HIV感染者合并慢性腎病的治療指引

1、HIV/AIDS 合并慢性腎病者的治療指南（一） （美國感染病學會推薦方案） （譯自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559- 85） 201508 上海市（復旦大學附屬）公共衛(wèi)生中心 凌云 唐榮 綜述 盧洪洲 審校 通信作者：凌云（ 1977），男（漢族） ，上海市人，本科學歷，學士學位，住院醫(yī)師，主要 研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床 指南概要 ： 臨床流行病學研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一個重要并發(fā) 癥。在HIV感染者中近30%各出現(xiàn)腎功能異常，艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征，AIDS）相 關(guān)腎病已成為終末期腎病 （E

2、SRD的常見原因，并與疾病進展及死亡相關(guān)。艾滋病?？漆t(yī)生 通常要負責病人的全面治療，因而這些醫(yī)生應警惕 HIV感染者患腎病的危險， 選擇可能的預 防和治療策略。故了解 HIV感染者患慢性腎病（CKD 的危險因素、流行病學、監(jiān)測方法以 及治療策略是非常重要的。 本指南包括對成人和兒童 HIV相關(guān)腎病的診治，普遍適用于所有 的HIV感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個患者的不同情況對指南進行調(diào)整。 我們推薦對所有HIV腎病患者予以檢測尿蛋白和肌酐清除率（ GFR、腎小球濾過率以評 估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能對各種治療藥物等進行適當調(diào)整。CKD勺高危人群有：黑 人、CD4+細胞數(shù) 200個/卩L、HIV

3、-RNA水平 14000拷貝/mL、糖尿病、高血壓或合并丙 型肝炎者，上述患者每年均應接受腎功能監(jiān)測。鏡檢尿蛋白積分1+及腎功能減低 （GFR60mL/mi n/）者應咨詢腎病專家，并進行尿蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時可行腎 活檢。HIV相關(guān)腎?。℉IVAN）的治療應根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學特征而個體化對待。 對有尿蛋白的患者開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑 （ARBs）以控制血壓。接受蛋白酶抑制劑治療的患者應避免使用鈣通道阻滯劑。一旦診斷為 HIVAN,患者應接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART,并避免因腎功能惡化而停用 HAART ACE和 AR

4、Bs盡管對于兒 單用HAAR不能改善腎功能者，則無論成人還是兒童均應考慮應用 童HIVAN患者不推薦使用激素， 但成人難治性HIVAN應當考慮使用潑尼松龍。 初步的數(shù)據(jù)提示 腎移植是ESR患者一個可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而不予透析、不放置動靜脈漏 管。高危患者接受茚地那韋或替諾福韋應保證每年兩次監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)。需行血透的 HIV 感染者在注射3次HBV疫苗后應檢測乙肝表面抗體的滴度，滴度dL （或在各自的實驗室中大于正常上限的倍），并可在3個月內(nèi)回到 基線水平。門診病人的 ARF 普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。 CKD 讀者可在以往的醫(yī)學文獻中找到一些缺乏精確性的術(shù)語，如

5、“慢性腎功能衰竭”或 “慢 性腎功能不全”。國家腎病基金會已認可了 “慢性腎臟疾?。–KD”的定義：腎功能損害持 續(xù)3個月。如表2所示，CKD勺嚴重性是以腎功能來分級的，包括肌酐清除率 （Cockcroft-Gault方程）或GFR（飲食調(diào)整的腎病MDRD方程）。其中ESRD卩為V級CKD單 用血清肌酐水平來評估肌肉組織較少的患者 （如女性、 老年患者、 因惡液質(zhì)和肝病而體重減 低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應根據(jù)肌肉組織的多少來調(diào)整（如年齡、體重、人種 和性別），從而真實反映腎功能。完整的 MDR方程也應根據(jù)血清白蛋白水平進行調(diào)整。簡化 的MDR方程也很精確。對于 HIV感染人群沒有絕對

6、的首選方程進行持續(xù)評估。一般應選用簡 化的MDR方程來進行CK吩級。腎衰藥物研究傳統(tǒng)上使用 Cockcroft-Gault方程，該方法可 確定HIV感染者藥物使用的最適劑量。這些方程的電子版可在國家腎病基金會網(wǎng)站上獲得。 表1.美國感染協(xié)會-美國公共衛(wèi)生服務分級系統(tǒng)推薦的臨床分級指南 種類，等級 定義 推薦力度 A 有強烈的證據(jù)支持推薦使用 B 有中度的證據(jù)支持推存使用 C 缺乏支持推薦使用的證據(jù) D 有中度的證據(jù)支持不推存使用 E 有強烈的證據(jù)支持不推薦使用 證據(jù)的力度 1 證據(jù)至少來自于1個完全的隨機對照試驗 2 證據(jù)至少來自于1個設(shè)計良好的臨床試驗， 未隨機化； 從隊列或病例對照分析研究

7、（最好多于 1個中心）；多序 列研究；或來自未控制實驗的動態(tài)結(jié)果。 3 證據(jù)來自于權(quán)威的意見 （基于臨床的經(jīng)驗 ,描述的研究， 或?qū)＜椅瘑T會的報告的） Cockcroft-Gault: CrCI(mL/mi n)= 140 年齡（歲）*體重（kg）*（女性） 72*血清肌酐（mg/dL） 簡化的MDRD: GFR (mL/mi n/ ) =186 *血清肌酐(mg/dL) * 年齡(歲)*( 女性)*( 黑人) 在血肌酐和/或GFRE常時，CK盼級系統(tǒng)將參考其它的腎病證據(jù) （如功能性蛋白尿、蛋 白尿、腎影像學上異常表現(xiàn)）來早期診斷腎功能不全。為篩查早期的CKD需要測量尿白蛋白/ 肌酐或蛋白 /

8、 肌酐比值。上述腎小球功能的 “項目”反映了 24H的尿量，可以避免臨床操作 中定時收集尿液的不便。III期和IV期CKD病人的GFF下降很明顯。由于這些病人有發(fā)展為 ESRD （V期CKD和死亡的高度危險，應當仔細評估其病因和嚴重性。對I-II期CKD檢的益處已 在糖尿病腎病、微蛋白尿患者（尿白蛋白 /肌酐仝30mg/g）、巨蛋白尿（尿白蛋白/肌酐 仝300mg/g）及明顯蛋白尿（蛋白/肌酐仝300mg/g）患者中表現(xiàn)出優(yōu)勢，患者經(jīng)治療可延緩 腎病的進展。篩檢功能性蛋白尿和蛋白尿已成為識別動脈粥樣硬化性血管病的重要工具。 流行病學 HIVAN勺范圍 腎組織活檢發(fā)現(xiàn)近60%的CKD病人有HIV

9、AN寺征性組織學改變，即局部腎小球硬化 （FSGS合并腎小管損害，經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征。目前越來越多的證據(jù)提示腎內(nèi)HIV和基 因的表達是HIVAN的病因。HIVAN有幾種特殊的腎組織學情況，包括因HBV HCX或梅毒造成的 膜性腎病； 細胞管型尿相關(guān)的膜性腎小球腎炎； 糖尿病和高血壓腎病； 免疫復合物性腎小球 腎炎（可監(jiān)測到對 HIV抗原的IgA ）。腎活檢是最好、最直接的鑒別HIVAN與其他疾病的方法。 HIVAN之外的腎小球疾病患者少見于黑色人種，常合并感染HBV 般沒有高血壓，CD4+淋巴 細胞計數(shù)較高。 CK啲發(fā)病率和危險因素 2000年的報道說，接受透析的患者中HIV感染率和AIDS

10、分別為%- %）和%（0% - %）。 疾病控制和預防中心（CDC報道的透析患者的 HIV感染率從1985年的11%上升到了 2000年的 37%由于美國的透析病人并不常規(guī)篩查HIV，真正的發(fā)病率可能高于 CD（或美國Ren dal數(shù)據(jù) 系統(tǒng)（USRDS的報道。USRD不同研究報道HIV感染者ESR啲發(fā)病率是相似的。1995年前接 受透析的HIVAN患者的人數(shù)是逐年增加的。由于HAAR治療對HIV感染自然病程的影響，使 得繼發(fā)于HIVAN的 ESR的發(fā)生率下降。從1995到1999年，美國黑人（25-44歲間）繼發(fā)于HIVAN 的ESRD生率從降至而HIVAN的發(fā)病數(shù)從1346 （ %升至30

11、58 （ %）, 1年存活率從52%至 69%由于HIVAN主要影響黑人， 美國HIV感染者中ESR病人黑人占（。HIVAN與黑色人種相 HIV感染者初次治療時因蛋 關(guān)性高于其它原因（除了鐮狀細胞性貧血）引起的腎衰竭。黑人 白尿篩查診斷為HIVAN勺發(fā)病率是%美國黑人中發(fā)展為HIVAN勺危險因素包括CD4+ffl胞降低 和腎病家族史。早先的報道提示吸毒也可能是危險因素，但可能混雜著其它的流行病學因素， 如經(jīng)濟條件、人種和HC詒并感染。分析102例HIVAN病例，確認黑人是HIVAN的主要危險因素， 提示性別僅是獲得HIV的危險因素。當前的流行病學資料可能因潛在的選擇偏倚而較局限（如 資料由腎病

12、專家總結(jié)、或因活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)）。 以HAAR治療女性腎功能減低相關(guān)的特殊危險因素，包括高HIV病毒載量（4000/mL）、低 CD4+基線（ 90 II GF輕度減少的腎損害 60-89 III GF適度減少的腎損害 30 - 59 IV GF嚴重減少的腎損害 15-29 V 腎衰竭 15（或透析） 注意：慢性腎病的定義：腎損害或腎小球濾過率GFR 60 mL/min/持續(xù)3個月。腎損害定 義為有腎病理學異?；蚰I損害的標記，包括尿檢測或腎影像學異常。 HIV感染者CKD的存活率 早期研究報道顯示新診斷的AIDS合并ESRD在初次血透后的平均存活時間是1-3月。這 樣的研究突出了進展性 HIV感

13、染患者（常合并其它的機會感染）的臨床過程。由于HIV篩查 的常規(guī)化使得我們可更早期發(fā)現(xiàn)患者， 在九十年代的前期有幾組報道稱 HIV 感染接受透析者 存活率都得到了提高。 來自USRDS勺數(shù)據(jù)表明，AIDS相關(guān)腎病的病死率相對于 HARRT臺療時代前有所降低， 目前已接近于單純 ESRD患者的病死率。有 HIV （ +）ESRD1者1年存活率增加到 74%（無論 接受HARR與否）；接受透析的HIV感染者年病死率和無 HIV感染者年病死率分別是。與。 有幾組報道顯示接受 HAART勺患者腎功能相對穩(wěn)定。 在上述的CDC組織的HERS研究中，蛋白尿和/或肌酐水平的上升與死亡的危險性呈正相 關(guān)（校正

14、的相對危險度是） 。同樣，腎功能實驗室檢測的異常與住院率高度相關(guān)（校正的相 對危險度是）。來自女性HIV感染者的研究進一步闡明了蛋白尿和肌酐水平升高同HAART臺 療前后的高病死率相關(guān)。 研究表明，HAART臺療前蛋白尿同 AIDS相關(guān)并發(fā)癥正相關(guān)，在HAART 治療時代肌酐水平是 AIDS相關(guān)并發(fā)癥的預測指標。近來的數(shù)據(jù)提示，接受HAART臺療者， 其AIDS相關(guān)的病死率和 AIDS相關(guān)機會性感染發(fā)生率均降低，而嚴重腎功能異常與 AIDS病 死率顯著相關(guān)。 篩查和初始評估 推薦 1 所有HIV感染者要行蛋白尿篩查并計算腎功能以評估是否存在腎損害。 推薦 2 若初始評估沒有發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但有發(fā)展

15、為腎病的高危因素（如美國黑人、CD4細胞數(shù)200 /mnt HIV-RNA的水平4000拷貝/mL、糖尿病、高血壓、合并HCV感染）的患者應當每年篩 查蛋白尿和腎功能。 推薦 3 在尿檢蛋白分級仝1+、肌酐清除率或腎小球濾過率 60min/min/時，進行其它的評估（包 括尿定量檢測，腎臟超聲，可能的腎活檢） ，并應咨詢腎病專家。 CKD的篩查 HIV感染顯然是發(fā)展為 CKD勺危險因素。目前尚無研究來評估系統(tǒng)性篩選早期腎疾病對 預防HIV（ +）者腎功能惡化的有效性，但有證據(jù)表明早期治療CKD是有益處的。CKD病人危 險因素勺臨床評估包括腎損害指標， 如蛋白尿、 腎功能和血壓。 腎功能正常勺患

16、者出現(xiàn)尿蛋 白也可誘發(fā)早期腎臟疾病。若尿檢結(jié)果正常， 對以下人群仍要進行每年隨訪：美國黑人、糖 3 尿病、高血壓、合并 HCV感染、CD4+ffl胞數(shù)200 /mm、HIV-RNA4000拷貝/mL,應每年進行 肌酐清除率監(jiān)測（見表 2）。推薦的篩查流程見圖 1。 診斷評估 若尿檢蛋白分級仝1+ （相當于蛋白水平 30mg/dL，或蛋白/肌酐比值300mg/g）,應以斑 點尿白蛋白 /肌酐或蛋白 /肌酐比值的相關(guān)信息來定量分析尿蛋白量， 確定腎病的類型和活動 度。對于CKD患者，腎B超或其它的影象學檢查可確定結(jié)石的診斷、腎臟的形態(tài)與大小。HIVAN 者腎臟增大，但反之，此關(guān)系不能成為 HIVAN的診斷依據(jù)。B超顯示的小腎臟（如長度9cm） 患者也會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腎病。為確定CKD的病因可行HBV HCV及補體、抗核抗體、血清 冷球蛋白、免疫球蛋白定量,血清和尿蛋白電泳檢測、血糖水平檢測等。 腎病專家可協(xié)助 CKD的病因?qū)W診斷或治療。HIV病人腎活檢的指證同 HIV陰性的患者一 樣，包括顯著的蛋白尿、疾病進行性加重（尿蛋白增加，GFR降低）、不能解釋的ARF亞急 性腎衰、急性腎病綜合征（血尿、蛋白尿、高血壓合并腎功能不全