剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識2016 課件

1、 ?限時定義（12周） ?孕12周以后：“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊 娠，胎盤植入” ?如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn) 術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)” ?到了中晚孕期：胎盤植入及前置胎盤，即兇險(xiǎn)性前 置胎盤 ? CSP的發(fā)生率為1221611800，占有剖宮產(chǎn)史 婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的 6.1% ?發(fā)病機(jī)制尚不清楚 ? CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆 流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。 ?超聲檢查（首選） ?典型表現(xiàn)為： ?（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊； ?（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次

2、剖宮產(chǎn) 子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動； ?（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮 肌層明顯變薄、甚至消失； ?（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging ， CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當(dāng)超聲檢查無法 明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進(jìn)行 MRI檢查。 MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰 地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。 但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。 ?血清-hCG（無特異性）： ?有胎心的CSP血清-hCG水平可以高過100 000

3、 U/L。 ?對于異常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng) 細(xì)胞腫瘤。 ?在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。 ?根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠 囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌 層的厚度進(jìn)行分型。 ?（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部 分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔； ?（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； ?（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 3 mm； ?（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血 流）。 ?（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部 分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔； ?（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角

4、； ?（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度 3 mm； ?（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血 流）。 ?（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱 方向外凸； ?（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛； ?（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或 缺失，厚度3 mm； ?（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血 流）。 ?型中1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP： ?（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包 塊，有時呈類實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起； ?（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失； ?（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻 血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、

5、或無血流信號。包 塊型多見于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后） 子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。 ?這種分型方法有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型 和外生型），缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù) 及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。 ? 1. 子宮頸妊娠 ? 2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn) ? 3. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 ?早診斷，早終止，早清除 ?治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。 ?子宮動脈栓塞術(shù)是用于輔助治療CSP的重要手段， 與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理 CSP。 ?甲氨蝶呤（methotrexate，MTX） ?適應(yīng)證： ? 1. 生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本

6、正常。 ? 2. 不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期 CSP患者。孕 周越小，-hCG水平越低，成功率越高。 ? 3. 型和型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物 清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā) 展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 4. 手術(shù)治療后血-hCG水平下降緩慢或再次升高， 不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX 保守治療。 ?在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍 血流信號的變化，定期檢測血-hCG水平，以了解治 療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次-hCG 下降幅度15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至 消失，包塊明顯縮小。如血-hCG 下降不滿意，或高 速低阻血

7、流信號持續(xù)存在，提示患者對 MTX治療反應(yīng)差， 可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應(yīng)用 MTX保守治療的CSP患者，在血-hCG下降至50 U/L 或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時間， 減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 ?單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。 ? 1.適應(yīng)證: ?（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā) 生大出血需要緊急止血； ?（2）型和型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者， 手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠 物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。 ?（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故 UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā) 生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高

8、。栓塞不完全的概率增加， 術(shù)中止血的保障功效下降。 ?（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑 13 mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分 支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。 ?（3）建議在UAE后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的 手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。 ?手術(shù)方法： ?清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物 清除術(shù)等。 ?妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)：通過開腹、腹腔 鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。 ?子宮切除術(shù)：緊急情況下為挽救患者生命或患者無 生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。 ?（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周8周的型 CSP。型、型C

9、SP以及孕周8周的型CSP如 行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如 UAE或MTX治 療，以減少術(shù)中出血。 ?（2）優(yōu)點(diǎn)：簡便，費(fèi)用低廉，損傷小，恢復(fù)快。 ?（3）缺點(diǎn)：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。 ?應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊， 之后以較小的壓力（200300 mmHg；1 mmHg0.133 kPa） 清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免 搔刮，尤其是過度搔刮。 ?對于孕周6 cm 者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。 ?術(shù)后每周監(jiān)測1次血-hCG下降情況，其恢復(fù)正常 的時間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（34周）。如果術(shù) 后每次-hCG下降幅度不滿意（即15%），或下 降至某個水平波動，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則 需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進(jìn)一 步干預(yù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮 瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲， 但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理， 反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù) 后超聲的隨訪建議每月1次，直至血-hCG恢復(fù)正 常。 ? CSP，再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次 CSP。所 以，對于無生育要求的婦女，推薦使用長期且有效的避 孕方法，以避免CSP的發(fā)生。 ?所有的避孕方法均適用，根據(jù)患者的生育要求可選擇