中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《內(nèi)科學(xué)》考點(diǎn)縱覽：肺炎

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)縱覽：肺炎( 一) 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來典型病例少見。1. 臨床表現(xiàn)(1) 癥狀：病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至 39 40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉?？杀徽`診為急腹癥?；颊叱始?/p>

2、性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹 ; 病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺 ; 有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、 粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染 ; 累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。(2) 體征：早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。 消散期可聞及濕音， 重癥患者有腸充氣， 感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、 急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 ( 考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期) 。2. 并發(fā)

3、癥嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者， 易發(fā)生感染性休克， 尤其是老年人。并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液 ; 偶爾發(fā)生膿胸。肺膿腫亦為常見并發(fā)癥。3. 診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征， 結(jié)合胸部 X 線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。鑒別： (1) 干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌， X 線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。(2) 其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的 SARS(非典型肺炎 ) 等，病原學(xué)有助診斷。(3) 急性肺膿腫隨病程進(jìn)展， 咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 X線顯

4、示膿腔及液平面，鑒別不難。(4) 肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。(5) 其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及 X 線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過 X 線、 B 超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。4. 治療(1) 抗菌藥物治療首選青霉素 G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。 氟喹諾酮類藥物亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。療程為 57

5、 天，退熱后 3 天停藥。(2) 支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵飲水每日 1-2L 。監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。(3) 并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在 24h 內(nèi)退卻，若體漸再升3 天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。 肺炎治療不當(dāng)， 可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素。 慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。(4) 感染性休克的治療 ( 重要考點(diǎn) )補(bǔ)充血容量 ( 反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些?) 。血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上

6、腺素，間羥胺等?？刂聘腥荆哟笄嗝顾貏┝?，每日400 萬 1000 萬 u 靜滴。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，輸液太快，可發(fā)肺水腫，心力衰竭，隨時(shí)監(jiān)測。注意血?dú)夥治觥Ｑa(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花甙K 或毛花甙丙靜脈注射。( 二) 克雷白桿菌肺炎 (Klebsiellarpneumonia)克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥， 多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管 - 肺疾病及全身衰竭的患者。本病多見于中年以上男性，起病急，高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，

7、可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀 ( 特征病變牢記 ) ，胸部 X 線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年老， WBC減少菌血癥者預(yù)防差。及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。 首選氨基糖甙類抗素。 原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。( 三) 其他常見革蘭陰性桿菌肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌

8、、 綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累 ; 若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。對綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類： 內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類及氟喹諾酮類。流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用， 后改為單用氨芐西林。治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。治療革

9、蘭陰性桿菌肺炎時(shí)，宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔， 尚需注意營養(yǎng)支持、補(bǔ)充水分及充分引流痰液。( 四) 軍團(tuán)菌肺炎 (legionairesdisease)或軍團(tuán)菌病軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。典型患者常為亞急性起病經(jīng) 210 天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等 ; 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰。 可有相對緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。隨著肺部病變進(jìn)展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。X線顯示片狀肺泡浸潤

10、; 繼而肺實(shí)變 , 尤多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。病變進(jìn)展快，使胸腔積液。 免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時(shí)，其 X 線表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其 X 線特征之一。支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa 染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。 應(yīng)用 PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段， 能快速診斷。間接免疫熒光抗體檢測、 血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)，均可診斷。尿液 ELISA 法具有較強(qiáng)特異性。目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥23 周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。( 五) 肺炎支原體肺炎 (mycoplasma

11、lpnumenia)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎。起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)23 周，偶伴有胸骨下疼痛。 34 周可自行消散 X 線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。診斷需從臨床癥狀、 X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果等考慮。周圍血WBC正?；蛏远啵淠囼?yàn)陽性，滴定效價(jià) 132。培養(yǎng)分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。 血清中 IgM抗體用 ELISA檢測最敏感。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別

12、。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。青霉素或頭孢菌素類抗生素?zé)o效。 對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對性的抗生素治療。( 六) 病毒性肺炎1. 定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染， 向下蔓延所致的肺部炎癥。2. 臨床表現(xiàn)： (1) 癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或?yàn)榘咨骋禾?、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。(2) 體征：本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性音。3. 診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及 X 線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒