呼吸內(nèi)科新病例題

1、安貞 呼吸內(nèi)科部分 病例題 01難 楊男 26歲，酗酒后第二天晨起突發(fā)高熱， T39.1 - 39.7 ，寒顫，咳嗽，右胸痛，自服泰諾 林1片后， 2小時(shí)體溫下降至 36.7 ，大汗、頭暈、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量 約500ml。第三天煩躁不安，四肢厥冷，速來(lái)急診，經(jīng)對(duì)癥輸液處理后收入院。 即往體健無(wú)藥物過(guò)敏史查體： T36.7 ， P134次/分，R30次/分，BP80/50mmH，g 精神煩躁，呼吸急促，口唇紫紺，皮膚 無(wú)黃染及皮疹，顏面蒼白，咽充血，氣管居中，右肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，右中上叩診濁音，心界不 大，律正，心律 134次/ 分， P2A2，右中上可聞及管狀呼吸音，偶聞細(xì)

2、小水泡音，左肺呼吸音清 晰，腹部脹氣明顯，無(wú)明顯壓痛、反跳痛。無(wú)肌緊張。肝脾未及，四肢厥冷。輔助檢查：血常 規(guī)WBC29.2109/L，N93%L7%Hb14g/，LPLT206109/L，K3.2mmol/L ，Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖 6.1mmol/L ，血?dú)夥治觯?PH：7.316 ，PaO2： 7.45Kpa （ 50mmH）g ， PaCO2： 4.12Kpa （ 31mmH）g ， BE： -9mmol/L ，ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，胸片：右上肺大片狀陰影 問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后 參考答案

3、：（共分）一、診斷（ 2 分） 1，肺炎球菌肺炎（ 0.5 分） 2，感染中毒性休克（ 0.7 分） 3，失代償性代謝性酸中毒（ 0.4 分） 4，電解質(zhì)紊亂，低 Na、低鉀（ 0.4 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分） 1，急性起病，病前酗酒（ 0.2 分） 2，畏寒、高熱、咳嗽、右胸痛（ 0.2 分）3，WBC N（ 0.2 分） 4，胸片：右上肺實(shí)變陰影（ 0.2 分） 5，體檢：右上叩濁，管狀呼吸音（0.2 分）6，血壓下降，脈壓差縮?。?0.2 分） 7，脈搏細(xì)弱，心率，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2 分）8，血?dú)夥治觯?PH7.35，BE：-9mmol/L （ 0.2 分） 9，低 Na低

4、 K（0.2 分） 10，口唇紫紺， PaO260mmH（g 0.2 分）三、鑒別診斷（ 1.5 分） 1， 干酪性肺炎（ 0.5 分） 2， 肺膿腫（ 0.5 分） 3， 肺癌（ 0. 5 分）四、輔助檢查（ 2 分） 1， 血常規(guī)（ 0.4 分） 2， 痰培養(yǎng)（ 0.4 分） 3， 血培養(yǎng)（ 0.4 分） 4， 胸片，胸部 CT（ 0.4 分）5， 血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)（ 0.4 分）五、治療預(yù)后（ 2.5 分） 1，一般治療：吸 O2臥床休息，足夠營(yíng)養(yǎng)及維生素（ 0.5 分） 2，抗休克控制感染，糾正水電平衡紊亂（2 分）抗休克（1）補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒（ 0.5 分） 補(bǔ)平衡液及 5碳酸

5、氫鈉補(bǔ)足血容量指標(biāo)：口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，BP上升到 11.97Kpa （收縮壓），脈率 30ml/h 。（2）應(yīng)用血管活性藥物： （ 0.5 分） 在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用，可應(yīng)用多巴胺，以維持BP1213.3Kpa （ 90-100mmHg）?？刂聘腥荆哼x用廣譜抗菌素（1）頭胞、代，待痰培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整，使體溫正常， WBC，肺部體征好轉(zhuǎn)。 糾正水電平衡紊亂： （ 0.5 分）（2）有尿的情況下，補(bǔ) 15KCL10ml-20ml/ 日，補(bǔ) Na 每日 1219g。（0.5 分）病例題 02中等患者張，男， 28歲，主因突發(fā)喘憋 24小時(shí)入院?；颊?24小時(shí)前裝修居室時(shí)，突感鼻癢流涕，繼后胸悶，憋

6、氣，自行吸入氣喘氣霧劑（異丙基腎上腺素） 2噴，因癥狀不緩解，病人呼吸困難，煩燥不安，伴大汗，被家人急送醫(yī)院搶救。 患者既往體健，偶有不明原因的喘憋發(fā)作16年，數(shù)小時(shí)可自行緩解，或噴用氣喘氣霧劑有效，故未引起重視，不吸煙，青鏈霉素過(guò)敏，其母親有”咳喘病”病史。查體： T36.2 ， P120次/ 分， R35次/ 分， BP100/70mmHg，神情焦慮，端坐位，呼吸急促，張口 呼吸，大汗淋漓，皮膚無(wú)黃染及皮疹，唇指輕度紫紺，氣管居中，三凹征明顯，心率120次/ 分，律齊，各瓣膜無(wú)病理性雜音，雙肺滿(mǎn)布高調(diào)呼氣性哮鳴音，腹軟，肝脾未及，全腹無(wú)壓痛及反 跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC

7、7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十項(xiàng)：正常 . 胸透：雙肺透光度 增加，肺紋理略粗重 . 心電圖：竇性狀心動(dòng)過(guò)速問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分）1，支氣管哮喘（ 1 分）2，分度，重度發(fā)作（ 1 分）二、診斷依據(jù)（ 1.4 分）1，特應(yīng)性體質(zhì)，有過(guò)敏史（ 0.2 分）2，誘因明確（ 0.2 分）3，間歇性發(fā)作（ 0.2 分）4，可自行或吸入 2 受體激動(dòng)劑緩解（ 0.2 分）5，青少年發(fā)?。?0.2 分）6，嗜酸性粒細(xì)胞增多（ 0.2 分）7，癥狀持續(xù) 24 小時(shí)以上，病情危重（ 0.2 分）三、

8、鑒別診斷（ 2.8 分）1， 心源性哮喘（ 0.7 分）2， 自發(fā)性氣胸（ 0.7 分）3， 急慢性支氣管炎（ 0.7 分）4， 大氣道阻塞性疾?。?0.7 分）四、輔助檢查（ 1.2 分） 1，血?dú)夥治觯?0.2 分） 2，胸片（ 0.2 分） 3，血 IgE （0.2 分）4，血電解質(zhì)測(cè)定（ 0.2 分）5，呼吸功能檢查，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（病人情況許可時(shí)）（ 0.2 分）6，皮膚敏感試驗(yàn)（ 0.2 分）五、治療預(yù)后（ 2.8 分）1，避開(kāi)過(guò)敏原（ 1 分）2，控制急性發(fā)作（ 1.2 分）（1）擬腎上腺素藥物皮下注射（ 0.2 分）（2）充分補(bǔ)液 2500 3000ml/ 日（ 0.2 分

9、）（3）茶堿類(lèi)藥物靜注（ 0.2 分）（4）腎上腺皮質(zhì)激素靜脈輸注（ 0.2 分）（5）注意糾正電解質(zhì)紊亂（ 0.2 分）（6）氧療（ 0.2 分） 3，緩解期治療（ 0.4 分）（1）避開(kāi)過(guò)敏源（ 0.2 分）（2）糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期吸入治療（ 0.2 分）病例題 03難患者劉，男， 71歲，因咳嗽喘憋反復(fù)發(fā)作 40余年，神志不清一天，急診收入。 患者咳嗽，咳痰 40余年，多于冬季發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)3 4個(gè)月，反復(fù)不愈，近 6年活動(dòng)后漸感喘憋， 2周前受涼后，咳喘加劇，痰色黃，不易咳出伴低熱，雙下肢浮腫，嗜睡，晨起發(fā)現(xiàn)患者 神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。既往吸煙史50年， 20支/日，戒煙 2年

10、， 56年前曾患浸潤(rùn)型肺結(jié)核，已愈。查體： T37.8 ， P96次/分，R24次/ 分， BP120/65mg淺昏迷，面色潮紅，皮膚濕潤(rùn)，唇指紫紺明 顯，淺表淋巴結(jié)不大，壓眶反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜充血，水腫，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀 胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，右肺可聞濕羅音及痰鳴音，心尖搏動(dòng)于劍突下，心率 96 次/ 分，有早搏 10次/ 分， P2A2，三尖瓣區(qū)可聞級(jí) S.M，腹隆起，肝部右季肋下 3cm處可及，質(zhì) 中度硬，腰骶部及雙下肢浮腫（ +），無(wú)杵狀指，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī) WBC12.0109/L ， N80%，L20%，Hb180g/L ，PLT300109

11、/L，RBC5.4109/L。 尿十項(xiàng)：旦白（ +）， WBC0 3個(gè) /HP，余正常。胸片，雙肺紋理粗亂，右中下肺野斑片狀密度增 高影，右上纖維索條影，可見(jiàn)鈣化灶，右肺下動(dòng)脈增粗，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。血?dú)夥治觯篜H7.21 ，PaO26.0kpa （45mmH）g ， PaCO211.7kpa （ 88mmH）g ， BE6.5mmol/L 。心電圖：竇狀心動(dòng)過(guò)速，房 性早搏 . 電軸右偏 . 肺性” P”波， avF，RV1+SV5=1.7mv問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后 參考答案：（共分）一、診斷（ 2.3 分） 1，慢性肺原性心臟病，急性加重期（ 0.6

12、分） 2，呼吸衰竭，型（ 0.3 分） 3，肺性腦?。?0.2 分） 4，心功能 IV 級(jí)（ 0.2 分） 5，慢性喘息型支氣管炎（ 0.4 分） 6，慢性阻塞性肺氣腫（ 0.4 分） 7，陳舊性肺結(jié)核（ 0.2 分）二、診斷依據(jù)（ 1.5 分）1，慢支病史數(shù)十年，有吸煙史（ 0.3 分） 2，臨床上有右心功能不全的癥狀及體征（0.3 分）3，有肺動(dòng)脈高壓，右室肥大的證據(jù)（ 0.3 分） 4，除外其它心臟病（ 0.3 分） 5，肺心病基礎(chǔ)上，由于肺部感染加重，出現(xiàn)肺性腦?。?.3 分）三、鑒別診斷（ 1.2 分） 1，風(fēng)濕性心臟?。?0.4 分）2，發(fā)紺型先天性心臟?。?0.4 分） 3，冠心

13、?。?0.4 分）四、輔助檢查（ 1.8 分） 1，血 K，NaCL（ 0.5 分）血 GPT，血糖 BUN（ 0.2 分） 2，痰培養(yǎng) +藥物痰涂片（ 0.5 分） 3，痰找 TB菌（ 0.2 分） 4，超聲心動(dòng)圖（ 0.2 分） 5，便 RT+潛血（ 0.2 分）五、治療預(yù)后（ 3.2 分） 1，呼吸衰竭（ 1.6 分）（1）積極控制感染，選用廣譜強(qiáng)力抗生素（0.4 分）0.4 分）（2）通暢呼吸道，解痙化痰，建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管（3）呼吸機(jī)輔助通氣（ 0.4 分）（4）持續(xù)低流量吸氧（ 0.4 分） 2，心力衰竭（ 1 分） （ 1）利尿劑間歇少量（ 0.4 分） （2）強(qiáng)心

14、劑，小劑量酌情（ 0.4 分）（3）血管擴(kuò)張劑（ 0.2 分） 3，并發(fā)癥處理及對(duì)癥治療（ 0.6 分）（1）糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（0.2 分）（2）糾正心律失常（ 0.2 分）（3）營(yíng)養(yǎng)支持（ 0.2 分）病例題 04 較難患者男， 55歲，今年 4 月因喘息呼吸困難 5天住院。既往反復(fù)喘息 40余年，春季多發(fā)，診斷 哮喘；既往有高血壓病史。查體： P126次/ 分， R32次/ 分， BP160/100mmhg，端坐呼吸，煩躁， 皮膚多汗，紫紺，桶狀胸，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，未聞及濕羅音，心律齊，未聞及額外心音及雜音， 下肢無(wú)水腫。問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治

15、療預(yù)后參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分）1，重度支氣管哮喘，發(fā)作期（ 0.5 分） 2，慢性阻塞型肺疾?。?0.5 分） 3，呼吸衰竭（ 0.5 分） 4，高血壓?。?0.5 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分）1，哮喘病史；春季多發(fā)，這次春季復(fù)發(fā)； P126 次/ 分，R32次/分，端坐呼吸，煩躁，皮膚多汗， 紫紺，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音（ 0.5 分）。2，哮喘 40 余年；桶狀胸；緩解后做肺功能協(xié)助診斷。 （0.5 分） 3，上述診斷；煩躁，紫紺；進(jìn)一步做血?dú)夥治鰠f(xié)助診斷。（ 0.5 分）4，高血壓病史；查體 BP160/100mmhg。（ 0.5 分）三、鑒別診斷（ 1 分） 1， 心源性哮喘（

16、0.5 ） 2， 支氣管肺癌（ 0.5 分）四、輔助檢查（ 1 分） 1，進(jìn)一步做血?dú)夥治?，肺功能和舒張?shí)驗(yàn)，胸片，血常規(guī)（0.5 分）2，ECG，UCG。（ 0.5 分）五、治療預(yù)后（ 4 分） 1，氧療（ 0.5 分） 2，平喘（ 1.5 分）（1）B2 激動(dòng)劑：霧化吸入或靜點(diǎn)（ 0.5 分） （2）茶堿：靜點(diǎn)較氨茶堿或喘啶（ 0.5 分）（3）抗膽堿：霧化吸入愛(ài)喘樂(lè)（ 0.5 分） 3，抗炎（ 0.5 分）（1）靜點(diǎn)激素（ 0.5 分）4，其它（ 1.5 分） （1）口服白三烯拮抗劑如扎魯司特，化痰，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡（0.5 分）（2）防治下呼吸道感染如頭孢呋新（ 0.5 分）

17、（3）機(jī)械通氣（ 0.5 分）病例題 05 較難患者男性， 70 歲，嗜煙，慢性咳嗽咳痰 20 年，進(jìn)行性氣短 6 年余。曾住院診斷慢支。5 天前著涼病情惡化入院。查體：神志恍惚，紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺散在干羅音， 兩肺底可聞及中小濕羅音，劍下心臟搏動(dòng)，心律齊，P2A2，腹膨隆，肝大肋下 2cm，質(zhì)中，觸痛，下肢浮腫。血?dú)猓?PH7.28PaCO276mmHgPaO250mm血Hg常規(guī)： WBC11.7 10 9/L ， N79%，血 Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L問(wèn)題：一、診斷（ 5 分）二、診斷依據(jù) 三、鑒別診斷四、輔助檢查（ 1 分）五、治療預(yù)后（

18、 4 分） 參考答案：（共分）一、診斷（ 2.5 分）1，肺源性心臟病 心功能級(jí)（ 0.5 分）2，型呼衰（ 0.5 分） 3，呼吸性酸中毒失代償性（ 0.5 分）4，肺性腦?。?0.5 分）5，電解質(zhì)紊亂（ 0.5 分）二、診斷依據(jù)（ 2.5 分）1，病史：老年男性，嗜煙，慢支病史，進(jìn)行性氣短，加重5 天。（1 分）2，體征：桶壯胸； P2A2；劍下心臟搏動(dòng)；頸靜脈怒張，腹膨隆，肝大肋下2cm，3，下肢浮腫；神志恍惚，紫紺。 （1 分）WBC和中性分類(lèi)升高4，輔助檢查：血?dú)馓崾竞粑运嶂卸臼Т鷥斝裕秃羲ィ?5，血 Na，CL降低。（ 0.5 分）三、鑒別診斷（ 1.2 分） 1，風(fēng)濕性心臟

19、?。?0.4 分） 2，發(fā)紺型先天性心臟?。?0.4 分） 3，冠心?。?0.4 分）四、輔助檢查（ 1.2 分）1， EKG（ 0.2 分）2， 胸片（ 0.2 分）3， UCG（ 0.2 分）4， 復(fù)查血?dú)猓?0.2 分）5， 痰培養(yǎng) +藥敏（ 0.2 分）6， 肺功能（ 0.2 分）五、治療預(yù)后（ 2.6 分）1，保持呼吸道通暢：（1）祛痰：溴已新或吸痰； （0.3 分）（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶堿，異丙托溴胺，地塞米松（0.3 分）2，糾正缺氧和 CO2儲(chǔ)留（1）氧療：（ 0.25 分） （2）呼吸興奮劑：如可拉明（ 0.25 分）（3）機(jī)械通氣（ 0.25 分） 3，控制感染：應(yīng)用抗

20、生素。 （0.5 分） 4，治療右心衰：利尿，強(qiáng)心。 （ 0.5 分）5， 其他：補(bǔ)充生理鹽水，注意腦水腫，營(yíng)養(yǎng)支持治療（0.25 分）病例題 06 易董 XX，男 75 歲，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院. 患者二十余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，以后每于受涼后均有發(fā)作，多于冬春季節(jié)出現(xiàn)，五年前發(fā)作時(shí)伴喘憋，尤 以活動(dòng)后明顯，休息后可緩解。半月前受涼后上述癥狀再次發(fā)作，咳嗽，黃白痰，不易咳出， 無(wú)發(fā)熱，活動(dòng)后氣喘，自服藥物后無(wú)緩解而入院。既往有長(zhǎng)年吸煙史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體： T36.6 ， P82次/ 分， R22次/ 分， BP130/75mmHg，端坐位，喘息貌，口唇無(wú)明

21、顯發(fā)紺， 頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，雙肺扣診過(guò)清音，散在干鳴音，雙下肺少許濕羅音， P2 無(wú)亢進(jìn)，肝， 脾未及，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC10.2X109/L ，N75%，血?dú)夥治觯?PH7.362PCO251.2mmH，gPO276.3mmH，gBE2.0. 胸片：雙肺紋理粗重。肺功能： FEV1.0/FVC65%， FEV1.0%52%心. 電圖：大致正常 .問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分）慢性阻塞性肺疾病級(jí)（ 2 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分）1，病史（ 0.5 分）2，體征：端坐位，喘息貌，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音

22、，散在干鳴音（0.5 分）3，胸片：雙肺紋理粗重（ 0.5 分）4，肺功能：符合 COPD分級(jí)的級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ 0.5 分）三、鑒別診斷（ 2 分）1，支氣管哮喘（ 0.5 分）2，支氣管擴(kuò)張（ 0.5 分）3，肺結(jié)核（ 0.5 分）4，肺癌（ 0.5 分）四、輔助檢查（ 2 分）1， 胸部 CT（ 0.5 分）2， UCG（ 0.5 分）3， 復(fù)查血?dú)猓?0.5 分）4， 痰培養(yǎng) +藥敏（ 0.5 分）五、治療預(yù)后（ 2 分）1，氧療：持續(xù)低流量吸氧（ 0.5 分）2，支氣管擴(kuò)張劑：受體興奮劑，抗膽堿藥，茶堿（0.5 分）3，使用抗菌素：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗菌素（0.5 分）4，糖皮質(zhì)激素：如

23、氣喘不緩解，可靜脈短時(shí)間應(yīng)用激素（0.5 分）病例題 07 易 患者男性， 49 歲，反復(fù)咳嗽咳痰 40余年，伴間斷痰中 10余年，加重 1 周 患者 40 余年前曾患”支氣管肺炎”，具體治療不詳。其后即反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，多為黃粘痰， 受涼感冒后咳嗽咳痰癥狀加重，痰量明顯增多，予靜脈抗炎治療可好轉(zhuǎn)。 40 余年來(lái)上述癥狀反 復(fù)發(fā)作，并于近 10余年患者間斷出現(xiàn)痰中帶血，口服止血藥物可好轉(zhuǎn)。 1 周前患者受涼后出現(xiàn) 咳嗽咳痰明顯加重，痰量增多，黃綠色膿痰，伴痰中帶血，為鮮血，與痰液混合，每日約 4-5 口，伴發(fā)熱，體溫最高 39，伴寒戰(zhàn)，伴輕度活動(dòng)后氣短，無(wú)明顯喘息，無(wú)胸痛，胸悶，來(lái)我 院門(mén)診予

24、抗炎止血治療（具體不詳）后，體溫降至正常，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍為黃粘痰， 不易咳出，為進(jìn)一步治療入院。既往： 6 歲時(shí)患”支氣管肺炎”，當(dāng)時(shí)醫(yī)治條件欠佳。否認(rèn)其他慢性病史。吸煙史 20 余年， 6 支 / 日。查體： T37BP120/80mmhgP90次/分 R18次/分神清，精神可，發(fā)育正常，口唇無(wú)明顯紫紺，胸 廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音，未聞及干鳴音。心界不大， 心率齊，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)： WBC13G/LN83，%胸片：左下肺紋理粗重，紊亂，局部呈卷發(fā)狀陰影 問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療

25、預(yù)后 參考答案：（共分）一、診斷（ 1 分） 1，支氣管擴(kuò)張癥（ 1 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分） 1，病史：反復(fù)咳嗽咳痰 40余年，伴間斷痰中 10余年（ 0.5 分） 2，既往史： 6 歲時(shí)患”支氣管肺炎”，當(dāng)時(shí)醫(yī)治條件欠佳（0.5 分）3，體征：左下肺可聞及濕羅音（ 0.5 分） 4，胸片：左下肺紋理粗重，紊亂，局部呈卷發(fā)狀陰影（0.5 分）三、鑒別診斷（ 1.5 分） 1，慢性阻塞性肺疾?。憾嘁?jiàn)于吸煙的中老年患者，發(fā)作多有明顯季節(jié)性，多為白色泡沫痰，少 有痰中帶血，伴活動(dòng)耐力逐漸下降。查體：桶狀胸，雙下肺濕羅音，可聞及干鳴音，胸片：雙 肺紋理粗重，透亮度增高等肺氣腫表現(xiàn)（ 0.5 分）

26、 2，肺膿腫：急性起病，發(fā)熱，咳嗽，膿臭痰，但本病慢性病程中的急性發(fā)作，且胸片表現(xiàn)不支 持（ 0.5 分）3，先天性肺囊腫： 也可表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形 陰影，薄壁，周?chē)M織無(wú)浸潤(rùn)（ 0.5 分）四、輔助檢查（ 1.5 分）1，胸部 CT，尤其是 HRCT（高分辨 CT），明確支氣管擴(kuò)張的位置及范圍（ 0.5 分） 2，痰病原學(xué)檢查：痰涂片，痰培養(yǎng)，有助于抗生素的選擇（0.5 分）3，氣管鏡檢查：必要時(shí)可行氣管鏡檢查，及局部灌洗治療（0.5 分）五、治療預(yù)后（ 4 分）1，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流 （1）祛痰藥物，霧化治療（ 0.5 分）（2）支氣管

27、擴(kuò)張藥物（ 0.5 分） （ 3）體位引流：患肺處于高位（ 0.5 分）（4）氣管鏡吸痰（ 0.5 分）2，積極控制感染（1）根據(jù)癥狀，體征，痰液顏色及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（0.5 分）（2）必要時(shí)可抗生素聯(lián)合治療，注意真菌與厭氧菌感染可能。（ 0.5 分）3，若通過(guò) HRCT，此患者病變局限于一側(cè)或一葉肺組織，可考慮手術(shù)切除。（1 分）病例題 08 中等李XX，女，27歲，三周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱， Tmax37.8，一般為午后發(fā)熱， 次晨緩解， 無(wú)鼻塞， 咽痛，咳嗽，咯痰，當(dāng)?shù)貞?yīng)用青霉素，頭孢菌素，百服寧等治療一周，療效不佳。兩周前出現(xiàn) 痰中帶血，盜汗，胸部不適，為進(jìn)一步診治收入我科。既往體

28、健，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥敏史。體檢： T37.4， Bp110/70mmHg，消瘦，全身皮膚無(wú)黃染和出血點(diǎn)，鼻咽（） ，雙肺呼吸音清， 右上肺可聞及少許濕啰音，左肺未見(jiàn)異常，HR76次/ 分，律齊， P2=A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝不大，移動(dòng)性濁音（） ，雙下肢不腫。輔助檢查：血 RtWBC6.9G/L，N52%，L48%，Hb115g/L ， ESR47mm/h，血液生化： K2.9mmol/L ， Na136mmol/L，ALT32U/L， Cr78umol/L ，血糖 5.7mmol/L ， X線胸片示右上肺斑片狀陰影，其中 可見(jiàn)空洞，痰及血細(xì)菌培養(yǎng)（） ，動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

29、析大致正常。問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后 參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分） 1，繼發(fā)型肺結(jié)核（ 1 分） 2，低鉀血癥（ 1 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分）1，青年女性， 不明原因出現(xiàn)長(zhǎng)期午后低熱， 咳嗽，痰中帶血， 盜汗等， 一般抗感染治療無(wú)效 （0.5 分）2，血常規(guī) L48%，ESR（ 0.3 分） 3，體檢右上肺濕啰音（ 0.2 分） 4，X 線胸片示右上肺斑片狀陰影，其中可見(jiàn)空洞（0.5 分）5.血 KA2，右中上可聞及管狀呼吸音，偶聞細(xì)小水泡音，左肺呼 吸音清晰，腹部脹氣明顯，無(wú)明顯壓痛，反跳痛。無(wú)肌緊張。肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫。 輔助檢查：血

30、常規(guī) WBC19.2109/L ， N93%， L7%， Hb14g/L ，PLT206109/L ， K3.2mmol/L 。 Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖 6.1mmol/L ，ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，胸片：右上 肺大片狀陰影 問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后 參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分） 1，肺炎球菌肺炎（ 1 分） 2，電解質(zhì)紊亂，低 Na，低鉀（ 1 分）二、診斷依據(jù)（ 2 分） 1，急性起病，病前淋雨受涼（ 0.4 分） 2，畏寒，高熱，咳嗽，右胸痛（ 0.4 分） 3，體檢：右上扣濁，管狀呼吸

31、音（0.4 分）4，化驗(yàn)： WBCN低 Na 低 K（0.4 分） 5，胸片：右上肺實(shí)變陰影（ 0.4 分）三、鑒別診斷（ 1.5 分） 1， 干酪性肺炎（ 0.5 分） 2， 肺膿腫（ 0.5 分） 3， 肺癌（ 0.5 分）四、輔助檢查（ 2 分） 1，病原學(xué)檢查：痰涂片，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，有助于抗生素的選擇。（ 0.5 分）2，胸部 CT：進(jìn)一步明確病變的位置及范圍。 （ 0.5 分） 3，血?dú)夥治觯毫私庋鹾蠣顩r，有無(wú)酸堿失衡。（0.5 分）4，氣管鏡檢查：如病變吸收不佳，必要時(shí)可行氣管鏡檢查。（ 0.5 分）五、治療預(yù)后（ 2.5 分）1，一般治療：吸 O2臥床休息，足夠營(yíng)養(yǎng)及維生素（

32、0.5 分） 2，控制感染，糾正水電平衡紊亂WBC ，（1）控制感染：選用廣譜抗菌素，頭胞，代，待痰培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整，使體溫正常， 肺部體征好轉(zhuǎn)。 （ 1分）（2）糾正水電平衡紊亂：每日液入量 2000ml左右，有尿的情況下，補(bǔ) 15 KCL10ml-20ml/ 日， 補(bǔ)Na每日 12 19g。（1分）病例題 10易 患者劉，女， 35歲，主因喘憋咳嗽十年，加重 7天入院。 患者十年來(lái)多于秋季出現(xiàn)咳嗽喘憋，發(fā)作時(shí)以夜間及凌晨時(shí)為主，伴有咳嗽，咳白粘痰，無(wú)發(fā) 熱，胸痛，咯血等表現(xiàn)。每年發(fā)作兩月左右，經(jīng)解痙平喘治療可以緩解。7天前單位裝修后，感鼻癢流涕，繼后胸悶，憋氣，脫離環(huán)境及吸入 2受體興奮劑可

33、以緩解。但 7天來(lái)病人夜間呼吸困難，每夜均有憋醒。為進(jìn)一步診治來(lái)院?；颊呒韧^(guò)敏性鼻炎病史 12年，不吸煙，青鏈霉素過(guò)敏，其父親有”咳喘病”病史。 查體： T36.2 ， P100次/ 分， R30次/ 分， BP100/70mmHg，神情焦慮，端坐位，呼吸急促，皮膚 無(wú)黃染及皮疹，口唇無(wú)紫紺，氣管居中，三凹征不明顯，心率100次/ 分，律齊，各瓣膜無(wú)病理性雜音，雙肺可聞及高調(diào)呼氣性哮鳴音，腹軟，肝脾未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮 腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十項(xiàng)：正常 . 胸透：雙肺透光度 增加，肺紋理略粗重 . 心電圖：竇

34、性狀心動(dòng)過(guò)速問(wèn)題：一、診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、輔助檢查五、治療預(yù)后 參考答案：（共分）一、診斷（ 2 分） 1，支氣管哮喘（ 1 分） 2，分度，中度發(fā)作（ 1 分）二、診斷依據(jù)（ 1.4 分） 1，特應(yīng)性體質(zhì)，有過(guò)敏史（ 0.2 分） 2，誘因明確（ 0.2 分） 3，間歇性發(fā)作（ 0.2 分） 4，可自行或吸入 2 受體激動(dòng)劑緩解（ 0.2 分） 5，青少年發(fā)?。?0.2 分） 6，嗜酸性粒細(xì)胞增多（ 0.2 分） 7，癥狀持續(xù)發(fā)作，病情中度（ 0.2 分）三、鑒別診斷（ 1 分） 1， 心源性哮喘（ 0.5 ） 2， 支氣管肺癌（ 0.5 ）四、輔助檢查（ 1.2 分） 1，血?dú)?/p>

35、分析（ 0.2 分） 2，胸片（ 0.2 分） 3，血 IgE （0.2 分） 4，血電解質(zhì)測(cè)定（ 0.2 分） 5，呼吸功能檢查，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（病人情況許可時(shí)）（ 0.2 分）6，皮膚敏感試驗(yàn)（ 0.2 分）五、治療預(yù)后（ 4.4 分）1，避開(kāi)過(guò)敏原（ 1 分）2，控制急性發(fā)作（ 2 分）（1）吸入糖皮質(zhì)激素 500-1000微克/日，或口服糖皮質(zhì)激素 A2，未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。無(wú)肌緊張，肝脾 未及，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查： 血常規(guī)：WBC39.5/LN83%L13%Hb110g/LPLT201G/，L血生化：K3.0mmol/L ，Na125mmol/L， CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，Glu6.8mmol/L ，血?dú)夥治觯?PH為7.316 ，PaO2為7.45Kpa（ 50mmH）g ， PaCO2為4.12Kpa