視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)的歷程與新動(dòng)向

1、視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)的歷程與新動(dòng)向 應(yīng)海燕（綜述） 王方（校審） 200080，上海市，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科 摘要 自 1929年開始視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療迅猛發(fā)展。其中，鞏膜扣帶術(shù)作為一項(xiàng)經(jīng)典術(shù)式，廣泛運(yùn) 用于治療孔源性視網(wǎng)膜脫離，主要發(fā)展為三種手術(shù)：鞏膜縮短術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)。近些年來(lái)，有 關(guān)于治療單純性的孔源性視網(wǎng)膜脫離（ PVRB-C），鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體手術(shù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩 種手術(shù)方式的視網(wǎng)膜復(fù)位率無(wú)明顯差異；在早期視功能恢復(fù)中，鞏膜扣帶術(shù)組的患者優(yōu)于初期玻璃體手術(shù) 組的患者；術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（ PVR的發(fā)生率，初期玻璃體手術(shù)組明顯高于鞏膜扣帶術(shù)組

2、。封 閉裂孔是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)最基本的原則。選擇創(chuàng)傷小，視網(wǎng)膜復(fù)位率高，預(yù)后佳，并發(fā)癥低的 手術(shù)是每一位視網(wǎng)膜脫離外科治療醫(yī)生任重而道遠(yuǎn)的責(zé)任。 關(guān)鍵詞 視網(wǎng)膜脫離；鞏膜扣帶術(shù)；玻璃體手術(shù)；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；視功能；視網(wǎng)膜復(fù)位率 上世紀(jì)初，視網(wǎng)膜脫離被認(rèn)為是不治之癥，直到1929 年 Gonin 提出漏水的裂孔是導(dǎo)致 視網(wǎng)膜脫離的原因。 Gonin 以后，對(duì)視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方法和材料進(jìn)行了許多改進(jìn)和發(fā)展， 逐步形成了經(jīng)典的鞏膜外縮短術(shù)，鞏膜外硅膠加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)。 70 年代以后，隨著玻切機(jī) 以及各種眼內(nèi)填充物的發(fā)明，玻璃體手術(shù)日益成熟，然而，在治療孔源性視網(wǎng)膜脫離， 應(yīng)用 得最廣

3、還是視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)。 一，鞏膜扣帶術(shù) （ scleral buckling） 鞏膜扣帶術(shù)的實(shí)質(zhì)是在眼球壁上造成鞏膜的向內(nèi)壓陷以頂壓裂孔, 緩解或消除玻璃體的 牽拉 ,縮小玻璃體腔 ,促使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層接觸。 1. 鞏膜縮短術(shù) 1904年Muller開始做全層鞏膜縮短術(shù)，即切除一條鞏膜后，再將兩邊的鞏膜縫合，通 過縮短鞏膜，產(chǎn)生內(nèi)陷凸嵴，使色素上皮能靠上脫離的視網(wǎng)膜。后來(lái)雖屢經(jīng)改進(jìn)， 但縮短鞏 膜的地方始終沒有針對(duì)視網(wǎng)膜裂孔， 所以手術(shù)后效果并不理想。 1953年我國(guó)的趙東生教授 1 發(fā)明裂孔直接定位法， 將鞏膜縮短作在視網(wǎng)膜裂孔處， 使內(nèi)陷凸嵴直接壓在裂孔位置， 手

4、術(shù) 治愈率明顯提高。 由于鞏膜縮短術(shù)的關(guān)鍵是要求放出較多的視網(wǎng)膜下液才能使縮短的鞏膜對(duì) 位關(guān)閉，所以適用范圍局限，手術(shù)費(fèi)時(shí)且并發(fā)癥較多，如眼球破裂，玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓，術(shù) 后繼發(fā)性青光眼。另外，鞏膜縮短難以壓到整個(gè)裂孔，尤其是后緣，造成裂孔封閉不良，不 能完全愈合，此時(shí)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率高。 所以，逐步被鞏膜加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)取代， 但是其在 視網(wǎng)膜脫離手術(shù)發(fā)展的歷史意義仍值得重視。 2. 鞏膜加壓術(shù) 最早的鞏膜加壓術(shù)是1937年Jess開展的，他用紗布作為鞏膜外加壓物， 使得眼球壁內(nèi)陷， 脫離的視網(wǎng)膜靠近脈絡(luò)膜。50年代后逐漸形成了兩種加壓術(shù)， 一種是Schepens和趙東生的層 間鞏膜電凝后的層間

5、鞏膜加壓， 植入材料有自身鞏膜合異體組織如肋軟骨、 牛心包、闊筋膜、 人工尼龍線等； 另一種是 Custodis 的全層鞏膜電凝裂孔和全層鞏膜表面加壓術(shù)， 用縫線固定 多聚酯加壓塊。 1964年， Lincoff 改良了 Custodis 的手術(shù)，發(fā)展為冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔和硅 海綿直加壓手術(shù)。 90 年代后期，在國(guó)外一些著名視網(wǎng)膜外科治療專家的積極推崇下，開始了視網(wǎng)膜不放 液最小量節(jié)段性加壓術(shù)，即“眼外最小量手術(shù)”。該術(shù)式包括三個(gè)要點(diǎn)：冷凝封閉視網(wǎng)膜裂 孔；針對(duì)每一個(gè)裂孔，在相對(duì)應(yīng)的鞏膜外安置硅海綿作墊式直加壓；不放視網(wǎng)膜下液。眼外 最小量手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，沒有放液帶來(lái)的并發(fā)癥。Kreiss

6、ig的一項(xiàng)前瞻性研究2，觀 察了 107例采用眼外最小量手術(shù)的患者，每位患者的隨訪超過15年，一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù) 位達(dá)到93%，最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為 97%。國(guó)內(nèi)童峰峰等人3對(duì)57只PVR0.05 )的隨訪中發(fā)現(xiàn),SB 組的術(shù)后一周，BCV即可達(dá)到0.78,而PPVS術(shù)后一周，BCVA=2術(shù)后半年才達(dá)到0.6。 Heimanri20】 (2008)對(duì)有晶狀體眼和人工晶狀體眼分組進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在有晶體眼的 視網(wǎng)膜脫離患者中，SB組的術(shù)后一年的視功能恢復(fù)明顯優(yōu)于PPVS( BCVA=0.33/0.48 )，而 在人工晶體眼或無(wú)晶體眼組的患者中，這兩種術(shù)式對(duì)視功能的恢復(fù)無(wú)明顯差異。 3. SB手術(shù)

7、和PPV手術(shù)術(shù)后術(shù)后PVR (proliferative vitreoretinopathy)發(fā)生率的比 較 Azad 15報(bào)道SB組的術(shù)后PVF發(fā)生率0, PPVI術(shù)后PVF發(fā)生率10% Kroiyama 16觀察到SB 組的術(shù)后PVF發(fā)生率4% PPV1術(shù)后PVf發(fā)生率9% SB組的術(shù)后PVF發(fā)生率明顯低于PPV1。 Kreissig 21認(rèn)為，采用最小的眼外的手術(shù)使得視網(wǎng)膜復(fù)位，可避免血房水屏障的破壞， 阻止 PVR勺連續(xù)性。 近年來(lái)，有關(guān)PPVF術(shù)的其他并發(fā)癥報(bào)道屢見不鮮。Afrashi 22等報(bào)道了 PPV手術(shù)治療的 患者中，7%勺患者發(fā)生醫(yī)源性裂孔，術(shù)中晶狀體的損傷9%和術(shù)后白內(nèi)障

8、的發(fā)展進(jìn)程遠(yuǎn)遠(yuǎn)迅 猛于對(duì)側(cè)眼23。青光眼醫(yī)生發(fā)現(xiàn)進(jìn)行 PPVF術(shù)的患者，術(shù)眼的眼內(nèi)壓明顯高于對(duì)測(cè)眼，有68% 人單側(cè)術(shù)眼出現(xiàn)開角型青光眼24。另外，還有國(guó)外學(xué)者觀察到，部分接受PPV手術(shù)治療的患 者出現(xiàn)了眼肌麻痹，產(chǎn)生斜視，復(fù)視25。 孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療經(jīng)過了 80年的變遷，各種手術(shù)方式交叉發(fā)展。玻璃體手術(shù) 的高速發(fā)展促成了視網(wǎng)膜脫離手術(shù)從眼外到眼內(nèi)轉(zhuǎn)向的趨勢(shì)。然而，無(wú)論何種術(shù)式，封閉漏 水的裂孔仍然是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的一條經(jīng)典原則。對(duì)于單純性的孔源性視網(wǎng)膜脫離， 視網(wǎng)膜 脫離眼外手術(shù)的復(fù)位率與眼內(nèi)手術(shù)相差無(wú)幾，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后早期視功能恢復(fù)佳， 手術(shù) 花費(fèi)少，對(duì)手術(shù)設(shè)備要求低。由于玻

9、璃體手術(shù)后高PVF發(fā)生率應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。 參考文獻(xiàn) 1 趙東生.趙東生視網(wǎng)膜脫離手術(shù)學(xué).上海：上?？茖W(xué)教育出版社,1999,155- 157. 2 Kreissig I,Simader E ,Fahle M,et al.Visual acuity after segmental buckling and non-drainage: a 15-year follow-up. Eur J Ophthalmol. 1995 Oct-Dec;5(4):240-6. 3 童峰峰，鐘建等.節(jié)段性鞏膜外墊壓術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離.中華眼底病雜志，2006;22(5):337-338. 4 謝桂軍，惠延

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