燃氣工程竣工驗收備案申請表

1、 No：湘燃備字 號燃氣工程竣工驗收備案申請表湖南省建設廳印制填 表 說 明1、表一中，勘察、設計、施工、監(jiān)理單位的業(yè)務范圍一欄，主要填寫與燃氣工程相關的內(nèi)容。各單位需提供加蓋法人公章的資質(zhì)證書復印件。2、表二中，勘察、設計、施工、監(jiān)理、建設單位意見，應分別填寫是否同意通過竣工驗收。3、填寫表格應字跡端正，內(nèi)容真實，簽名必須真實有效，單位公章必須符合法定資格要求。4、本表不得翻印，復印無效。5、本表一式二份，建設單位、備案機構各一份。燃氣工程竣工驗收備案申請表表一工程名稱建設單位名稱工程地點管網(wǎng)長度米用戶數(shù)量戶工程造價萬元施工許可證編號燃氣報警器品牌開工日期 年 月 日竣工驗收日期年 月 日施

2、工圖審查機構名稱施工圖審查批復編號勘察單位名稱資質(zhì)等級勘察工程范圍設計單位名稱資質(zhì)等級設計工程范圍施工單位名稱資質(zhì)等級承包工程范圍監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級監(jiān)理工程范圍表二竣工驗收意見勘察單位意見 （公章）項目負責人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日設計單位意見 （公章）項目負責人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日施工單位意見 （公章）項目負責人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日監(jiān)理單位意見 （公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日 法人代表： 年 月 日建設單位意見 （公章）項目負責人： 年 月 日 法人代表： 年 月 日 表三燃氣工程竣工驗收文件目錄1、建設工程竣工驗收報告；2、規(guī)劃、公安

3、消防、環(huán)保等部門出具的證明文件或者準許使用文件；3、施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書，住宅工程的住宅工程質(zhì)量保證書和住宅工程使用說明書；4、燃氣泄漏報警器、燃氣表的質(zhì)量合格證及氣源適配性檢測證明；5、材料設備出廠合格證、材質(zhì)說明書、安裝技術說明書；6、管道、調(diào)壓設施的強度和閥門的氣密性實驗記錄、管道防腐檢驗記錄、管道及附屬設備檢查記錄；7、焊接外觀檢查記錄和無損探傷檢查記錄；8、法律、法規(guī)必須提供的其他文件。初審意見（簽名）年 月 日備案意見該工程竣工備案資料已于 年 月 日收到，并于 年 月 日組織有關專家人員到工程現(xiàn)場檢查，所查出問題也已按要求整改，準予備案。（公章）年 月 日備案經(jīng)辦人備案機

4、關負責人備注燃氣工程竣工驗收通過交付使用后，所發(fā)生的一切質(zhì)量問題由建設單位全面負責處理，并按有關規(guī)定依法追究質(zhì)量問題責任單位和經(jīng)濟賠償。燃氣工程安全隱患限期整改通知書 ：經(jīng)查，你單位建設的燃氣工程存在以下安全隱患： 違反了城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范、湖南省燃氣管理條例等有關規(guī)定，現(xiàn)責令你單位在 日內(nèi)對以上安全隱患進行整改，整改完畢后將燃氣工程安全隱患整改情況報告報當?shù)厝細庑姓芾聿块T。被檢查單位負責人簽字： 聯(lián)系電話： 檢查人員簽字： 年 月 日注：1、此表作為湘燃備字 號燃氣工程竣工驗收備案申請表附表。2、此表一式二份，建設單位一份，備案一份。燃氣工程安全隱患整改情況報告針對 燃氣工程建設中存在的安全隱患， 單位進行了整改，整改情況如下： 施工單位：（公章）