神經(jīng)內(nèi)科學(xué)課件：顱腦損傷

1、 揮鞭樣損傷機(jī)理揮鞭樣損傷機(jī)理 急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫 急性硬膜外血腫 硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 術(shù)前術(shù)后 腦內(nèi)血腫 GCS （Glasgow coma scale 顱顱 內(nèi)內(nèi) 腫腫 瘤瘤 (Intracranial Tumors) (Intracranial Tumors) 概概 述述 分原發(fā)和繼發(fā)二類: 原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤 腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂 體、血管和殘余胚胎組織。年發(fā)病率7.8- 12.5/10萬人。男性略多于女性，幕上多于 幕下。 繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤 其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)，以 肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，主要經(jīng)血流到顱內(nèi)。

2、流行病學(xué)流行病學(xué) （EpidemiologyEpidemiology） 原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（Primary intracranial tumorPrimary intracranial tumor） 發(fā)病率發(fā)病率 7.8-12.5/107.8-12.5/10萬萬 平均平均 10/1010/10萬萬 腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤(Metastatic tumor)(Metastatic tumor) 發(fā)病率發(fā)病率 2.1-11.1/102.1-11.1/10萬萬 顱內(nèi)腫瘤流行病學(xué)顱內(nèi)腫瘤流行病學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 2016 CA: A Cancer Journal for Clinicians:

3、 2015年我國腦腫瘤發(fā)病人數(shù)10,1600： M-5,2300，F(xiàn)-4,9300 腦腫瘤死亡人數(shù)：6,1000 (M-3,5800，F(xiàn)-2,5200) 2011 惡性腦腫瘤的發(fā)病率6.47/10萬， 占全部惡性腫瘤的2.59%(第9位)， 病死率3.77/10萬(占第8位) 上海地區(qū)(1973-2007)男女發(fā)病率均上升趨勢， 分別從3.5/10萬和3.03/10萬到5.88/10萬和7/10萬 顱內(nèi)腫瘤相對發(fā)生率顱內(nèi)腫瘤相對發(fā)生率 各國統(tǒng)計(jì)資料不同，以我國為例 顱內(nèi)腫瘤相對發(fā)生率顱內(nèi)腫瘤相對發(fā)生率(%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 垂體瘤 神經(jīng)鞘

4、瘤 先天性腫瘤 血管腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤 其他 年齡相關(guān)的常見腦腫瘤 顱內(nèi)腫瘤的年齡分布顱內(nèi)腫瘤的年齡分布 不同病理類型的顱內(nèi)腫瘤，在其發(fā)病年齡上有其明顯特點(diǎn) 0 10 20 30 10 20 30 40 50 60 70 年齡 膠質(zhì)瘤年齡分布 部分膠質(zhì)瘤年齡分布 0 10 20 30 40 50 60 10203040506070 年齡( 歲) % 星形細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 髓母細(xì)胞瘤 室管膜瘤 部分良性腫瘤年齡分布（% ）部分良性腫瘤年齡分布（% ） 0 10 20 30 40 50 10203040506070 腦膜瘤 垂體瘤 神經(jīng)鞘瘤 顱咽管瘤 腫瘤的分布腫瘤的分布 幕上：幕上：70.96%

5、成人，成人，1歲以歲以 幕下：幕下：29.04% 1-12 四大好發(fā)區(qū)：占四大好發(fā)區(qū)：占3/4（74.24%） 大腦半球、額、顳、頂葉大腦半球、額、顳、頂葉 1/3+ 垂體、蝶鞍區(qū)垂體、蝶鞍區(qū) 1/6+ 小腦橋腦角小腦橋腦角 1/8+ 小腦蚓部、第小腦蚓部、第IV腦室腦室 1/10- 病因病因 (Etiology)(Etiology) 顱內(nèi)腫瘤的病因 病因不明 腫瘤分子生物學(xué)研究表明，癌基因和 抗癌基因與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān) 遺傳、環(huán)境、物理、化學(xué)和生物等因 素可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。 尚未發(fā)現(xiàn)確切的病因, 但是根據(jù)某些腫瘤的發(fā)病的特點(diǎn)、 病理和基礎(chǔ)研究，存在幾種假說。 1. 遺傳學(xué)說遺傳學(xué)說 視

6、網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤染色體13一對長臂缺失其一 或14帶缺失，半數(shù)以上傳給子代 血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 常染色體顯性遺傳，外顯率很高 多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病I型： 7號染色體 II型：22號染色體 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)性原發(fā)性)病因病因 實(shí)驗(yàn)表明，RNA、DNA 病毒如接種于動物腦內(nèi)，可誘發(fā)腦瘤 猴空泡病毒（SV40） 脈絡(luò)叢腫瘤 室管膜瘤 肉瘤病毒（RSV） 髓母細(xì)胞瘤 少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 但是目前尚未發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)人類腦瘤的病毒 2 病毒學(xué)說病毒學(xué)說 1.X線輻射是唯一被證實(shí)的可能誘發(fā)包括膠質(zhì) 瘤在內(nèi)的腦腫瘤的環(huán)境危險因素，比如職業(yè) 暴露、核輻射、放射線治療等諸多電離輻射 環(huán)境均可造

7、成基因突變而誘發(fā)腫瘤（腦膜瘤、 肉瘤、膠質(zhì)瘤等） 3. 理化學(xué)說理化學(xué)說：物理因素物理因素 2.手機(jī)使用與腦瘤的關(guān)系：爭議手機(jī)使用與腦瘤的關(guān)系：爭議 1) 1992-2007: 美國惡性腦腫瘤的年發(fā)病率從6.5/10萬降至6.2/10萬，但 兒童卻從13.4/10萬上升至18.2/10萬，與之相對應(yīng)的青少年和兒童的 手機(jī)使用率逐年升高，2004年45%上升到2008年71% 2）上海：近30年腦腫瘤的發(fā)生率持續(xù)穩(wěn)步升高，手機(jī)普及率也逐步升高 3）國際上多家機(jī)構(gòu)開展了手機(jī)使用與腦腫瘤關(guān)系的流行病學(xué)研究 Hardell研究小組的Interphone項(xiàng)目，發(fā)表8篇手機(jī)使用與腦膠質(zhì)瘤關(guān)系相關(guān)論文：射頻

8、 點(diǎn)磁場定為人類可能致癌劑（Group 2B），重度手機(jī)使用者（30min/天，持續(xù)10年）患 膠質(zhì)瘤的風(fēng)險增加，但較低的暴露不增加患病風(fēng)險，但是其他研究不能重復(fù)這一結(jié)果。 4）2014華山醫(yī)院龔秀做了薈萃分析：同側(cè)長期使用手機(jī)與膠質(zhì)瘤患病風(fēng)險呈正相關(guān) (P=0.006)，使用手機(jī)可增加低級別膠質(zhì)瘤的患病風(fēng)險（P=0.002），長期使用風(fēng)險明顯 增加（P500mg/dl) 發(fā)病率發(fā)病率 分類分類 病程分期病程分期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 5 脊髓造影脊髓造影 顯示梗阻部位及形態(tài)顯示梗阻部位及形態(tài) 髓內(nèi)：梭狀充盈缺損，深杯狀髓內(nèi)：梭狀充盈缺損，深

9、杯狀 髓外硬膜內(nèi)：杯口狀髓外硬膜內(nèi)：杯口狀 硬膜外：梳齒狀，斜坡狀硬膜外：梳齒狀，斜坡狀 發(fā)病率發(fā)病率 分類分類 病程分期病程分期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 定位定位: 縱向定位：節(jié)段縱向定位：節(jié)段 橫向定位：髓內(nèi)外橫向定位：髓內(nèi)外 定性定性：病理類型：病理類型 1 頸髓頸髓 2 胸髓胸髓 3 腰骶髓腰骶髓 頸枕部放射性疼痛，強(qiáng)迫性頭位，頸項(xiàng)強(qiáng)直頸枕部放射性疼痛，強(qiáng)迫性頭位，頸項(xiàng)強(qiáng)直 C1-4以下軀體感覺障礙，呼吸肌麻痹以下軀體感覺障礙，呼吸肌麻痹 根性癥狀：肋間神經(jīng)痛，腹背部痛根性癥狀：肋間神經(jīng)痛，腹背部痛 雙下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，腹壁

10、反射減退或消失雙下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，腹壁反射減退或消失 Beever征：征：T10節(jié)段病變者出現(xiàn)臍孔上移節(jié)段病變者出現(xiàn)臍孔上移 L1-L2：髖關(guān)節(jié)屈曲及股內(nèi)收不能：髖關(guān)節(jié)屈曲及股內(nèi)收不能 膝、踝、足痙攣性癱瘓膝、踝、足痙攣性癱瘓 根痛分布于腹股溝、臀外部、會陰、大腿內(nèi)側(cè)根痛分布于腹股溝、臀外部、會陰、大腿內(nèi)側(cè) 下肢錐體束征陽性，膝反射亢進(jìn)，提睪反射消失下肢錐體束征陽性，膝反射亢進(jìn)，提睪反射消失 L3-L5 S1-S3：根性痛在大腿前外側(cè)或小腿外側(cè)：根性痛在大腿前外側(cè)或小腿外側(cè) 感覺障礙限于下肢感覺障礙限于下肢 膝踝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙膝踝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙 股二頭肌反射和提睪反射正常股二頭肌反射和

11、提睪反射正常 膝反射和踝反射消失膝反射和踝反射消失 大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 椎管內(nèi)腫瘤的節(jié)段性定位診斷（椎管內(nèi)腫瘤的節(jié)段性定位診斷（1） 4 圓錐部圓錐部 (S3-S5) 鞍區(qū)感覺障礙鞍區(qū)感覺障礙 膀胱直腸功能障礙膀胱直腸功能障礙 性功能減退或消失性功能減退或消失 根性痛根性痛 下肢某部位的下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓下肢某部位的下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓 感覺障礙感覺障礙 馬尾綜合癥：馬尾綜合癥： 疼痛（最常見的早期癥狀）疼痛（最常見的早期癥狀） 膝、踝反射消失膝、踝反射消失 鞍區(qū)感覺減退鞍區(qū)感覺減退 肛門反射消失肛門反射消失 下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓 擴(kuò)約肌功能障礙（出現(xiàn)晚）擴(kuò)

12、約肌功能障礙（出現(xiàn)晚） 足底營養(yǎng)性潰瘍足底營養(yǎng)性潰瘍 5 馬尾馬尾 椎管內(nèi)腫瘤的節(jié)段性定位診斷（椎管內(nèi)腫瘤的節(jié)段性定位診斷（2） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)髓內(nèi)病變髓內(nèi)病變髓外病變髓外病變 根痛根痛 感覺障礙感覺障礙 脊髓半切征脊髓半切征 下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓 錐體束征錐體束征 擴(kuò)約肌障礙擴(kuò)約肌障礙 椎管內(nèi)梗阻椎管內(nèi)梗阻 腦脊液蛋白含量腦脊液蛋白含量 腰穿放腦脊液后反應(yīng)腰穿放腦脊液后反應(yīng) 營養(yǎng)性改變營養(yǎng)性改變 脊柱骨質(zhì)改變脊柱骨質(zhì)改變 少見，晚期出現(xiàn)，定位意義不明確少見，晚期出現(xiàn)，定位意義不明確 自上而下發(fā)展，有感覺分離現(xiàn)象自上而下發(fā)展，有感覺分離現(xiàn)象 少見，且不典型少見，且不典型 廣泛

13、而明顯，有肌萎縮廣泛而明顯，有肌萎縮 出現(xiàn)較晚且不顯著出現(xiàn)較晚且不顯著 早期出現(xiàn)早期出現(xiàn) 不明顯不明顯 不明顯增多不明顯增多 影響較少，癥狀改變不明顯影響較少，癥狀改變不明顯 大多顯著大多顯著 一般無改變一般無改變 早出現(xiàn)，頑固，有定位意義早出現(xiàn)，頑固，有定位意義 自下而上發(fā)展，少有感覺分離自下而上發(fā)展，少有感覺分離 多見且典型，多從一側(cè)開始多見且典型，多從一側(cè)開始 只限于病變所在節(jié)段，不明顯只限于病變所在節(jié)段，不明顯 早而顯著早而顯著 出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚 明顯，造影呈杯口狀明顯，造影呈杯口狀 明顯增高明顯增高 常使癥狀加重常使癥狀加重 不明顯不明顯 較多見較多見 脊髓髓內(nèi)外病變的鑒別診斷脊髓髓內(nèi)外病變的鑒別診斷 發(fā)病率發(fā)病率 分類分類 病程分期病程分期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷 鑒別