
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1、附件1三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評(píng)價(jià)表(總分100分)醫(yī)院名稱: 總得分: 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分醫(yī)院 組織 領(lǐng)導(dǎo) (10分)(一)醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作,切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)(4分)。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組(1分);2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要(0.5分),至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門(0.5分);3.根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段,及時(shí)召開會(huì)議,聽取工作匯報(bào),研究改進(jìn)措施(1分);4.院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房(0.5分),協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題(0.5分)。查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)查房記錄等;訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況(二
2、)制定并落實(shí)工作方案(3分)。1.醫(yī)院有切合實(shí)際、具有可操作性的工作方案(1分);2.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施(1分);3.醫(yī)院各部門分工明確,有具體的工作職責(zé)或措施(1分)。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件(三)制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度(3分)。1.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干(重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士)培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃(1.5分);2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定(1分);3.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄(0.5分)。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄;護(hù)理管理人員、新護(hù)士、??茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)制度少一項(xiàng)各扣0.5分注
3、:1.本表對(duì)每項(xiàng)檢查內(nèi)容進(jìn)行了分值細(xì)化,如未能符合要求,則扣去相應(yīng)分值,扣完為止。 2.個(gè)別不易掌握的,已標(biāo)出扣分標(biāo)準(zhǔn)。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 (30分)(一)建立完善的護(hù)理管理組織體系,落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)(4分)。1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù),實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理管理或護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理管理(0.5分);2.制定本醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃(0.25分)和年度工作計(jì)劃(0.25分);3.護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確,有體現(xiàn)護(hù)理工作貼近臨床的具體措施(2分);4.護(hù)理部對(duì)臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核(0.5分);5.對(duì)護(hù)士長(zhǎng)有明確考
4、核內(nèi)容(0.5)。查閱有關(guān)文件;抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計(jì)劃和貼近臨床的情況;抽查3名護(hù)士長(zhǎng)詢問護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)貼近臨床情況(二)建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)(3分)。根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求和臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版),制(修)訂以下內(nèi)容:1.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度(1分);2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)(1分);3.各類疾病護(hù)理常規(guī)(1分)。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況;是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和指南要求(三)制定護(hù)士的分層管理制度,體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)(3分)。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素,對(duì)護(hù)士分層管理(1分);
5、2.護(hù)士分層管理,每一個(gè)護(hù)士均對(duì)工作負(fù)責(zé),依法執(zhí)業(yè)(0.5分);3.對(duì)每一層級(jí)均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)(1分);4.對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級(jí)要求進(jìn)行(0.5分)。查看有關(guān)文件抽查3名護(hù)士分層管理情況,著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平(四)建立護(hù)士崗位責(zé)任制,探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理(3分)。1.制定各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程(2分);2.制定各級(jí)各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1分)。查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級(jí)相對(duì)應(yīng)各類護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 (30分)(五)建立并完善科學(xué)的績(jī)效考核制度,調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性(8分)。1.根據(jù)責(zé)任
6、制整體護(hù)理要求,制(修)訂護(hù)士績(jī)效考核制度(2分);2.績(jī)效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力,包括:護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等(2分);3.將績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等結(jié)合(2分);4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬(2分)。查閱績(jī)效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求;詢問3位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的滿意程度 (六)根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率(加床情況),合理配置護(hù)理人力,可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)(6分)1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%(1分);2.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.4:1(1分);3.ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1(1分)
7、;4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1(1分);5.母嬰同室、新生兒床護(hù)比1:0.6(1分);6.NICU、PICU床護(hù)比達(dá)到1:1.5-1.8(1分)。查閱護(hù)理人力資源配置方案,各科室的護(hù)士配置和加床時(shí)增加護(hù)士的配置方案;查3個(gè)加床最多科室配置情況(七)合理調(diào)配護(hù)士人力,滿足臨床工作需要(3分)。1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息,掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況(1分);2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施,可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配(0.5分);3.科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)分別可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士(各0.5分);4.有機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組,并能夠在應(yīng)急時(shí)期進(jìn)行調(diào)配(0.5分)。查看護(hù)士崗
8、位設(shè)置及分布;查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單及使用情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) (45分)(一) 病房管理有序(3分)。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度(1分);2.病房環(huán)境安全、整潔(1分);3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者(1分)。實(shí)地查看病房環(huán)境(二) 公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目(3分)。1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行),結(jié)合科室??茖?shí)際,細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵(1分);2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色(1分);3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示(1分)。實(shí)地查看3個(gè)病房的有關(guān)情況(三) 改革護(hù)理分工方式,實(shí)行責(zé)任制
9、整體護(hù)理模式(10分)。1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式,根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求,對(duì)護(hù)士合理分工(2分);2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰(1分),分工實(shí)現(xiàn)扁平化,使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者(1分);3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)(2分);4.護(hù)理量大或一級(jí)護(hù)理患者較多的病房,護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加(2分);5.護(hù)士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿,減少交接班次數(shù);保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力(2分)。抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房的排班;1個(gè)病房未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理模式的,扣5分;每個(gè)病房詢問護(hù)士長(zhǎng)、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式的掌握情況(四) 全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)(17分)。1.責(zé)
10、任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:病情觀察(0.5分)、基礎(chǔ)護(hù)理(0.5分)、治療(0.5分)、康復(fù)(0.5分)和健康指導(dǎo)(0.5分)等;2.根據(jù)患者的個(gè)體情況,提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)(1.5分);抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房;請(qǐng)每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程,每人少一項(xiàng)扣0.5分 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) (45分)3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者,掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息,有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理:(1)一般資料:床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師(1分);(2)主要診斷、第一診斷(1分);(3)主要病情:住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠
11、、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等(2分);(4)治療措施:主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期(2分);(5)主要輔助檢查的陽性結(jié)果(1分);(6)主要護(hù)理問題及護(hù)理措施(1分);(7)病情變化的觀察重點(diǎn)(1分)。4.患者的護(hù)理級(jí)別和病情、自理能力相符(1分);5.護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者(1分),有調(diào)整護(hù)士的原則(1分),有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定(1分)。對(duì)照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房各2名責(zé)任護(hù)士,對(duì)所負(fù)責(zé)3名患者情況的掌握程度抽查2名患者抽查2名護(hù)士長(zhǎng)(五) 不斷提高患者滿意度(4分)。1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士,對(duì)責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意(1分);2.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查;調(diào)查內(nèi)容客觀,調(diào)查資料可信度高
12、(1分);3.根據(jù)患者反饋意見,采取可持續(xù)改進(jìn)的措施(1分);4.對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理(1分)。隨機(jī)詢問3名患者;查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí);查閱投訴的調(diào)查處理記錄(六) 規(guī)范護(hù)理文件書寫(6分)。1.制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)(1分);2.完善各專科護(hù)理記錄,突出??铺攸c(diǎn)(1分);3.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,字跡清晰,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(1分);4.采用表格式護(hù)理文書(1分);查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定;抽查2份護(hù)理記錄檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) (45分)5.護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘(1
13、分);6.護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評(píng)價(jià),指導(dǎo)改進(jìn)(1分)。詢問2名護(hù)士,有1名護(hù)士的書寫時(shí)間超過30分鐘,直接扣完1分;查閱資料(七) 規(guī)范管理護(hù)理員(2分)。1.建立完善的護(hù)理員管理制度,明確崗位職責(zé),加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和調(diào)配(1分);2.護(hù)理員協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作;不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理,不得從事護(hù)理技術(shù)工作(1分)。適用于有護(hù)理員的病房,如無護(hù)理員此項(xiàng)得滿分。查看制度及1名護(hù)理員操作支持 保障 措施 (15分)(一) 改善護(hù)士工作條件和待遇(9分)。1.落實(shí)護(hù)士條例中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益,實(shí)行同工同酬;(1)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定(1分);(2)為本醫(yī)院護(hù)士足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用(1分);(3)對(duì)從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士,按照國(guó)家規(guī)定給予津貼(1分);(4)加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù),保障職業(yè)安全(1分)。2.提高臨床一線護(hù)士福利待遇。(1)護(hù)士收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)等向臨床一線傾斜(2分);(2)護(hù)士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之前
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