醫(yī)院核心制度：危急值報告制度

1、危急值報告制度為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，向臨床科室提 供準確及時的診斷信息，根據(jù) 2009 年患者安全目標的要 求，結(jié)合我院的實際情況，特制定危急值報告制度。一、危急值的定義危急值（ Critical Values ）是指當(dāng)這種檢查（驗）結(jié) 果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨 床醫(yī)生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給予患者有效的 干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn) 嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、危急值報告的目的 第一時間將某一病人的某一項目或幾項檢驗、檢查危急 值信息通知臨床，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的 病人采取及時、有效的治療措施，保

2、障醫(yī)療安全、維護生命 安全。三、危急值項目及報告范圍（見附件）四、危急值報告程序1、門、急診病人危急值報告程序（ 1 ）門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在危急 值時，應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式； 在采取相關(guān)治療措施前， 應(yīng)結(jié)合臨床情況，向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān) 人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否 要重新復(fù)檢。（2）醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)危 急值情況，應(yīng)首先核實檢查是否有誤，在確認無誤情況下， 應(yīng)及時通知相應(yīng)科室門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通 知病人或家屬取報告并及時就診。一時無法通知病人時，應(yīng) 及時向門診辦公室（上班時間）或向院總值班（

3、值班時間） 報告。必要時門診辦公室應(yīng)協(xié)助尋找病人， 并負責(zé)跟蹤落實， 做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。2、住院病人危急值報告程序 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值時，首先要確認檢查儀器、設(shè)備和 檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀 器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異 常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，并立即電話通 知病區(qū)醫(yī)護人員危急值結(jié)果，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān) 人員，并做好危急值詳細登記。臨床醫(yī)生和護士在接到危急值報告電話后，如果認為該 結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重 新留取標本送檢。如此次結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍 內(nèi)

4、，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查” ，如有必要標本應(yīng)保留備 查，醫(yī)技科室應(yīng)重新向臨床科室報告危急值，并及時將報告 交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng) 立即報告上級醫(yī)生或科主任，在半小時內(nèi)結(jié)合臨床情況采取 相應(yīng)措施。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需 6 小時內(nèi)在病程中記錄接 收到危急值報告結(jié)果、診治措施及效果。接收人負責(zé)跟蹤落 實并做好相應(yīng)記錄于危急值登記本 。3、體檢中心危急值報告程序醫(yī)技科室人員檢出危急值后，立即打電話向體檢中心相 關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到危急值報告后，需立即通 知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī) 生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢 中

5、心負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。五、危急值電話記錄登記管理1、危急值報告與接收均遵循“誰報告（接收） ，誰記錄”原 則。2、各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）危急值 報告登記本 ，對危急值處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。 記錄本至少保存 2 年，臨床與醫(yī)技科室登記內(nèi)容必須相吻合。3、醫(yī)護人員接獲電話通知的病人危急值結(jié)果時，必須進行 復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用。4、記錄項目：醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室 / 床號、 住院號（門診號） 、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、電話報告時 間（具體到分） 、接電話人姓名（本院） 、報告者簽名、備注 等。臨床科室：日期、患者姓名、床號、住院號（門

6、診號） 檢驗（檢查）項目及結(jié)果、接電話時間（具體到分） 、醫(yī)技 科室 / 報告人姓名、接電話人簽名、匯報醫(yī)生時間、醫(yī)生簽 名、處理措施、處理時間、備注等。六、其他1、各臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)危急值報告制度，人 人掌握危急值報告項目與危急值范圍和報告程序?？剖乙?專人負責(zé)本科室危急值報告制度落實情況，確保制度落實到 位。2、各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報告制度” 執(zhí)行情況。每年至少總結(jié)兩次，重點追蹤了解病人的病情變 化，是否因有危急值的報告而改善預(yù)后，并進一步提出持續(xù) 改進的具體措施。3、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出 現(xiàn)危急癥狀時，應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)

7、案，并與臨床醫(yī) 生、護士聯(lián)系，采取急救搶救措施。4、將危急值報告制度的落實執(zhí)行情況納入科室質(zhì)量考核內(nèi) 容。醫(yī)務(wù)科對各臨床、醫(yī)技科室危急值報告制度的執(zhí)行情況 進行檢查，提出整改措施。5、對危急值項目需進行不定期維護。臨床、醫(yī)技科室如對 危急值要求修改或新增危急值項目時，應(yīng)將書面申請由科主 任簽字后交醫(yī)務(wù)科審批備案。6. 血液科、呼吸內(nèi)科、ICU、放療科、腫瘤內(nèi)科等特殊病人 危急值首次發(fā)現(xiàn)必須報告，臨床醫(yī)師可向醫(yī)技人員說明特殊 病人病種特點， 并在備注中寫明原因， 同一病人以后可不報。附件：各項檢查檢驗危急值項目表1.心電圖檢查項目內(nèi)容與備注急性心肌病變急性S-T段抬高型心肌梗死惡性心律失常持續(xù)性

8、室速、川度房室傳導(dǎo)阻滯2.醫(yī)學(xué)影像檢查(1)普放和CT檢查系統(tǒng)征象中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦疝、急性腦積水 動脈瘤(直徑大于5cm循環(huán)系統(tǒng)嚴重的主動脈夾層動脈瘤，動脈瘤(直徑大于 7cm呼吸系統(tǒng)氣道異物張力性氣胸消化系統(tǒng)消化道銳器異物 肝膽胰脾腎等腹腔臟器大量出血(有休克可能)脊柱及脊髓疾病頸髓嚴重損傷(2)超聲醫(yī)學(xué)檢查項目說明與備注大動脈動脈瘤夾層動脈瘤腹腔臟器破裂肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器破裂胎盤早剝胎兒窘迫心臟急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥，包括二尖瓣乳頭肌斷裂、游離壁或室 間隔破裂穿孔；人工瓣機械瓣急性功能障礙(3)內(nèi)窺鏡檢查食管靜脈曲張破裂出血、巨大潰瘍或杜氏潰瘍大出血、嚴重的賁門撕裂傷、消化道疾病合并

9、穿孔等消化道尖銳異物崁頓不能取出的，呼吸道異物不能取出3.病理科遇到以下病理項目時，病理當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)報告病理科主任， 確認無誤后及時向臨床 醫(yī)生報告，并精確登記。病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性 常規(guī)切片診斷與冰凍切片不一致4.檢驗科危機報告檢驗項目：血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血糖、淀粉酶、血氣分析等。具體要求如下：項目名稱上限下限血常規(guī)WBC30*10A9/L*10A9/LHb50g/LPLT1000 X 10A9/L30 X 10A9/L凝血PT30sAPTT70s生化新生兒一GluLL成人一GluLL新生兒一KLL成人一KLLNa160mmol/L120mmol/LCammol/Lmmol/LCL115 mmol/L80 mmol/LAMY400U/L新生兒TBIL340mol/L血氣分析pHPaCO1