放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書范文

1、受理編號(hào)： 接收人： 收到申請(qǐng)日期： 年 月 日 （此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)填寫） 放射診療建設(shè)工程職業(yè)病危害放射防護(hù) 設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書 工程名稱 鐵力市XX醫(yī)院醫(yī)用診斷 X射線機(jī)（DR放射診療工程 建設(shè)單位（公章）鐵力市XX醫(yī)院 申請(qǐng)日期2017年XX月XX日 填寫說明 1、本申請(qǐng)書由建設(shè)工程單位填寫后報(bào)衛(wèi)生行政部門審批。 2、填寫時(shí)使用黑色或藍(lán)色鋼筆或毛筆，文字要簡(jiǎn)練、字跡 清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。 3、申請(qǐng)期間如遇變更建設(shè)工程的，增減建設(shè)工程內(nèi)容時(shí)， 申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門提出撤銷或變更申請(qǐng)。 4、 呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，所提交的材料均采用A4紙格式。 5、本申請(qǐng)書一式

2、一份 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 鐵力市XX醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 鐵力市XX區(qū)XX路XX號(hào) 工程名稱 鐵力市XX醫(yī)院放射診斷牙科 X射線機(jī)房建設(shè)工程 工程地址 鐵力市XX路 XX號(hào) 工程性質(zhì) 新建回改建擴(kuò)建技術(shù)改造技術(shù)引進(jìn)其他口 法定代表人 王XX 工程負(fù)責(zé)人 李XX 聯(lián)系人 李XX :聯(lián)系手機(jī): 150XXXXXXXX 總投資概算（萬兀） 1000萬元 放射衛(wèi)生投資（萬兀） 100力兀 實(shí)際總投資（萬兀） 900力兀 放射衛(wèi)生實(shí)際投資（萬兀） 100力兀 職業(yè)病危害控制效 果評(píng)價(jià)單位 鐵力市職業(yè)病防治院 竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告名稱 鐵力市XX醫(yī)院放射診斷牙科 X射線機(jī)房建設(shè)工程職業(yè)病危害控制效果放射 防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告表

3、竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)口編號(hào) 鐵職評(píng)字第 2016FW-KPXX號(hào) 職業(yè)病危害類別 一般口 嚴(yán)重日 序 號(hào) 射線裝置名稱 型號(hào) 生產(chǎn)廠家 主要參數(shù) 設(shè)備編號(hào) 機(jī)房場(chǎng)所位置 1 全景機(jī) ORTHOPHOS XG 3D Ceph 3XXX 90kV, 15mA 6503XX 門診5樓口腔 科口腔全景放 射室 2 牙片機(jī) PLANMECA INTRA XXXX 70kV, 8mA IXRF 0889XX 門診5樓口腔 科口腔牙片放 射室 職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 40人 職業(yè)病 危害 接觸人 數(shù) 男 20人 已體檢人數(shù) 20人 體檢合格數(shù) 20人 女 20人 已體檢人數(shù) 20人 體檢合格數(shù) 20人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 李XX （注：該處請(qǐng) 填寫受培訓(xùn)單位的相 關(guān)負(fù)責(zé)人） 培訓(xùn)單位 鐵力市 XXXX中心 （所） 應(yīng)培訓(xùn)職員數(shù) 20人 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù) 20人 放射防護(hù) 管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有巳無口 設(shè)置或指定的放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 有巳無口 放射衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有冋無口 放射衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案 有冋無口 放射事件應(yīng)急處理預(yù)案 有也無口 需要說明的事項(xiàng)： 申請(qǐng)單位保證書 本單位承諾所填報(bào)內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、可靠，如有