感染性心內(nèi)膜炎

1、整理課件 廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 洪長江 整理課件 q特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、 先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣 膜周圍組織的微生物感染 q分類： 病因：細菌性，衣原體性，霉菌性 病程：急性、亞急性 累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜 (PVE) 發(fā)病部位：左心IE，右心IE 整理課件 q約占住院病人的1 q青年患者占多數(shù)，且男性病人較 多 q有基礎心臟病者多 q亞急性較急性多，約占2/3 整理課件 近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比 無明顯改變,但基礎病因及致病病原體已 發(fā)生了變化 復雜的先心病和未行修補術的室間隔缺 損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心 臟隱患 新出現(xiàn)

2、的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜 脈高營養(yǎng),起搏器,透折分流等 整理課件 整理課件 q主要致病菌為：鏈球菌,主要是草綠色鏈 球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80% 由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE 中金葡菌超過50% q混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣 膜也常見 q霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣 膜，靜脈藥癮者 q其他病原微生物感染罕見 整理課件 l具備三要素，但急性可不同時兼?zhèn)?v菌血癥 v心臟或大血管內(nèi)膜易損部位 v病原微生物感染 整理課件 q病原微生物侵入血流導致菌血癥是必要 因素 q常是一過性，持續(xù)15-30分鐘 q大多與醫(yī)源性有關：據(jù)報道4%-49%的I

3、E 由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及 婦科等小手術，氣管鏡等器械檢查 q外科感染 q靜脈藥物成癮者 整理課件 主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病 所具有的血流動力學改變，是IE發(fā) 生、發(fā)展的基礎 常見病有：風心病，先心病，退行 性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術； 人工瓣膜 整理課件 q常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主 動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣 q雖6%-24% IE有先心病基礎,但房缺 極少發(fā)生IE q肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的 患者易發(fā)生IE q二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行 性疾病是IE最常見的易患因素 整理課件 q血流動力學改變導致心血管內(nèi)膜的 損害：存在血液返流；返流的血液 通過狹窄

4、的孔道；孔道兩端腔道間 有較高的壓力差 q無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損 所致無菌性贅生物 ，病原微生物定 居 q贅生物形成及細菌感染無菌性贅生 物：與細菌數(shù)量及粘附力有關 整理課件 q大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60% q菌血癥大多為活動性感染病灶，常 發(fā)生于敗血癥病程中 q病原毒力強 q大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過 程 整理課件 qIE臨床表現(xiàn)復雜，可涉及所有器官 感染的全身與局部作用 心臟外的轉移性感染 動脈栓塞 全身性免疫反應 q取決于病原微生物的性質(zhì) 整理課件 q發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 q心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變 q皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤 點

5、，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲 下線狀出血 q脾大：30%患者，與病程有關 q貧血：為輕、中度 整理課件 q心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫， 心包炎，心肌炎 q動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織 q細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5% q轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌 及念珠菌常見) q神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出 血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作 q腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫 整理課件 v未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血 1次，其3次；如無細菌生長，第2日采血3 次后，開始治療 v已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時 采血 v

6、急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療 v血標本量要足，必要時行特殊培養(yǎng) v確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果 整理課件 q免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高 q類風濕因子約50%呈陽性 q80%-90%免疫復合物陽性 整理課件 v經(jīng)胸UCG準確率為50%-60%，而食道超 聲則高達90%-100% v可檢出5mm贅生物并動態(tài)監(jiān)測贅生物 v明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是 否已形成膿腫 整理課件 發(fā)病的多變性 預后不良性 整理課件 q有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱 持續(xù)1周以上者 q心臟手術后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā) 熱,而一般治療無效伴脾臟腫大者 q原有心臟雜音增強或出現(xiàn)新的病理 性雜音

7、者 整理課件 q有發(fā)熱,進行性貧血,全身疲乏不適, 肌肉酸痛伴脾臟腫大者 q有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮 膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數(shù)明 顯升高,中性白細胞核左移,血沉增 快,血清類風濕因子陽性等 整理課件 q血培養(yǎng)陽性：2次或以上血培養(yǎng)結果 發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種 致病菌；或多次血培養(yǎng)陽性，菌種 為少見菌種，則需確認菌種與IE的 相關性 q心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動圖征象 整理課件 誘發(fā)因素:基礎心臟病,靜脈注藥史 發(fā)熱:高于38 血管征:大血管栓塞或臟器栓塞 免疫現(xiàn)象:皮膚病變,腎小球腎炎 微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動 性感染依據(jù) UCG:達不到主要標準的超聲表現(xiàn) 整理

8、課件 q組織病理學 微生物學標準:贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生 物脫落栓子培養(yǎng)中有細菌生長 病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學肯 定活動脈心內(nèi)膜炎存在 q臨床標準 有2個主要指征 有1個主要指征和3個次要指征 有5個次要指征 整理課件 v風濕熱 vSLE v心房粘液瘤 v其他原因致栓塞 v心衰 整理課件 q早給有效藥物 q選用殺菌藥物 q劑量應足夠：可測MIC指導 q靜脈用藥：靜注或快速滴注 q療程夠長：應用4-6周 整理課件 v青霉素類：草綠色鏈球菌，肺 炎球菌等 v頭孢類：金葡菌 v萬古霉素：其他細菌 v抗真菌藥物：霉菌 整理課件 q內(nèi)科療法不能控制心衰 q抗生素不能控制膿毒血癥 q有栓塞，有贅

9、生物 q腎功能損害 q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心內(nèi)膜炎 q需手術治療的先心病 整理課件 v一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi) v復發(fā)率約5%-10%， v再感染率約2%-8% 整理課件 v國外：5年生存率約40%-90%，但有15%- 25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差 v預后差者：老年伴有糖尿病、各種心血 管病患者，就診前病程1月以上；或由葡 萄球菌、霉菌所致 v影響預后重要因素：心功能狀態(tài) 整理課件 整理課件 q瓣膜置換術后發(fā)生率約10% q按發(fā)生在移植后60天為界分為 早期人工瓣心內(nèi)膜炎：60天，由短 菌血癥所致 整理課件 q高達56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的 雜音 q血培養(yǎng)是標志性檢查結果 q應行超聲及頭顱CT檢查 q血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術后第 一年后發(fā)生IE的首要原因 整理課件 q抗菌素的應用：注意耐藥性 q充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血 培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術治療 q少量此類心內(nèi)膜炎不需手術治療 整理課件 q人工心臟膜，包括人工或機械瓣或同種 移植瓣 q復雜的紫紺型先心病(如單心室，大動脈 轉位，法洛四聯(lián)征) q外科手術建立體外循環(huán) q導管術后 整理課件 大多數(shù)其他類型