acei在冠心病二級預防中的作用_黃振文

1、編輯課件編輯課件 ACEI在冠心病二級預防在冠心病二級預防 中的作用中的作用 (解讀專家共識冠心病部分解讀專家共識冠心病部分) 鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科 黃振文黃振文 編輯課件編輯課件 ACEI專家共識專家共識: 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 ST段抬高的段抬高的AMI(STEMI) 非非ST段抬高的段抬高的AMI(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 x x 冠心病二級預防及心血管病高危冠心病二級預防及心血管病高危 中國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 一、一、ACEI用于急性冠脈綜合征用于急性冠脈綜合征 1. 1. 用于用于STEMI: 循

2、證醫(yī)學循證醫(yī)學 早期干預試驗早期干預試驗( (2436h以內以內) ) 第二次新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究第二次新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究(CONSENSUS-2) 第四次心肌梗死生存率國際研究第四次心肌梗死生存率國際研究(ISIS-4) 第三次意大利急性心肌梗死研究第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3) 第一次中國心臟研究第一次中國心臟研究(CCS-1) 晚期干預試驗晚期干預試驗( (發(fā)病發(fā)病48h以上以上) 生存與心室擴大試驗生存與心室擴大試驗(SAVE) 急性梗死雷米普利研究急性梗死雷米普利研究(AIRE) 群多普利心臟評價研究群多普利心臟評價研究(TRACE) 中

3、國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 ACEI用于用于STEMI: 早期干預試驗早期干預試驗 Odds ratio (95% CI) 220/3044 (7.23%) 570/9682 (5.89%) 2035/29,028 (7.01%) 676/7460 (9.06%) CONSENSUS-II （依那普利）（依那普利） Test for Heterogeneity: 2 5.8(2p=0.1) df=3 死亡死亡 (n)/ 隨機人數(shù)隨機人數(shù) (n) GISSI-3 （賴諾普利）（賴諾普利） ISIS-4 （卡托普利）（卡托普利） CCS-1 （卡托普利）（卡托普利） Total Co

4、ntrol O-E Variance 1.01.251.50.750.5 727/7489 (9.71%) 650/9712 (6.69%) 192/3046 (6.30%) 2171/29,022 (7.48%) 3501/49,214 (7.11%) 3740/49,269 (7.59%) 14.07 39.06 68.22 24.14 117.35 96.05 285.83 975.33 317.85 1675.06 ACEI ACEI betterControl better Odds reduction (SD) 7 2 Treat Eff: 2 (2p = 0.004) 編輯課件編

5、輯課件 新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究新斯堪的那維亞依那普利生存協(xié)作研究 (CONSENSUS-II) 斯堪的那維亞斯堪的那維亞103個醫(yī)學中心，個醫(yī)學中心，6090例例AMI 患者，隨機分組，胸痛患者，隨機分組，胸痛24h內開內開 始安慰劑（始安慰劑（n=3046）或依那普利（）或依那普利（n=3044）治療）治療 隨訪隨訪41180d，主要終點為治療，主要終點為治療6個月時的總死亡率個月時的總死亡率 依那普利：依那普利拉依那普利：依那普利拉1mg+生理鹽水生理鹽水100ml，23h內靜滴；內靜滴；6h后開始口服后開始口服 依那普利，依那普利，2.5mg bid起，逐漸上調至起，逐漸上調

6、至20mg/d 安慰劑安慰劑依那普利依那普利相對危險相對危險P 值值 總死亡率總死亡率 10.2%11.0%1.100.26 心力衰竭死亡心力衰竭死亡 3.4%4.3%0.06 早期低血壓早期低血壓 3%12%0.001 編輯課件編輯課件 卡托普利早期應用對遠期病死率的影響卡托普利早期應用對遠期病死率的影響 CCS-1 遠期隨訪報告遠期隨訪報告 CCS-1入選入選AMI（發(fā)病（發(fā)病36h內）患者內）患者 卡托普利（卡托普利（12.5mg，3次次/d）或安慰劑治療）或安慰劑治療 4 周周 隨訪隨訪7079例：平均例：平均64歲，隨訪歲，隨訪23.316.9月月 與安慰劑組（與安慰劑組（n=352

7、5）相比，卡托普利組（）相比，卡托普利組（n=3554） 累計總死亡率降低累計總死亡率降低10.6%（p=0.03） 累計心血管病死亡率降低累計心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03） 累計心力衰竭死亡率降低累計心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004） 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2001, 29:18-21 編輯課件編輯課件 SAVE/AIRE/TRACE研究研究 所有原因死亡所有原因死亡 Years Probability of Event 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0123 0.35 0.4 4 ACE-I2995 2250 1617 89

8、2 223 Placebo2971 2184 1521 853 138 OR: 0.74(0.660.83, p0.0001) 15個病人治療個病人治療30個月個月, , 可避免可避免1例死亡例死亡 ACE-I: 702/2995(23.4%) 對照組對照組: 866/2971(29.1%) ACEI用于用于STEMI: 晚期干預試驗晚期干預試驗 Flather MD, et al. Lancet:2000;355:1575-1581 編輯課件編輯課件 FAMIS研究研究: 福辛普利急性心肌梗死研究福辛普利急性心肌梗死研究 w 評價溶栓后評價溶栓后AMI患者早期福辛普利治療后果患者早期福辛普利

9、治療后果 w 研究設計研究設計 入選入選: AMI 并接受溶栓治療的病人并接受溶栓治療的病人 設計設計: 隨機、雙盲、安慰劑對照隨機、雙盲、安慰劑對照, , 觀察期觀察期 2 2年年 分組分組: 蒙諾治療組，安慰劑對照組蒙諾治療組，安慰劑對照組 Borghi C, et al. Am Heart J1998, 136(2):213-25 編輯課件編輯課件 FAMIS結果結果: : 左室重構的影響左室重構的影響(EF45%) 安慰劑安慰劑 (n=32) 福辛普利福辛普利 (n=34) LVESV (ml/m2) 時間時間( (天天) ) 120 100 80 60 40 0 15 90 0 15

10、 90 200 170 140 110 80 LVEDV (ml/m2) P=0.05 NS P=0.05 NS Borghi C, et al. Am Heart J 1998, 136(2):213-25 編輯課件編輯課件 0 20 40 60 總死亡總死亡CHF死亡死亡+CHF 死亡死亡+NYHA III-IV級級 FAMIS結果結果: 2年年CHF和死亡累積發(fā)生率和死亡累積發(fā)生率 發(fā)生率發(fā)生率(%)(%) RR= -34.7% P=0.04 14.1 14.5 37.3 30.5 51.5 45.0 26.8 17.5 安慰劑安慰劑 (n=134) 福辛普利福辛普利 (n=131) B

11、orghi C, et al. Am Heart J1998, 136(2):213-25 編輯課件編輯課件 ACEI用于用于STEMI患者患者: 適應證適應證 類適應證類適應證 AMI最初最初24h內高危者內高危者( (心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、 大面積梗死大面積梗死) (A) AMI超過超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常者的心力衰竭或無癥狀左室功能異常者 (A) AMI超過超過24h的糖尿病或其他高危者的糖尿病或其他高危者 (A) 所有所有A AMI患者出院帶藥長期使用患者出院帶藥長期使用 (A) a類適應證類適應證 AMI最初最初24h內的

12、所有患者內的所有患者 (A) 中國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 ACEI用于用于STEMI: 臨床注意問題臨床注意問題 盡早口服使用盡早口服使用 ACEI 在發(fā)病在發(fā)病24h內開始用內開始用( (若無禁忌若無禁忌, , 溶栓后病情穩(wěn)溶栓后病情穩(wěn)) ) AMI早期早期24h內不應靜脈注射內不應靜脈注射ACEI, 口服從小劑量開始口服從小劑量開始 是否長期用藥是否長期用藥( (非選擇性患者非選擇性患者) ) 多數(shù)專家認為多數(shù)專家認為, 所有所有AMI后患者均應長期使用后患者均應長期使用ACEI 早期各種原因未使用早期各種原因未使用ACEI, 出院應帶藥并長期使用出院應帶藥并長期使用 中國

13、中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 2. ACEI用于用于NSTEMI: 循證醫(yī)學循證醫(yī)學 NSTEMI患者中患者中, 缺乏評價缺乏評價ACEI的隨機臨床試驗的隨機臨床試驗 但大多數(shù)但大多數(shù)AMI試驗都入選了部分試驗都入選了部分NSTEMI患者患者 冠心病高?；颊叨夘A防研究證實冠心病高危患者二級預防研究證實ACEI有效有效 SMILE試驗試驗:前壁前壁NSTEMI研究研究(2006)：佐芬普利治療：佐芬普利治療6 周使主要終點事件降低周使主要終點事件降低65%，1 年死亡降低年死亡降低43% 中國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 2. ACEI用于用于NSTEMI: 適應證適應證

14、類適應證類適應證 伴左室收縮功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和伴左室收縮功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和 阻滯劑后仍阻滯劑后仍 有高血壓有高血壓( (B) 伴有糖尿病伴有糖尿病( (B) 伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病, , 出院時出院時 帶藥并長期使用帶藥并長期使用( (A) a類適應證類適應證 所有患者所有患者( (B) 所有患者出院時帶藥并長期使用所有患者出院時帶藥并長期使用( (B) 中國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 二、二、ACEI用于冠心病二級預防用于冠心病二級預防: 循證醫(yī)學循證醫(yī)學 ACEI能顯著降低左室收縮功能

15、不全、慢性心衰和心肌梗死后患能顯著降低左室收縮功能不全、慢性心衰和心肌梗死后患 者死亡率，也是高血壓和糖尿病的一線用藥者死亡率，也是高血壓和糖尿病的一線用藥 在無心力衰竭的心血管病患者在無心力衰竭的心血管病患者, , 評價評價ACEI效益的臨床試驗效益的臨床試驗: : 心臟后果預防評估研究心臟后果預防評估研究 (HOPE) 培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗 (EUROPA) 血管緊張素轉換酶抑制劑預防事件試驗血管緊張素轉換酶抑制劑預防事件試驗 (PEACE) 中國中國ACEI共識共識 編輯課件編輯課件 ACEI用于冠心病二級預防用于冠心病

16、二級預防: ESC共識共識 患者特征和適應證患者特征和適應證推薦級別推薦級別 證據(jù)水平證據(jù)水平 高危患者高?；颊?有心血管病證據(jù)，或糖有心血管病證據(jù)，或糖 尿病伴尿病伴 1 項危險因素項危險因素) (A) ESC專家共識專家共識 編輯課件編輯課件 HOPE研究研究 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) 9297例患者例患者, , 55歲歲, , 有以下一種病史有以下一種病史: : 冠心病冠心病 或或 腦卒中腦卒中 或或 周圍血管疾病周圍血管疾病 或或 糖尿病伴至少糖尿病伴至少1項心血管危險因素項心血管危險因素(高血壓、高高血壓、高LDL-C、低、低 HD

17、L-C、吸煙、或微量蛋白尿、吸煙、或微量蛋白尿) 患者沒有心力衰竭或左室功能不全患者沒有心力衰竭或左室功能不全 隨機分組，接受雷米普利或安慰劑，平均治療隨機分組，接受雷米普利或安慰劑，平均治療4.5年年 雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 1周，周， 繼以繼以 5 mg/d 3周，周， 然后然后10 mg/d 編輯課件編輯課件 HOPE結果結果: 主要終點事件主要終點事件(n=9297) 終終 點點 雷米普利雷米普利 (n = 4645) 安慰劑安慰劑 (n = 4652) 相對危險相對危險 (95% CI) P 值值 主要聯(lián)合終點主要聯(lián)合終點651 (14.0%)826 (17.8%)0.7

18、8 (0.70-0.86) 0.001 - 心肌梗死心肌梗死459 (9.9%)570 (12.3%)0.80 (0.70-0.90) 0.001 - 腦卒中腦卒中156 (3.4%)226 (4.9%)0.68 (0.56-0.84) 0.001 - 心血管病死亡心血管病死亡282 (6.1%)377 (8.1%)0.74 (0.64-0.87)18歲歲) 確診冠心病確診冠心病 陳舊心肌梗死陳舊心肌梗死(3個月個月) 冠脈介入或冠脈搭橋冠脈介入或冠脈搭橋(6個月個月) 血管造影證實冠心病血管造影證實冠心病(狹窄狹窄70%) 男性心絞痛男性心絞痛, 運動或負荷試驗陽性運動或負荷試驗陽性 未計劃

19、做冠脈血運重建未計劃做冠脈血運重建 無心力衰竭無心力衰竭 編輯課件編輯課件 EUROPA結果結果: 主要終點主要終點(n=12218) 心血管病死亡心血管病死亡, 心肌梗死心肌梗死, 或心臟驟?；蛐呐K驟停 安慰劑組年事件發(fā)生率：安慰劑組年事件發(fā)生率：2.4% 培哚普利培哚普利 安慰劑組安慰劑組 p = 0.0003 相對危險相對危險=20% Years 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2345 % 編輯課件編輯課件 PEACE研究研究: 入選標準入選標準 群多普利組群多普利組(4mg/d) 治療治療 1 年時，服用群多普利或其他年時，服用群多普利或其他 ACEI者者81.9%；3

20、 年時年時74.5% n=4158 主要終點主要終點: 心血管死亡、心肌梗死、或冠脈重建心血管死亡、心肌梗死、或冠脈重建( (平均隨訪平均隨訪4.8年年) ) 安慰劑組安慰劑組 治療治療1 年時，服用年時，服用ACEI者者1.5%；3 年時年時8.3% n=4132 8 290例穩(wěn)定性冠心病，無心力衰竭例穩(wěn)定性冠心病，無心力衰竭 心肌梗死、心肌梗死、CABG或或PCI( 3個月后個月后)，LVFE 40% 基線治療：阿司匹林基線治療：阿司匹林90%， -阻滯劑阻滯劑60%，降脂藥物，降脂藥物70%；冠脈重建；冠脈重建72% Pfeffer MA. Presented at AHA 2004 編輯課件編輯課件 PEACE研究：主要終點研究：主要終點 30 25 20 15 10 0 0123456 主要終點事件累計發(fā)生率主要終點事件累計發(fā)生率 安慰劑（安慰劑（22.5%） 群多普利（群多普利（21.9%） 隨機化后時間（年）