ibd診治規(guī)范與維持問題

1、亞洲各國IBD患病率 UC 11.6/105，CD 1.4/105 UC 1.2/105，CD 1.0/105 104,760 UCCD 28,86028,860 Increasing number of IBD Cases from 1989-2007 UC CD 270 000例次 Misdiagnosed Cases of IBD U CC D Rate（）32.160.9 Obstruction 26.7% Others 14.6% Intestinal TB 30.8% Appendicitis 27.9% 病例數(shù)% SASP/5ASA201566.8 口服GCS79126.2 靜脈

2、GCS49816.5 抗生素168766.0 免疫抑制劑622.1 局部治療98032.5 中藥1153.7 手術(shù)943.0 3015例UC的主要治療 病例數(shù)% SASP/5ASA14628.3 激素11722.7 免疫抑制劑7013.6 手術(shù)17133.2 435例CD的主要治療 臨床問題紛繁復(fù)雜， 需要統(tǒng)一的診治規(guī)范。 內(nèi)容 一、 IBD診治共識產(chǎn)生背景 二、診斷規(guī)范共識 三、治療規(guī)范共識 四、維持問題 一、 IBD診治規(guī)范共識產(chǎn)生的背景 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)格、準(zhǔn)照執(zhí)行 診治指南：方向路線、內(nèi)容全面、具體明確、原則執(zhí)行 修訂慎重、產(chǎn)生過程漫長、昂 貴 共識意見：學(xué)術(shù)傾向與進(jìn)展 共同觀點(diǎn)與困惑

3、靈活、簡便、快捷 診治規(guī)范=共識=指南 我國IBD診治規(guī)范的完善過程 時間 1978 1993 2000 2007 地點(diǎn) 杭州 太原 成都 濟(jì)南 場合 第一屆全國 消化會 全國慢性 腹瀉會 第一屆全國 IBD學(xué)術(shù)會 第七屆全國 消化會 內(nèi)容 UC、CD 診斷標(biāo)準(zhǔn) 完善UC與CD 診斷標(biāo)準(zhǔn) IBD診治規(guī)范 建議（含治療） IBD診治規(guī)范 共識意見 特點(diǎn) 仿日本標(biāo)準(zhǔn) 含協(xié)和經(jīng)驗(yàn) 循證與專家經(jīng)驗(yàn) 循證與專家經(jīng)驗(yàn) 國際接軌 篇幅（字） 1500 2000 6000 11000 l 國內(nèi)外研究的進(jìn)展，需要更為完善、與時俱進(jìn)的診治規(guī)范 l 強(qiáng)調(diào)診治規(guī)范應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性和普及性 l 以循證醫(yī)學(xué)的

4、觀點(diǎn)進(jìn)行修改補(bǔ)充、總結(jié)成文 l IBD的診治有章可循，起到規(guī)范作用 l 近期修改補(bǔ)充、細(xì)化完善 UC： 確診：腹瀉或便血6周以上，伴有 結(jié)腸鏡、鋇劑檢查、病理組織學(xué) 特征。 疑診：缺乏上述任一條件 CD： 確診：標(biāo)本肉眼和組織學(xué)檢查有典型表現(xiàn)。 疑診：缺乏組織學(xué)典型表現(xiàn)。 1. 改良的Mendeloff標(biāo)準(zhǔn) （一）國外IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)簡介 UC： 強(qiáng)調(diào)排除診斷：排除感染性結(jié)腸炎等。 CD： 強(qiáng)調(diào)排除診斷。 納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性肉芽腫損害,非連續(xù)性病變,穿壁性 損害纖維化與非對稱性、多灶性狹窄,淋巴樣集聚或阿弗他潰 瘍,粘蛋白 （mucin）潴留。 肉芽腫加以上任一條，或無肉芽腫而具有三條可確診； 無肉

5、芽腫而僅有二條為疑診。 2. Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)的要旨 著重描述各種檢查及其意義，但篇幅極小、組 合不詳、鑒別診斷未重點(diǎn)涉及，主要強(qiáng)調(diào)UC和CD 的鑒別。 3. 西方國家現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001 2004 2006 2008 2010 ACG ACG ECCO ECCO ECCO CD實(shí)踐指南 UC實(shí)踐指南 CD處理共識 UC處理共識 CD處理共識 診斷占1/4篇幅 診斷占1/8篇幅 診斷占1/4篇幅 診斷占1/4篇幅 重在處理進(jìn)展 UC： A：持續(xù)或反復(fù)血性腹瀉; B：內(nèi)鏡典型改變; C：組織學(xué)檢查示活動期、緩解期炎癥表現(xiàn)。 確診UC：A+B中任一條+C。 CD： 主要特點(diǎn)：A：縱

6、行潰瘍；B：鋪路石樣外觀；C：非干 酪性肉芽腫。 次要特點(diǎn)：D：線樣或阿弗他潰瘍；E：上下消化道阿 弗他樣改變。 確診CD：A和/或B； C伴D或E。 疑診CD：A或B；C；D或E 4. 日本IBD診斷標(biāo)準(zhǔn) Major Major findingsfindings longitudinal ulcer (length 45cm) cobble stone appearance non-caseating epithelioid cell granuloma （二）歐美炎癥性腸病處理指南，內(nèi)容詳盡，根 據(jù)循證原則，定期修改，值得借鑒。 以2004年英國炎癥性腸病處理指南摘要： 1、指南中推薦搜索

7、的資料文獻(xiàn)的證據(jù)級別如下： A級：至少有一項(xiàng)隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)。 B級：對考慮中的問題，具有未隨機(jī)化的臨床研究 C級：證據(jù)來自專家的臨床經(jīng)驗(yàn).。 2、UC的藥物治療。取決于疾病活動度和范圍 （1）活動性UC治療要點(diǎn)舉例： A，美沙拉秦為輕-中度UC的一線治療（A級）。 C，潑尼松龍適用于需要快速見效的患者或5-ASA無效者（B級）。 D，激素依賴者應(yīng)使用Aza或6-MP（A級）。 F，環(huán)孢素對重度、激素依賴的UC有效（A級）。 （3）重度UC： C，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險性（B級）。 E，靜脈給氫化可的松400mg/d或甲基潑尼松龍60mg/d，給藥710天者 并無益處（B級），更

8、大劑量不增加療效（A級）。 I，強(qiáng)化治療三天，腹瀉8次/天，CRP45mg/L，85%的患者需手術(shù)（B級 ） J，最初3天治療無改善，可考慮手術(shù)或靜脈環(huán)孢素2mg/kg/d誘導(dǎo)緩解 （B級）。 3、CD的藥物治療舉例。 （1）活動性CD： B，口服5-ASA無效者，口服潑尼松龍40mg/d（A級）。 D，布地奈德適用于中度回盲部病變（A級）。 J，Aza作為輔助和激素免除治療可用于活動性CD，起效緩慢，不宜 單用（A級）。 K，因夫利昔（Infliximab） 5mg/kg有效（A級）。 （4）維持緩解： A，力薦戒煙（A級）。 C，硫唑嘌呤維持有效，但因有潛在毒性，留作二線治療（A級）。 D

9、，甲氨蝶呤（1525mg/周，肌注）維持緩解有效（A級）。 E，Infliximab對治療有反應(yīng)者510mg/kg每8周一次維持緩解有效 F，激素維持緩解無效（A級）。 （三）美國IBD2004處理指南（內(nèi)容 近似）對貯袋炎癌變監(jiān)測有詳述 一般描述 50%UC用5-ASA即足，5-ASA尚有預(yù)防癌腫的作用， 作為一線治療無何改變。 有限的資料提示Aza可以誘導(dǎo)和維持臨床緩解，以 及黏膜愈合但無化學(xué)預(yù)防作用。 GCS為誘導(dǎo)緩解的主藥，但無維持效果。 IFX可以誘導(dǎo)和維持UC臨床緩解，促進(jìn)黏膜愈合， 對防癌作用不清。 ACG UC實(shí)踐指南 2005引言 UC喪失100萬工作日， 耗資5億美金，其中

10、 住院費(fèi)1.92億，藥 費(fèi)1.38億。 2010年引言 喪失100萬工作日， 耗資40億美金，其 中住院費(fèi)9.6億，藥 費(fèi)6.8億。 ACG UC實(shí)踐指南 2010新增診斷與評估細(xì)節(jié)： 病史：使用isotretinoin（異維生素A酸）、NSAIDs、 Cd感染、疫苗注射史、女性PAP涂片。 組織學(xué)改變的鑒別意義： 分度：注意腹痛、夜間便次、墜脹等。 強(qiáng)調(diào)黏膜愈合程度：鏡檢為主 強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量 UC的長期性、復(fù)雜性和治療帶來的新問題 重癥UC的處理 2005 1. 住院靜脈激素排除夾雜 感染 2. 7-10天無效，有結(jié)腸切 除指征（C）或CSA（A） 3. 6-MP維持長期緩解（C） 4. TP

11、N，但療效未定 5. 內(nèi)科治療失敗率近40% 6. 暴發(fā)性UC應(yīng)禁食，巨結(jié) 腸者應(yīng)72小時內(nèi)手術(shù) 2010 1. 頑固性重癥UC可用IFX（A） 2. 需住院者靜脈激素（C）3-5天無效有結(jié)腸切 除指征（B）或CSA（A） 3. 同左3(B）IFX可保留結(jié)腸 4. 同左4 5. 內(nèi)科治療失敗率20%-40% 6. 夾雜感染急劇增加 7. 對CSA失敗的預(yù)報因子：持續(xù)發(fā)燒、心動過 速、CRP，Alb結(jié)腸深潰瘍 8. CSA與IFX比較尚無定論 9. 同左6 2010 ECCO CD共識 主要改動： 1. 中度活動回盲部CD，應(yīng)用激素同時早期使用Aza、6-MP 或MTX 2. 激素頑固、依賴或不

12、耐受的活動CD考慮IFX 3. 重度活動回盲部CD，IFX單用或合并IS 4. 各種TNF單抗作用近似 5. 用Aza、6-MP復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)評估依從性和調(diào)整劑量， 或改用MTX、TNF單抗 6. 外科對局限的CD應(yīng)?？紤] 黏膜愈合 內(nèi)鏡是估計黏膜愈合的標(biāo)準(zhǔn)方法 糞便Calprotectin、Lactoferrin檢測無創(chuàng)、一致性好、陽 性預(yù)測值90%，略優(yōu)于CRP和CDAI 高危CD的概念 年輕患者、廣泛病變、回盲病變、肛周損害、首發(fā)即需用 激素緩解者屬高危，多于5年內(nèi)失用。兩個以上預(yù)測因 素存在時即應(yīng)使用IS或IFX Modified from Van Ascche et al WJG 2

13、008,14;36 and Travis et al JCC 2008;2:24 Crohns Disease Treatment Algorithm Crohns Disease Steroids Prior AZA Yes OR 6 months Biologic monotherapy Biologic + AZA OR Biologic + AZA Biologic monotherapy No Biologic monotherapy （一）UC的診斷規(guī)范：包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷內(nèi)容、鑒 別診斷、診斷步驟、診斷舉例和療效標(biāo)準(zhǔn)六個部分 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床表現(xiàn)，2.結(jié)腸鏡，3.影像學(xué)，

14、 4.活檢病理，5.大體病理 二、診斷規(guī)范共識 正確掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真作好鑒別診斷。 1、病程46周以上 2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除診斷的基礎(chǔ)上，按下列標(biāo)準(zhǔn)。 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診。 同時具備1和2或3 項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。 如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡不典型，須隨訪36 個月。 結(jié)腸鏡檢查的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同， 應(yīng)認(rèn)真尋找病因。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷內(nèi)容（五定） 一個完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、 病變范圍及并發(fā)癥（五定）。 表1 Sutherland DAI 分值 0 1 2 3 比平時增多

15、的排便次數(shù) 0 1-2 3-4 5+ 大便帶血情況 無 偶爾 經(jīng)常 均有 結(jié)腸鏡下黏膜炎癥 無 輕度 中度 重度 醫(yī)生整體評價 好 輕度 中度 重度 總分2分癥狀緩解；35分輕度活動；610分中度活動； 1112分重度活動。 指標(biāo)量化，客觀評估。 l 診斷標(biāo)準(zhǔn)的寫法更符合診斷步驟與臨床思維程序； l 診斷內(nèi)容明確具體，細(xì)化量化，引入了DAI的概念和評分方法 l 引入暴發(fā)型UC、頑固型UC、激素抵抗與依賴的定義； l 增加了鑒別診斷的具體內(nèi)容。 UC診斷內(nèi)容與2000年診治規(guī)范建議比較 （二）CD的診斷規(guī)范包括與UC相同的六個部分 ，其主要內(nèi)容如下：診斷標(biāo)準(zhǔn) 在排除診斷的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷

16、： 1、具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診； 2、同時具備1和2或3特征者，臨床可擬診為本病； 3、如再加上4或5項(xiàng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項(xiàng)典型表現(xiàn)或 無肉芽腫而有3項(xiàng)典型組織學(xué)改變者，可以確診； 4、介紹WHO的診斷要點(diǎn)，但臨床難以滿足。 5、初發(fā)病例難以確診時，應(yīng)隨訪觀察3-個月。 如與TB混淆不清者應(yīng)按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效。 診斷內(nèi)容（五定） 診斷內(nèi)容應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度（活動性、嚴(yán)重度）、病變范圍、 腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。 Best CDAI計算法 注：各項(xiàng)得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。 CDAI150為活動期；150220之間為輕度、220450為中

17、度、450為重度。 變量 稀便次數(shù)（1周） 腹痛天數(shù)（1周） 一般情況（1周） 腸外表現(xiàn)（1項(xiàng)1分） 阿片類止瀉藥 腹部包塊 紅細(xì)胞壓積降低值（正常：男47，女42） 100（1-體重/標(biāo)準(zhǔn)體重） 總分=各分值之和 權(quán)重 2 5 7 20 30 10 6 1 寫法與UC平行，內(nèi)容增加較多，主要有： 診斷條件細(xì)化，增加影像檢查和內(nèi)鏡新技術(shù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)具體明確， 便于掌握，強(qiáng)調(diào)臨床擬診與病理確診的概念； 參照日本1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確提出確診的量化指標(biāo)； 淡化了WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)； 增加了鑒別診斷具體內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)與腸結(jié)核的鑒別； 引入了Montreal分型、Best CDAI以利與國際接軌； 引入未定型

18、結(jié)腸炎、IBD類型待定的定義和療效評定的新概念。 CD診斷內(nèi)容與2000年診治規(guī)范建議比較 總之，與國內(nèi)外診斷指南比較，為迄今最為完整、 詳盡、具體、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床應(yīng)用。 強(qiáng)調(diào)IBD診斷 1、首先應(yīng)嚴(yán)格作好排除診斷 2、正確應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)， 3、全面評估患者病情， 4、并按推薦的診斷步驟行事 提高IBD的診斷水平！ 病例 1 男性，16歲，反復(fù)腹瀉半年，伴間斷發(fā)燒，由云南轉(zhuǎn)入。 半年前飲食不潔致腹瀉，粘液便，伴發(fā)熱，T38-39，當(dāng) 地抗生素治療5天好轉(zhuǎn)，但腹瀉時有發(fā)作，檢查PPD（+）， 胸片右下片狀影，抗結(jié)核3月，仍時有腹瀉及低熱。結(jié)腸鏡 回盲部及末段回腸潰瘍，診斷為CD，用5-A

19、SA和Aza 3月無 好轉(zhuǎn)，回腸病變同前。PE：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)正常， 心肺陰性，腹部僅右下腹輕壓痛。 結(jié)腸鏡 活檢病理：慢性炎癥，混合性炎細(xì)胞浸潤 化驗(yàn)： 白細(xì)胞：11.3109/L，中性84% 糞檢：白細(xì)胞3-5個/HP，隱血陽性 糞便培養(yǎng)：陰性 結(jié)腸粘膜培養(yǎng)：親水單胞菌生長 治療：反復(fù)抗生素輪替治療3療程痊愈 CD102 UC325 我院使用診斷標(biāo)準(zhǔn)分析 1997-2009 根據(jù)我國2007年診斷共識意見。 低度擬診 內(nèi)鏡懷疑，組織學(xué)不典型 內(nèi)鏡典型，組織學(xué)缺乏或不符 高度擬診 內(nèi)鏡懷疑，組織學(xué)懷疑 內(nèi)鏡典型，組織學(xué)不典型 根據(jù)診斷確定程度分低度與高度擬診 我院擬診病例 擬診UC病例

20、隨訪結(jié)果（88例） 擬診CD病例隨訪結(jié)果（59例） 平均28.3月 平均28.3月 結(jié)論： 正確的診斷建立在在排除診斷基礎(chǔ)上，臨床內(nèi)鏡 與影像病理綜合進(jìn)行 多數(shù)IBD病人屬臨床擬診，病理診斷條件對確診 最為重要 密切隨訪觀察有利確診 Who：治療的對象，是否IBD？ How and Where：病情如何？病變部位 What：最恰當(dāng)?shù)姆桨?When：治療的時機(jī) 三、治療規(guī)范共識 認(rèn)真領(lǐng)會規(guī)范內(nèi)容， 作好分級、分期、分段治療 遠(yuǎn)段UC廣泛UCCD 輕度 直腸或口服5-ASA 直腸GCS 口服5-ASA 口服5-ASA、Metronid 或口服Bud. Cipro 中度 直腸或口服5-ASA 直腸G

21、CS 口服5-ASA 口服GCS（Bud.） Aza或6-MP 重度 口服或靜脈GCS 直腸GCS 口服或靜脈GCS 靜脈CsA 口服或靜脈GCS 皮下或靜脈MTX 靜脈infliximab 頑固性 口服或靜脈GCS 加Aza或6-MP 口服或靜脈GCS 加Aza或6-MP 靜脈infliximab 緩解期 口服或直腸5-ASA 口服Aza或6-MP 口服5-ASA 口服Aza或6-MP 口服5-ASA、Metronid Aza或6-MP 肛周病變 口服抗生素、Aza或6- MP、靜脈infliximab UC與CD治療方案 病例 2 男性，33歲，大便帶血3個月， 2-3次/天， 無貧血發(fā)燒

22、等在某醫(yī)院腸鏡檢查后診斷UC，予 以強(qiáng)的松40mg qd，SASP 1.0 bid 口服及錫類 散、激素、甲硝唑等灌腸治療好轉(zhuǎn)，繼續(xù)強(qiáng)的 松10mg（醫(yī)生囑之長期服用此劑量的強(qiáng)的松）， 1月后來我院治療，患者大便正常，1次/天，成 形，無血，腸鏡提示：UC（緩解期）。 誘導(dǎo)緩解用藥評價 維持治療是否恰當(dāng)？ 如何治療？ 總之，治療規(guī)范中處理的原則性意見需要認(rèn)真領(lǐng)會， 重點(diǎn)考慮疾病的程期、嚴(yán)重程度和病變范圍與部位，以采 用不同的藥物、治療方法、使用不同的給藥途徑或聯(lián)合、 替換等方式進(jìn)行治療。 在給藥方法逐步升級（Step up）為主，對重癥病例倡 用逐步降級（Top down）的措施。 Thera

23、peutic Pyramid for Active UC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine Systemic Corticosteriods Oral Steroids Aminosalicylates 治療策略 IV Steroids + Cyclosporine Aminosalicylates? Surgery Aza / 6-MP Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis 有效的控制和維持 良好的臨床過程 減少并發(fā)癥 減少藥物的副作用 減少外科手術(shù)率 Seve

24、re Moderate Mild Infliximab* AZA/6-MP/MTX Antibiotics Aminosalicylates (ASA) Corticosteroids-Budesonide* Surgery Bowel rest Infliximab* Cyclosporine Corticosteroids Crohns Disease Traditional Pyramid Approach to Therapy (“Step-Up”) *approved for treatment by the FDA Crohns Disease:Inverting the Pyra

25、mid (“Top Down”) Severe Surgery Bowel rest Moderate Corticosteroids Mild Infliximab Immunomodulators Aminosalicylates 高出20%! 加速的step-up治療方案治療方案 Amandeep K S,et al. World J Gastroenterol 2008 May 7; 14(17): 2670 Hybrid treatment approach 5-ASA 2-4周（4-8周for CD）GCS誘導(dǎo)緩解時間 觀察期限為2-4周，4周無效為激素抵抗，靜脈激素1 周無效為激

26、素抵抗；12周內(nèi)不能撤停激素為激素依 賴 Aza的療效觀察期限為12-16周、FK-506為2-4周， 超過此期限提示藥物抵抗或無效，應(yīng)別圖良策。 由此確保治療流程的進(jìn)展和良好的治療反應(yīng)，臨 床處理上具有重要價值，使用藥上心中有數(shù)，按部 就班。 藥物使用時限 男性，19歲，反復(fù)腹瀉3+年，3+年 前腹瀉，3-5次/天，伴臍周隱痛，重慶某 醫(yī)院診斷為UC伴肛周膿腫，先后服“艾迪 莎、激素”治療，病情略好轉(zhuǎn)。以后反復(fù) 發(fā)作，用激素維持6+月，6月前腹瀉伴發(fā) 熱，就診于我院，考慮IBDU，予以激素等 治療無好轉(zhuǎn)，后改用生物制劑類克300mg 按0周、2周、6周、8周、8周的規(guī)律治 療4次后，目前患者

27、一般情況好，無腹痛、 腹瀉、發(fā)熱等 。 病例病例3 2009-12-16腸鏡（第一次類克治療之腸鏡（第一次類克治療之 前）：結(jié)腸廣泛性炎癥、潰瘍：前）：結(jié)腸廣泛性炎癥、潰瘍：CD? 2010-2-10腸鏡:末段回腸及結(jié)腸廣泛性炎癥伴息 肉形成（IBDU 回結(jié)腸型 IFX 第二次治療后 緩 解期） 使用 類克 前后 腸鏡 圖片 比較 有關(guān)IBD療程最新意見UEGW,2010,L.Beaugerieu 1.IBD誘導(dǎo)緩解后應(yīng)長期治療 2.UC即便深度緩解(無肉眼及鏡下炎癥)，維持治療3年停用， 復(fù)發(fā)率仍增加(50% VS 12%). 3.Ardizzone觀察，UC維持2年后停藥，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率60

28、% 4.Aza維持應(yīng)避免2年內(nèi)停藥，維持4年以上停藥后復(fù)發(fā)率無 明顯降低，考慮risk-benefit ratio可試行停用 5.CD用IS維持是否并用IFX？IFX維持在深度緩解者復(fù)發(fā)率低 四、IBD的維持治療 四、IBD的維持治療 UC維持治療的循證觀點(diǎn) 1.激素?zé)o維持作用，長期應(yīng)用致皮質(zhì)抑制、骨質(zhì)疏松等 2.SASP與5-ASA都可降低復(fù)發(fā)率（A） 3.局部治療至關(guān)重要，無固定療程，可間斷使用 4.SASP劑量2-4g/d，1/4不能耐受，出現(xiàn)不良反應(yīng) 5-ASA作用與SASP相當(dāng) 5.Aza可用于激素依賴者、撤停激素有效者及5-ASA無 效者（A） 6.IFX用于IFX誘導(dǎo)緩解后 7.

29、專家推薦永久性維持治療，例外：首次輕癥UC或不常 發(fā)作的輕癥，可隨訪而不用藥 8.IS免疫抑制劑可長期維持緩解獲得中度療效，用于 5-ASA失敗或不耐受者或需反復(fù)激素治療者40年研究， 不良反應(yīng)無增加，最近有隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤較 對照增加10倍，原因待查 9.避免使用NSAIDs，注意早期復(fù)發(fā)征象 10.常見錯誤：誘導(dǎo)緩解不全即停用，激素依賴 誤認(rèn)為維持有效，過早停用維持治療，癥狀復(fù) 發(fā)認(rèn)識錯誤：如感染、抗生素、NSAIDs使用、停止 吸煙 四、IBD的維持治療 UC維持治療的循證觀點(diǎn) UCUC維持治療預(yù)期反應(yīng)率維持治療預(yù)期反應(yīng)率 藥物 SASP 5-ASA 局部5-ASA Aza/6-MP

30、 安慰劑 反應(yīng)率(%) 71-88 54-80 74-80 50-64 21-51 評價 劑量1-4g/d，6月緩解 劑量800mg-4.8g/d，6-12月緩解 給藥間期較每日劑量更重要，12月緩解 劑量100mg/d，注意5-ASA并用，12月緩解 6-12月緩解 頑固性UC Aza與5-ASA的比較 Ardizzone S, et al. Gut. 2006;55:47. Percent of Patients (%) Intent to TreatPer Protocol * 誘導(dǎo)臨床內(nèi)鏡緩解，防止激素依賴，Aza優(yōu)于5-ASA Aza和6-MP對UC維持緩解的薈萃分析 Gisbert

31、 J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30:126-37. Mean efficacy (pooled data) with AZA/MP was 60% (95% CI, 51-69%) and 37% (95% CI, 28-47%) in the control group (including both placebo and 5-ASA) The OR for this comparison was 2.56 (95% CI, 1.51-4.34), results being statistically heterogeneous (te

32、st for heterogeneity 2 , p=0.22, I2 =29%) 6 11 0 5 10 15 20 25 8 weeks30 weeks 15 16 17 0 5 10 15 20 25 8 weeks30 weeks54 weeks Patients (%) ACT 1ACT 2 PlaceboIFX 5 mg/kgIFX 10 mg/kg 31 30 0 10 20 30 40 8 weeks30 weeks 34 25 18 0 10 20 30 40 8 weeks30 weeks54 weeks Patients (%) ACT 1ACT 2 PlaceboIFX

33、 5 mg/kgIFX 10 mg/kg CD維持治療的循證觀點(diǎn) 1. 激素治療后1年半數(shù)病例無效，年輕CD、結(jié)腸病變、 吸煙者更易發(fā)生激素依賴 2. SASP與5-ASA不確切維持效果（A） 3. CGS無維持作用（A） Bud 6月內(nèi)有效，此后無維持效果 4. Aza/6-MP、MTX維持有效（B）Aza劑量2-2.5mg/kg， 6-MP1.5mg/kg，1-3月監(jiān)測血象和肝功，ML增加與EB 病毒感染有關(guān) 5. IFX單用或與Aza聯(lián)用較單用Aza維持有效sonic 6. 術(shù)后維持治療用Natalizumab（那他珠）有效（A）、 甲硝唑（B）、ASA（C）、Aza（B）、IFX（B）

34、 7. IFX緩解后維持：搭橋用Aza，聯(lián)合使用應(yīng)注意淋巴瘤 的危險 Corticosteroid-Free Clinical Remission at Week 26 SONIC Primary Endpoint 30.6 44.4 56.8 0 20 40 60 80 100 Proportion of Patients (%) AZA + placeboIFX + placeboIFX+ AZA p0.001 p=0.009p=0.022 52/17075/16996/169 69 Sandborn, WJ et al. ACG 2008. Corticosteroid-Free Cli

35、nical Remission Through Week 26 SONIC *p0.05 IFX+AZA vs AZA+PBO, IFX+PBO vs AZA+PBO p0.05 IFX+AZA vs IFX+PBO Proportion of Patients (%) * * * * * * * * 70 Sandborn, WJ et al. ACG 2008. 71 Corticosteroid-Free Clinical Remission at Week 26 SONIC Patients with CRP 0.8 mg/dL and Lesions on Baseline Endo

36、scopy (n=204) Proportion of patients (%) p0.001 p0.001p=0.169 21/7537/6544/64 Sandborn, WJ et al. ACG 2008. Corticosteroid-Free Clinical Remission at Week 50 SONIC 72 All Randomized Patients (N=508)* p0.001 p=0.028 p=0.035 41/17059/16978/169 * Patients who did not enter the Study Extension were trea

37、ted as non-responders Sandborn , WJ et al. Gastroenterology. 2009; 136 (5): Suppl 1. A-116. 73 Corticosteroid-Free Clinical Remission at Week 50 SONIC Patients with CRP 0.8 mg/dL and Lesions on Baseline Endoscopy* 22.7 41.5 50.0 0 20 40 60 80 100 AZA+ placeboIFX + placeboIFX + AZA Percent of patient

38、s (%) p=0.002 p=0.016p=0.354 17/7527/6532/64 * Patients who did not enter the Study Extension were treated as non-responders Sandborn, WJ et al. DDW 2009. 誘導(dǎo)緩解決定維持治療的方法 Induction Maintenance AminosalicylateAminosalicylate CorticosteroidAminosalicylate (UC) Thiopurine Methotrexate (CD) Anti-TNFThiopu

39、rine (Steroid-Nave) Anti-TNF (Steroid-Refractory) Immunosuppression 5-ASA 2000Dg 5-ASA SteroidsThiopurinesSurgeryMTX 5-ASA.IFX 2004DgSteroidsThiopurinesSurgeryMTX 5-ASA?. IFX Dg5-ASA SteroidsThiopurinesSurgery 5-ASA MTX 1990 2007Dg Steroids or anti-TNF Surgery 5ASA Anti-TNF 5-ASA MTX Thiopurines Crohns disease Evolution of therapeutic strategies Severity 0 Disease duration (yrs)