手術分級管理與審批制度匯編

1、酒泉市中醫(yī)院手術分級管理及審批制度為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，明確各級醫(yī)師手術操作權限，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、臨床技術應用管理辦法、甘肅省醫(yī)院手術分級及審批權限、全國醫(yī)療服務項目手術類別（2002 年版）等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)生廳有關規(guī)章制度，并參照有關資料，制定本制度。一、醫(yī)院成立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會。負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄及高風險性有創(chuàng)操作診療目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。辦公室設在醫(yī)務科。二、

2、手術及有創(chuàng)操作分類手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術及介入治療，以下統(tǒng)稱“手術”。主要根據(jù)手術過程的復雜性、對手術技術的要求及手術風險性，把手術分為：1、類手術：手術過程簡單、手術技術難度較低、手術風險較小的普通常見小手術及一般中等手術。2、類手術：手術過程不復雜、手術技術難度一般、手術風險中等的各種中等手術。3、類手術：手術過程較復雜、手術技術難度較大、手術風險較大的各種疑難重大手術。4、類或特類手術：手術過程復雜、手術技術難度大、手術風險大的各種手術，以及探索性（科研性）手術項目、新開展的三類及以上手術。三、手術及有創(chuàng)操作的準入管理（一）、本院對手術及高風險性有創(chuàng)操作的人員

3、資質(zhì)實施準入管理。手術權限的獲得本院采取分級授權方式。1、對手術醫(yī)師開展類及以下等級的手術資質(zhì)的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質(zhì)量管理小組做好手術分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術職務及從事相應技術崗位工作的年限 等，考評合格予以授權。2、對開展類及以上手術等級的手術資質(zhì)的考評與授權，由醫(yī)療技術臨床應用管理委員會組織相關專家進行考評，考評合格后予以授權。3、第二類、第三類診療技術項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳或相關行業(yè)要求執(zhí)行。4、各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核、考核合格后予以授權。5、護理部負責對護理人員

4、開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核，考核合格后予以授權。6、醫(yī)療技術臨床應用管理委員會至少每三年應組織科室與專家對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，職稱晉升變動不作為主要依據(jù)。（二）、手術及有創(chuàng)操作人員資質(zhì)權限考評依據(jù)1、醫(yī)師定期考核合格，符合醫(yī)院手術分級管理人員資質(zhì)一覽表及高風險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表作為人員準入的基本要求。2、近三年內(nèi)開展手術權限范圍內(nèi)最高級別的手術量超過科室同級醫(yī)師的平均值，且無嚴重醫(yī)療缺陷發(fā)生，方可申請開展高一級別手術。3、通過進修、培訓等方式獲得專項手術（操作）技能，或取得相關專業(yè)上崗證，可獲得專項資質(zhì)授權。4、經(jīng)醫(yī)院或科室培訓考

5、核的應有培訓、考核記錄。四、手術及有創(chuàng)操作醫(yī)師分級依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作三年以內(nèi)， 或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師二年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作滿三年及以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師滿二年及以上者。3、主治醫(yī)師或臨床博士生畢業(yè)并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者4、正、副主任醫(yī)師五、各級醫(yī)師手術及有創(chuàng)操作范圍（權限）1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導幫助下，首先應熟練和主持一類手

6、術（每年有具體例數(shù)記錄），以后逐步掌握二類手術。2、高年資住院醫(yī)師：主持二類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步熟練掌握三類手術。3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術，在上級醫(yī)師指導下，爭取逐步開展四類手術。4、正、副主任醫(yī)師：主持四類手術，特別是完成新開展或新引進的重大手術，或重大探索性（科研性）手術項目，并指導三類手術。5、新進醫(yī)師：新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應根據(jù)“考核意見” 核定權限。6、進修醫(yī)師：由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術權限并報醫(yī)務科批準后執(zhí)行。各科室應根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)，在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主

7、任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫(yī)師在新獲得高一級手術權限資質(zhì)時，應在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務對下級醫(yī)師開展業(yè)務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由二級醫(yī)師及以上的人員擔任。各級醫(yī)師手術權限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格，尤其手術主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。六、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。手術主刀醫(yī)師、審批醫(yī)師應及時在手術知情同意書上簽署意見。1、常規(guī)手術、類手術：由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況

8、下， 由指定的高年資住院醫(yī)師審批）。 類手術：由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或科主任審批。 類擇期手術、疑難危重病人手術、毀損性手術、高風險手術、本院新開展的重大手術：術前需進行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務科主持跨學科術前討論， 科主任根據(jù)病例討論意見在重大疑難手術審批單上簽署意見后報醫(yī)務科審核， 并由分管院長審批。毀損性手術（即破壞性手術包）括毀容、截肢、重要器官摘除等手術。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師初核同意，報告科主任或醫(yī)療組組長審核后并報醫(yī)院總值班批準。2、特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術： 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的； 被手術者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家

9、、學者、知名人士及民主黨派領導人； 手術可能導致毀容或致殘的； 無主患者、已經(jīng)或可能引起醫(yī)療或司法糾紛的； 同一病人因術后并發(fā)癥等原因需進行非計劃性再次手術的； 大器官移植手術； 外院醫(yī)師來院參加手術者，應嚴格按我院關于外請醫(yī)師會診及手術的規(guī)定及相關法律法規(guī)執(zhí)行（非本院醫(yī)師不具備手術權限、技術水平，而為病人或家屬自行要求外請專家者除外。）。以上手術，術前需進行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務科主持跨學科術前討論，科主任根據(jù)病例討論意見在重大疑難手術審批單上簽署意見、報醫(yī)務科審核后，并由分管院長審批。屬非計劃性再次手術的應嚴格執(zhí)行非計劃再次手術監(jiān)控管理制度。3、急診手術： 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術

10、權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。 若屬高風險手術或預期手術（或術中）發(fā)現(xiàn)手術權限超出值班醫(yī)師手術權限級別時，應按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理或?qū)徟?，必要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。 但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權力與責任按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，并及時向上級醫(yī)師和醫(yī)務科（總值班）匯報。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。4、外出會診手術：本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，必須按有關規(guī)定辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主

11、持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。5、新技術、新項目手術：涉及新技術、新項目手術及操作應遵循醫(yī)療技術準入管理制度，填寫新技術、新項目開展申報表，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術，科主任組織科內(nèi)討論，并填寫重大疑難手術審批報告，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。五、術中緊急替代規(guī)定l.手術中若發(fā)生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時，由其下一級醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術；2.若后者沒有能力完成該手術，則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報告， 請求派相應的醫(yī)師上臺。七、手術審批程序1、手術前，主刀醫(yī)生必須親自與病人本人或直系親

12、屬談話，使病人及家屬（必須是經(jīng)病人授權的家屬）充分知情同意并簽字確認，必要時與病人單位領導談話并簽字。2、經(jīng)管醫(yī)生填寫重大、疑難手術審批單或新項目審批單后交科主任。3、科主任負責召集相關人員進行術前討論、術前小結(jié)，將討論意見填入審批單，科主任簽字。4、經(jīng)管醫(yī)生攜帶審批單、住院病歷至醫(yī)務科。醫(yī)務科應進行仔細審查、綜合評估，包括審核手術醫(yī)生資格及權限、術前準備情況、手術指征、病歷書寫等內(nèi)容，審核后由分管院長審批（或指定人員代批），審批單留存住院病歷中，醫(yī)務科做好備案登記。八、監(jiān)督管理1、各科室及各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行本規(guī)范。2、醫(yī)務科負責手術分級管理制度實施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權停止手術，并追究相關人員責任。對由此而造成醫(yī)療事故的， 應按院規(guī)（或依法）追究有關人員相應的責任。3、違反本制度及相關規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，將給予警告、通報批評、手術資質(zhì)降級、取消手術資格、經(jīng)濟處罰等相應處分。4、出現(xiàn)下列情況之一，手術級別降一級執(zhí)行，直至取消手術資格；重新恢復手術級別，須由個人申請、科室討論同意并經(jīng)醫(yī)務科組織相關專家進行考核后裁定。發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責任人；發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的；發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微