缺血缺氧腦病護(hù)理查房

1、.1 缺血缺氧性腦病 護(hù)理查房護(hù)理查房 .2 布置布置 v 時(shí)時(shí) 間：間： 2012年年4月月 v地地 點(diǎn)：點(diǎn)： ICU病房病房 v主主 持持 人：人： 葛護(hù)士長葛護(hù)士長 v查查 房房 者；者； 劉碧君劉碧君 v參加人員：參加人員： ICU全體護(hù)理人員全體護(hù)理人員 v查房對象：查房對象： 4床床 陳家玲陳家玲 v診診 斷：缺血缺氧性腦病斷：缺血缺氧性腦病 .3 主要內(nèi)容 v病情介紹 v疾病相關(guān)知識 v護(hù)理診斷及護(hù)理措施 v護(hù)理目標(biāo) .4 病史 陳家玲，女，48因“反復(fù)腰背部疼痛1 年，加重1個(gè)月伴右下肢麻木”入院。 患者于1年前始無明顯誘因出現(xiàn)腰背部 疼痛不適，休息后無明顯緩解，但能忍 受，近

2、1月來腰腿痛活動(dòng)受限加重伴右 下肢麻木，CT及MRI示：腰4右側(cè)椎弓 破壞，遂入我院，門診擬“腰椎4椎體 占位”于20110504收入骨科。 .5 病史 v2011-05-12患者神志清楚，痛苦面容。雙側(cè)瞳孔 等 大等圓 ，對光反射靈敏。心律齊。生命體征穩(wěn)定。 醫(yī)囑于今日在全麻術(shù)下手術(shù)治療,術(shù)中出血量大，出 現(xiàn)失血性休克，血壓下降，心率減慢最慢29次/分。 病情危重，在心肺復(fù)蘇，輸血，輸液等搶救下轉(zhuǎn)入 我科。入科后接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測各 項(xiàng)生命體征，血壓低79/51mmHg.患者處于癲癇持 續(xù)狀態(tài)，測血乳酸15.74mmol/L正常值0.56- 2.2mmol/L,中心靜脈壓-7.0

3、cmH2O。醫(yī)囑予積極糾 正酸中毒，抗感染，補(bǔ)液，腦保護(hù)，控制癲癇發(fā)作 等治療。 .6 病史 v2011-05-13T-39度,心率108次/分,血壓 127/60,SPO2 100給與冰帽,冰毯使用物理 降溫后漸漸好轉(zhuǎn),聯(lián)用去甲腎上腺素及多巴胺 提升血壓可至正常水平.患者現(xiàn)處于中重度昏 迷中頻發(fā)抽搐,請神經(jīng)內(nèi)科會整.診斷為缺血缺 氧性腦病 v2011-05-16請高壓氧主任會診患者具有高壓 氧治療指征,但需要等病人脫機(jī)病情穩(wěn)定后才 可進(jìn)行該治療. .7 病史 v2011-07-03經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì),促蘇醒,營養(yǎng)支持等 治療,生命體征平穩(wěn).患者試脫機(jī)后一般病情無 特殊變化,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),于今日

4、停呼吸機(jī) 應(yīng)用,氣管切開,周圍敷料是干燥,無滲血滲液 的. v 07-05請高壓氧主任會診,病人可行高壓氧 治療. .8 病史 v2012-04-08患者現(xiàn)在一般情況良好,氣管切開 氧氣3L/min吸入,現(xiàn)神志呈醒狀昏迷,雙側(cè)瞳孔 直徑約2.5mm,對光反射遲鈍,生命體征平穩(wěn), 患者四肢肌張力增高腱反射遲鈍,逐漸減少經(jīng) 靜脈補(bǔ)液量,過渡到已經(jīng)胃管為主. 病史 .9 缺血缺氧性腦病 v因急性腦缺血缺氧造成 腦部損害及由此引起的 一系列神經(jīng)精神癥狀的 一種臨床綜合癥. .10 缺氧時(shí)腦組織改變 v缺氧時(shí)循環(huán)停止，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能喪失 腦血流減少，當(dāng)血流中斷10s,大腦因缺氧而 昏迷，2-4min

5、后大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡， 4-5minATP耗竭全腦缺血，5min以上將出現(xiàn) 不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷。 .11 發(fā)病機(jī)理 v1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低 當(dāng)血流量減少 時(shí)腦血管舒張，而當(dāng)血流量增加時(shí)腦血管則 收縮 以這種功能保持進(jìn)入腦組織的流量相對 穩(wěn)定、缺氧缺血時(shí)血壓波動(dòng)大，血流量的變 化多，形成腦的低灌注，可引缺氧血性腦病。 v2.腦組織代謝的異常 人體各臟器組織的 代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺 血時(shí)能量供應(yīng)不足，影響腦組織的代謝 . .12 病理改變 v缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞 死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都 可能出血、病程長者腦部可能萎縮。 v1.大腦

6、病變 在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞 死。形成小囊空腔后稱多囊腦（spelencephaly）， 如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。 2.顱內(nèi)出血 如硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 v3.腦干病變 病變在腦干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊。腦 干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。 .13 圖示 腦萎縮及空洞腦 .14 臨床表現(xiàn) v病情可分為三度： v輕度 表現(xiàn)為過度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn) 顫動(dòng)，肌張力正?；蛟龈撸话銦o驚厥，呼吸規(guī)則， 瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預(yù)后佳。 v中度 嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，呼吸可 能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯， 約一周內(nèi)消失，存活者可能

7、留有后遺癥。 v重癥 神志不清，肌張力松軟，呼吸不規(guī)則，瞳 孔不對稱，對光反應(yīng)消失，病死率高，存活者癥狀 可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。 v 常見的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、 智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有 運(yùn)動(dòng)障礙。 .15 診斷依據(jù) v一影像學(xué)檢查(1)B超檢查：對腦水腫、 腦實(shí)質(zhì)病變和腦室增大顯示清楚。 v (2)頭顱（CT）檢查：作頭顱水平位橫 斷面多層次攝片。對硬膜下少量出血和蛛網(wǎng) 膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B 超互補(bǔ)檢查可更提高診斷率。 v二 腦電圖和腦電功率譜檢查 腦電圖可出 現(xiàn)異常棘波，腦電功率圖可發(fā)現(xiàn)功率降低或 錯(cuò)位。 .16 治療措施 v 1.供氧 根

8、據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧 PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上， PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止 PaCO2過低，以免腦血流過少。 首選高壓氧治療. v2.維持正常血壓，避免血壓過大波動(dòng)，以保持 腦血流灌注的穩(wěn)定。 v 3.糾正代謝紊亂 v 4 控制腦水腫 控制液體進(jìn)入量在60 80ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.50.75/kg， 每46小時(shí)一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可 減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。 .17 護(hù)理診斷 v意識障礙 v廢用性肌萎縮 v清理呼吸道低效 v皮膚完整性受損 v營養(yǎng)不良 v潛在并發(fā)癥-肺部感染/尿

9、路感染/ .18 P:2011-05-12意識障礙與疾病 導(dǎo)致腦組織缺血有關(guān) I: v 密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)意識障礙程度 加深及時(shí)告知醫(yī)生。 v 及時(shí)正確應(yīng)用脫水劑及降顱壓藥 v 控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準(zhǔn)確記錄出入量 v 絕對臥床休息，頭偏一側(cè)，抬高床頭30，加床欄， 應(yīng)用約束帶，防止墜床 vO:2012-/4-/8患者意識現(xiàn)呈醒狀昏迷. .19 P:2011-07-05廢用性肌萎縮與疾病導(dǎo) 致全癱有關(guān) I: v評估患者軀體活動(dòng)情況 v協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢 體功能鍛煉，活動(dòng)四肢各關(guān)節(jié)，定時(shí)給與按 摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成。 O:2012-04-08

10、患者病程中四肢肌張力較高。 .20 P:2011-05-12清理呼吸道低效 與意識障礙不能自主咳痰有關(guān) vI： v 密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音 v拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢 v抬高床頭30度，利于呼吸，氣管切開單鼻導(dǎo) 管吸氧3L/min。 vO:2012-04-08患者病程中無窒息缺氧癥狀 發(fā)生 .21 P:2011-07-05有皮膚完整性受損的 危險(xiǎn)與長期臥床，全癱感覺障礙 有關(guān) I: v保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷 v氣墊床應(yīng)用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H， 溫水擦浴BID,賽膚潤噴霧PON v加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力 v靜脈輸液注意防止藥液外滲 O:

11、2012-04-20患者病程中皮膚情況良好 .22 P:2012-03-17營養(yǎng)不良與胃腸 功能減退有關(guān) I: v置胃管，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開水沖洗胃 管，沖洗時(shí)用手旋捏胃管，以免食物殘留在 管壁上;鼻飼后30 min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察 v靜脈營養(yǎng)輸注補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄 糖、電解質(zhì)、維生素等. O:2012-04-24患者存在電解質(zhì)紊亂,以鈉鹽較 低明顯. .23 P:2011-05-26潛在并發(fā)癥感染 I: v按需吸痰，刺激咳嗽，及時(shí)聽診肺部情況，抬高床 頭，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，防止肺部感染 v口護(hù)BID,會陰擦洗BID,及時(shí)更換尿袋，防止口腔感 染，尿道口感染 v注意保暖，防止受涼 v監(jiān)測體溫變化，測體溫Q4H O:2011-07-03患者感染得到較好控制，生命體征穩(wěn) 定，WBC計(jì)數(shù)正常. .24