基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準

1、基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準項目及要求 分值 扣分原因 得分一、院感染管理要求 101、有醫(yī)院感染管理專 (兼職人員 2 無專(兼人員扣 2 分2、制定醫(yī)院感染管理各項制度 3 無制度扣 3分,不全或有錯扣 1分3、開展醫(yī)院感染管理知識宣教 (至少半年一次 3 未開展扣 3 分,一年一次扣 1分4、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1 未開展扣 2分,已開展不扣分 (無病房查 55、醫(yī)院有職業(yè)暴露后的處理程序與整改措施。1(2二、消毒、滅菌效果監(jiān)測 101、使用中的消毒劑、滅菌劑(1、消毒劑：每季度一次,細菌含量100cfu/ml,不得檢出致病性微生物2未開展扣 2 分,不全扣 1 分(2 、滅菌劑：

2、每月一次,不得檢出任何微生物 2 未開展扣 2分,不全扣 1分2、 使用中的紫外線燈管照射強度 ,每半年監(jiān)測一次 2 未開展扣 2分,不全扣 1分3、醫(yī)療器械滅菌合格率必須達到 100%4 未開展扣 4分,不全扣 2分三、病房(或治療室 (無內(nèi)鏡室分值加倍 10(201、無菌物品必須一人一用滅菌 ,一次性無菌用品嚴禁復(fù)用 ,嚴格執(zhí)行無菌操作2(4 無 菌物品復(fù)用扣 2(4分,未執(zhí)行無菌操作扣 2分2、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間,超出 2小時后不得使用,啟封 抽吸的溶媒超過 24小時后不得使用 1(2 超出時間扣 1(2分3、碘酒、酒精等容器每周滅菌 2次(干保存注明日期、

3、時間 1(2 未做到扣 1(2 分4、置于無菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開 ,使用時間不超過 24小時 . (泡鑷筒有 消毒日期、時間記錄 ,登記全。干保存時間明確 1(2 未做到扣 1(2分5、濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應(yīng)用滅菌 水 1(2 未做到扣 1(2分6、治療車上物品應(yīng)擺放有序 ,上層為清潔區(qū) ,下層為污染區(qū) ;車應(yīng)配有擦手消毒 毛巾或快速手消毒劑 1(2 未做到扣 1(2分7、有紫外線消毒的日常監(jiān)測登記并正確 1(2 未做到扣 (2 1分8、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布 ,標(biāo)記明確 ,分開懸掛 1(2 未做到扣 1分9、醫(yī)用垃圾與生活垃圾

4、分開防滲放置 ,符合國家規(guī)定 (查科室 1(2 未做到扣 1分 項目及要求分值考評要點扣分原因得分四、口腔科 101、有器械清洗、消毒室及放置無菌物品區(qū)域 1 無專用室扣 1分2、器械的消毒、滅菌應(yīng)按 “去污染-清洗-消毒、滅菌”程序進行 ,盡量采用物 理滅菌法滅菌,配備超聲清洗機。 1 未做到扣 2分部分未做扣 1分(未用多酶清洗液 扣 1分超聲清洗機五扣 1分3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌(查看每天診療人次數(shù) ,計算與手機數(shù) 2 未做到扣 2分4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌 ,必須每周進行有效濃度監(jiān)測 ,有登記 1 未做到扣 1分5、查看洗手設(shè)施包括洗手池數(shù)量、干手方式、洗手液

5、或手消毒劑的領(lǐng)用量,每 天診療人 次數(shù),洗手液與消毒液用量的比例能否達到要求。 2 未做到扣 2 分6、為每位病人操作前、后必須洗手 ,操作時必須戴口罩、帽子 ,必要時配戴防護 鏡,查看防護用品種類。有持續(xù)質(zhì)量改進措施 （發(fā)現(xiàn)問題 ,有改進措施 3 任何一項未做 到扣 2 分五、內(nèi)窺鏡室 101、科室獨立設(shè)置 ,布局合理 ,設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū) ;保持室內(nèi)清潔 ,操作結(jié)束后 嚴格 終末消毒處理 2 未分區(qū)扣 1分,不清潔、未消毒扣 1分2、各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗 ,槽數(shù)要夠流程需要 1 未分槽扣 1分3、進入人體組織和無菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌,滅菌效果每 月監(jiān)測一次 2 未

6、滅菌扣 1分,效果未監(jiān)測扣 1分4、消化道、 呼吸道內(nèi)窺鏡、 陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒 , 每季度進 行監(jiān)測一次 1 未消毒扣 0.5分,未監(jiān)測扣 0.5分5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確 扣 2 分6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測 ,有記錄 1 無記錄扣 1分7、有工作人員防護措施及用品 1 未做到扣 1分六、檢驗科 51、工作人員靜脈采血時應(yīng)無菌操作 ,靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊 微量采 血應(yīng)做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣 1分,消毒方法有錯扣 1 分, 未做到一 人一換扣 1 分2、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印

7、報告扣 1分3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進行無害化處理 , 不得隨意丟棄 2 未無害化 處理扣 2分, 濃度不到扣 1分。項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分七、手術(shù)室 101、布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范 ,標(biāo)志醒目 ,天花板、墻壁、地面無裂隙 ,無霉斑,表 明光 滑 1 三區(qū)不清扣 0.5分,不清潔扣 0.5分2、對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴格的管理 1 管理不嚴扣 1分3、麻醉用具應(yīng)定期清潔、 消毒; 接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、 滅菌 1 清 潔不夠扣 0.5 分,消毒不嚴格扣 0.5 分4、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進行培養(yǎng)并達標(biāo)1 部分未做扣 0.5分,未開展

8、扣 1 分5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3(1 醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程 ,器械清洗符合流 程 1 未 嚴格執(zhí)行扣 0.5 分(2 嚴格限制非手術(shù)室人員進入 ,必須進入者應(yīng)換衣褲、鞋 ,戴口罩帽子 ;手術(shù)病人 應(yīng) 更換好手術(shù)專用衣褲、 帽子后才能進入手術(shù)室 , 工作人員外出必須更換外出衣 服、 鞋 0.5 穿 戴不正確扣 0.5分(3 手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌 ,能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸 泡 1 部 分未做扣 1 分(4洗手刷應(yīng)一用一滅菌 0.5 未做到扣 0.5分6、特殊感染手術(shù)的管理 1(1 隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況 ,嚴格隔離管理

9、,術(shù)后嚴格消毒處理 0.5 未 注明或未嚴格消毒扣 0.5分(2 術(shù)中需要室外物品時由室外人員傳遞 ,室內(nèi)人員不得外出 0.5 未做到扣 0.5 分7、嚴格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣 1分8、醫(yī)療廢物防滲存放 ,封閉運送 1 未防滲存放扣 0.5分未密閉運送扣 0.5分八、醫(yī)院廢物管理 (無內(nèi)鏡室分值加倍 10(201、查看醫(yī)療廢物的管理制度 ,清潔、消毒制度。 1(2 無制度扣 1分,不全或錯 扣 1 分。2、有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。 1(2 無培訓(xùn)扣 1 分。3、分別抽查內(nèi)外科病房各 1個, (或門診科室醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放 容器是 否符合要求、

10、登記項目符合要求。 1(2醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣 1 分。4、有工作人員必備的防護用品、 有專用運輸車、 箱, 暫存地清潔 , 按規(guī)定登 記 1(2 無 設(shè)施扣 1 分。5、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置 ,嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中 ,銳器 放入耐刺 容器。 1(2 醫(yī)療垃圾未防滲放置扣 1 分,銳器未放置在耐刺容器扣 1分6、是否有資質(zhì)的單位處置 ,登記、交接清楚 ,記錄保持符合要求。 1(2 非定點 單位 無登記扣 1 分。7、垃圾院內(nèi)密封運送 1(2 未密封運送扣 1 分8、垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊繩、防蟑螂、防盜等 安全措施 , 易于清潔和消毒。 1(2 無

11、明顯標(biāo)識扣 1 分,無防盜設(shè)施等扣 1分,無清潔、 消毒設(shè)施 1 分9、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1(2 無統(tǒng)一回收處理無發(fā)票扣 1分。10、有持續(xù)質(zhì)量改進措施 (發(fā)現(xiàn)問題 ,有改進措施1(2 無檢查及整改措施扣 1分項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分九、消毒供應(yīng)室 (無手術(shù)室分值加倍 10(201、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強制通過的方式 ,不準逆行 1(2 三區(qū) 不清 扣 1 分2、墻壁及天花板無裂縫 ,不落塵,便于清洗和消毒 ,地面光滑 ,有排水道 1(2 不清 潔扣 1 分3、消毒員持證上崗 1(2 無證扣 1 分4、有消毒鍋測試登記 (工藝、化學(xué)監(jiān)測等 ,預(yù)真空消毒鍋每天

12、滅菌前進行 B-D 試驗,每 周一次進行生物監(jiān)測并合格 1(2 未開展監(jiān)測扣 1分,部分未開展扣 0.5分5、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無菌物品等進行培養(yǎng) 并達標(biāo) 1(2 未開展監(jiān)測扣 1分,部分未開展扣 0.5分6、無菌物品有明顯消毒標(biāo)志 ,注名物品名稱、消毒日期、有效期、簽名 ,并在包 內(nèi)外有 化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識 1(2 每 1個項目不全扣 0.5分7、進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋 ,室內(nèi)清潔工具專用 1(2 未做到扣 1 分8、無菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地 20cm，離頂50cm，離墻5cm 1(2未做到扣1 分9、無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔 汗燥;滅菌包體積不超標(biāo)，潤滑劑 需用水溶 性 1(2 一項未做到扣 0.5分10、 一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進入無菌物品貯存室1(2 未做到扣 1 分 十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 101、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī) 療器械生產(chǎn) 企業(yè)許可證 、 工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證 、 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊 證 ,蓋有紅章 4 抽檢 2個產(chǎn) 品,每個 2分2、進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械 注冊證及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識 2 抽檢 1 個產(chǎn)品 2分3、物品存放符合要求 :2(1 物品置