三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢查評審標(biāo)準(zhǔn)

1、附件1三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價(jià)表（總分100分）醫(yī)院名稱： 總得分： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分醫(yī)院 組織 領(lǐng)導(dǎo) （10分）（一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)（4分）。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財(cái)務(wù)、后勤等部門（0.5分）；3.根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時(shí)召開會議，聽取工作匯報(bào)，研究改進(jìn)措施（1分）；4.院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房（0.5分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（0.5分）。查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況（二

2、）制定并落實(shí)工作方案（3分）。1.醫(yī)院有切合實(shí)際、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）；3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施（1分）。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件（三）制定并落實(shí)護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度（3分）。1.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃（1.5分）；2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定（1分）；3.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄；護(hù)理管理人員、新護(hù)士、?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)制度少一項(xiàng)各扣0.5分注

3、：1.本表對每項(xiàng)檢查內(nèi)容進(jìn)行了分值細(xì)化，如未能符合要求，則扣去相應(yīng)分值，扣完為止。 2.個別不易掌握的，已標(biāo)出扣分標(biāo)準(zhǔn)。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 （30分）（一）建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)（4分）。1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長三級護(hù)理管理或護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長兩級護(hù)理管理（0.5分）；2.制定本醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25分）和年度工作計(jì)劃（0.25分）；3.護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確，有體現(xiàn)護(hù)理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4.護(hù)理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核（0.5分）；5.對護(hù)士長有明確考

4、核內(nèi)容（0.5）。查閱有關(guān)文件；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計(jì)劃和貼近臨床的情況；抽查3名護(hù)士長詢問護(hù)理部、科護(hù)士長貼近臨床情況（二）建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)（3分）。根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求和臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版），制（修）訂以下內(nèi)容：1.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度（1分）；2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（1分）；3.各類疾病護(hù)理常規(guī)（1分）。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況；是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理和指南要求（三）制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)（3分）。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理（1分）；

5、2.護(hù)士分層管理，每一個護(hù)士均對工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)（0.5分）；3.對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)（1分）；4.對護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進(jìn)行（0.5分）。查看有關(guān)文件抽查3名護(hù)士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平（四）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理（3分）。1.制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程（2分）；2.制定各級各類護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（1分）。查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級相對應(yīng)各類護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 管理 （30分）（五）建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性（8分）。1.根據(jù)責(zé)任

6、制整體護(hù)理要求，制（修）訂護(hù)士績效考核制度（2分）；2.績效考核側(cè)重護(hù)士的實(shí)際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等（2分）；3.將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（2分）；4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2分）。查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求；詢問3位不同級別護(hù)士對績效考核的滿意程度 （六）根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)（6分）1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%（1分）；2.全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比0.4:1（1分）；3.ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1（1分）

7、；4.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1（1分）；5.母嬰同室、新生兒床護(hù)比1:0.6（1分）；6.NICU、PICU床護(hù)比達(dá)到1:1.5-1.8（1分）。查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和加床時(shí)增加護(hù)士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況（七）合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要（3分）。1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況（1分）；2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配（0.5分）；3.科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士（各0.5分）；4.有機(jī)動護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時(shí)期進(jìn)行調(diào)配（0.5分）。查看護(hù)士崗

8、位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動護(hù)士名單及使用情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）（一） 病房管理有序（3分）。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2.病房環(huán)境安全、整潔（1分）；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者（1分）。實(shí)地查看病房環(huán)境（二） 公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目（3分）。1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵（1分）；2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色（1分）；3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1分）。實(shí)地查看3個病房的有關(guān)情況（三） 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制

9、整體護(hù)理模式（10分）。1.病房實(shí)行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理分工（2分）；2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰（1分），分工實(shí)現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立分管患者（1分）；3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（2分）；4.護(hù)理量大或一級護(hù)理患者較多的病房，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加（2分）；5.護(hù)士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護(hù)理人力（2分）。抽查內(nèi)科、外科各2個病房的排班；1個病房未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理模式的，扣5分；每個病房詢問護(hù)士長、不同年限護(hù)士共3人對責(zé)任制分工方式的掌握情況（四） 全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（17分）。1.責(zé)

10、任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察（0.5分）、基礎(chǔ)護(hù)理（0.5分）、治療（0.5分）、康復(fù)（0.5分）和健康指導(dǎo)（0.5分）等；2.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)（1.5分）；抽查內(nèi)科、外科各2個病房；請每個病房2個責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程，每人少一項(xiàng)扣0.5分 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理：（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）；（2）主要診斷、第一診斷（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠

11、、大小便、活動情況、心理狀況等（2分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）；（5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（1分）；（6）主要護(hù)理問題及護(hù)理措施（1分）；（7）病情變化的觀察重點(diǎn)（1分）。4.患者的護(hù)理級別和病情、自理能力相符（1分）；5.護(hù)士長每天評估科室重點(diǎn)患者（1分），有調(diào)整護(hù)士的原則（1分），有指導(dǎo)護(hù)士的規(guī)定（1分）。對照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個病房各2名責(zé)任護(hù)士，對所負(fù)責(zé)3名患者情況的掌握程度抽查2名患者抽查2名護(hù)士長（五） 不斷提高患者滿意度（4分）。1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意（1分）；2.定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高

12、（1分）；3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施（1分）；4.對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理（1分）。隨機(jī)詢問3名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實(shí)；查閱投訴的調(diào)查處理記錄（六） 規(guī)范護(hù)理文件書寫（6分）。1.制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)（1分）；2.完善各?？谱o(hù)理記錄，突出?？铺攸c(diǎn)（1分）；3.護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（1分）；4.采用表格式護(hù)理文書（1分）；查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）5.護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘（1

13、分）；6.護(hù)理部對全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評價(jià)，指導(dǎo)改進(jìn)（1分）。詢問2名護(hù)士，有1名護(hù)士的書寫時(shí)間超過30分鐘，直接扣完1分；查閱資料（七） 規(guī)范管理護(hù)理員（2分）。1.建立完善的護(hù)理員管理制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和調(diào)配（1分）；2.護(hù)理員協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作（1分）。適用于有護(hù)理員的病房，如無護(hù)理員此項(xiàng)得滿分。查看制度及1名護(hù)理員操作支持 保障 措施 （15分）（一） 改善護(hù)士工作條件和待遇（9分）。1.落實(shí)護(hù)士條例中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益，實(shí)行同工同酬；（1）執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定（1分）；（2）為本醫(yī)院護(hù)士足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)用（1分）；（3）對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，按照國家規(guī)定給予津貼（1分）；（4）加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，保障職業(yè)安全（1分）。2.提高臨床一線護(hù)士福利待遇。（1）護(hù)士收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等向臨床一線傾斜（2分）；（2）護(hù)士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之前