制定本院抗菌藥物品種目錄和用于采購的品規(guī)目錄；組織落實員工抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

2、和宣教；組織落實全院抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)控、點評、干預(yù)和整改等。3. 查醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人與臨床科室負責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。（4分）有 2分，無 0分有 2分，無 0分不全 1分有 4分，無 0分無指標 1分建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（6分）二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室?，F(xiàn)場查看：1.感染性疾病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)室的設(shè)置。（2分）2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)人員和感染專業(yè)的臨床藥師人員配備（2分）3.三者對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)的有關(guān)材料。（2分）有 2分，缺項 0分有 2分，缺項 0分有2分，無 0分

3、嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度（5分）醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的取得；醫(yī)療機構(gòu)對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。1. 有本院抗菌藥物分級管理制度，并附抗菌藥物分級目錄。（1分）2. 查看針對獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)記錄。(包括培訓(xùn)形式、資料、簽到和試卷等)；（1分）3. 查看考核合格醫(yī)務(wù)部門授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師名錄及調(diào)劑藥師名錄，對不在名錄的醫(yī)師和藥師有限制處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)的措施。（1分）4. 查看限制類、特殊使用類抗菌藥物臨床權(quán)限限制使用的有效措施，要求有效可操作，如電腦自動控制。（2分）有制度0.5分，有目

4、錄0.5分無制度、目錄 0分有 1分，無 0分，有名錄0.5分，有措施0.5分無名錄、措施 0分權(quán)限設(shè)置2分，無 0分加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測（7分）1. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，隨機取50份內(nèi)科應(yīng)用性使用抗菌藥物的病史計算。（2分）2提供細菌耐藥監(jiān)測定期報告（2分）3. 提供定期向全院公布細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄（1分）4. 提供耐藥菌隔離制度及嚴格執(zhí)行的措施 （2分）送檢率30% 2分送檢率30% 1分無送檢0分 實際值： 有 2分，無 0分有 1分，無 0分 通報周期： 符合1+1分，不符合0分開展抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測與評估工作（12分）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本

5、情況調(diào)查（5分）有抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度。（1分）查日?？咕幬镉昧縿討B(tài)監(jiān)測原始記錄，內(nèi)容包括：1. 定期監(jiān)測的全院使用數(shù)量和使用金額排序前10位的抗菌藥物；（1分）2. 定期監(jiān)測的門診抗菌藥物處方比例；（1分）3. 定期監(jiān)測的住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；（1分）4. 定期監(jiān)測的i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率。（1分）有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分落實抗菌藥物專項處方點評制度（7分）有抗菌藥物專項處方點評制度，對抽樣處方和病史量有合理規(guī)定（1分）查日?？咕幬飳ｍ椞幏近c評執(zhí)行情況，內(nèi)容包括：1. 定期的不合格抗菌藥物

6、處方匯總登記；（1分）2. 定期的不合格抗菌藥物病史醫(yī)囑的匯總登記；（1分）3. 對日?？咕幬镉昧縿討B(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的異常增量的抗菌藥物、或抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)生等，有處方或病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項點評，并形成點評報告；（2分）4. 綜合上述3項點評,醫(yī)務(wù)部門有對合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室的全院通報、績效考核干預(yù)、取消抗菌藥物處方權(quán)等措施記錄（2分）有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 1分，無 0分有 2分，無 0分不全 1分有 2分，無 0分不全 1分抗菌藥物合理應(yīng)用需要達到的量化指標（62分）加強抗菌藥物購用管理（32分）1. 有抗菌藥物品種目錄和采購目錄。

7、（2分）（經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會抗菌藥物管理工作組批準通過）2. 有規(guī)范的超出規(guī)定品種的抗菌藥物的申報和批準記錄。（2分）3. 非采購目錄的抗菌藥物，有規(guī)范的臨時采購程序。 （2分）4. 查藥庫藥品月報表，要求：抗菌藥物品種數(shù)：三級醫(yī)院原則上不超過50種，二級醫(yī)院不超過35種；（10分）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；（10分）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；（2分）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；（1分）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；（2分）深部抗真

8、菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)或超過5個品規(guī)但有合理理由并已送衛(wèi)生局報批。（1分）有2分， 無 0分有 2分，無 0分有 2分，無 0分 符合，10分；每增1種扣2分品種數(shù)： 符合10分；每增1種扣2分；品種數(shù)： 符合1+1分，不符合0分，品規(guī)數(shù)：口服 注射 符合1分，不符合0分品規(guī)數(shù)： 符合1+1分，不符合0分品規(guī)數(shù)：口服 注射 符合1分，不符合0分品規(guī)數(shù)：口服 注射 抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)（30分）有圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物制度。（2分）1. 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；（4分）隨機抽取住院患者病歷100份計算。2. 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；（4分）取某天

9、門診所有處方, 檢查人員隨機抽100份,計算。3. 住院患者抗菌藥物使用強度控制在40ddd以下；（6分） 檢查人員統(tǒng)計計算方法見附則。4. i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%;（2分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術(shù)病歷50份查看。5. i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇的合理性 （5分） 檢查人員以隨機號抽取i類切口手術(shù)病歷50份查看。6. 住院手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5-2小時；（5分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術(shù)病歷50份查看。7. i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時；（2分）檢查人員以隨機號抽取i類切口手術(shù)病歷50份查看。有

10、2分，無 0分60% ，4分；70% 2分70% 0分；實際值： 20% 4分；30% 2分30% 0分；實際值： 40 ，6分；4060，5分；6070，4分；7080， 3分；8090，2分； 90，0分； 實際值： 30% ，2分；60% 1分60% 0分；實際值： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.1分。合格率： 1份不合格扣0.04分。.合格率： 附則：一文中名詞定義品種： 一種通用名即為一種品種。品規(guī)： 同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)?？咕幬铮?包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥（見醫(yī)保目錄分類）；不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不包括含抗菌藥物的外用、滴眼及滴鼻等劑型的品種。注射藥物：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計范圍。二住院患者抗菌藥物使用強度1. 年住院患者抗菌藥物使用強度ddd值計算方法：先統(tǒng)計出某年某院住院患者使用過的每種抗菌藥物的總量（單位為克），分別除以who的各種藥物ddd值，將結(jié)果相加，再除