江西省社會(huì)保障卡信息采集表

1、江西省社會(huì)保障卡信息采集表*所屬縣區(qū)： 省 市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)/鄉(xiāng)/街道/單位 *單位/學(xué)校/居委會(huì)/村委會(huì)編號(hào)： 打印編號(hào)： *單位/學(xué)校/居委會(huì)/村委會(huì)全稱： 如：*） （注：如果是學(xué)生請(qǐng)?zhí)顚?xiě)入學(xué)時(shí)間及班級(jí)，如：*市一中，14級(jí)，初一（2）班）參保人基本信息照片注：須粘貼近期一寸白底彩色證件照*姓名*性別*證件類型身份證戶口簿護(hù)照其它 _*證件號(hào)碼*民族*國(guó)籍全稱*聯(lián)系電話*聯(lián)系地址*發(fā)卡銀行監(jiān)護(hù)人或代辦人信息（16周歲以下未成年參保人需監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)；代辦時(shí)需代辦人填寫(xiě)）*姓 名*性 別與參保人關(guān)系*聯(lián)系電話*國(guó)籍全稱*證件類型*證件號(hào)碼*聯(lián)系地址證件正面復(fù)印件粘貼處證件背面復(fù)印件粘貼處填表須

2、知：1、 請(qǐng)用黑色水筆填寫(xiě)，字跡工整；2、 請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)參保人基本信息，如有錯(cuò)誤請(qǐng)?jiān)谛畔⒏龣谶M(jìn)行更正，其它內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)完整；3、 首選有效證件類型為二代居民身份證，若無(wú)二代居民身份證，可使用的有效證件有戶口簿、護(hù)照、外國(guó)人永久居留證、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等基本身份證件；4、 照片請(qǐng)參照第二代居民身份證照片標(biāo)準(zhǔn)，粘貼近期彩色正面免冠一寸照(白底)，照片清晰，并在照片背面寫(xiě)上證件號(hào)碼及姓名；5、 請(qǐng)?jiān)谝?guī)定位置粘貼相關(guān)證件復(fù)印件（需包括參保人、監(jiān)護(hù)人或代辦人的復(fù)印證件；證件為居民身份證的，需為二代居民身份證）。6、 我省實(shí)行首次申領(lǐng)社會(huì)保障卡免費(fèi)制度，若因填寫(xiě)或提供材料有誤，導(dǎo)致制卡信息有誤，將自行承擔(dān)補(bǔ)換卡費(fèi)用（32元/張）。本人已認(rèn)真閱讀填表須知，本表采集和填寫(xiě)的內(nèi)容已經(jīng)本人核對(duì)，正確無(wú)誤，所提供的身份證明材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，后果自負(fù)。經(jīng)審核，以上資料真實(shí)無(wú)誤。