農(nóng)業(yè)部肥料臨時登記申請表

1、農(nóng)業(yè)部肥料臨時登記申請表產(chǎn)品代碼:企業(yè)名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真法定代表人經(jīng)辦人電子郵件技術(shù)負(fù)責(zé)人學(xué)歷職稱網(wǎng)址營業(yè)執(zhí)照號有效期發(fā)照機(jī)關(guān)注冊商標(biāo)注冊受讓有效期適用肥料否執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號備案號備案技監(jiān)局投產(chǎn)日期設(shè)計生產(chǎn)能力（與本產(chǎn)品有關(guān)）固定資產(chǎn)（與本產(chǎn)品有流動資金（與本產(chǎn)品有關(guān)）職工總?cè)藬?shù)關(guān)與本產(chǎn)品有關(guān)）：人；其中，高級：中級：初級：工人：產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)名稱產(chǎn)品商品名產(chǎn)品形態(tài)、外觀標(biāo)準(zhǔn) 技術(shù) 指標(biāo)（請 與有 關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)或 企業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)致）主要有效成 分（粉劑產(chǎn) 品用%、水 劑產(chǎn)品用g/L）F .曰.:人量元糸總量；其中：N , P2O5,K2O微量元素總量；其中：Cu, Fe, Mn ,Zn,B

2、, Mo Ca腐植酸有機(jī)質(zhì)Mg海藻酸氨基酸殼聚糖其他成分pH :水不溶物w水分w有毒、有害成分砷(As) 鉛(Pb) w鎘(Cd) w鉻(Cr) 汞(Hg) w其他主要 原料（必 填 項， 可附 頁）(號g/）原料名稱比例%原料生產(chǎn)單位名稱i23456主要 生產(chǎn) 設(shè)備（必 填 項， 可附序號設(shè)備名稱數(shù)量型號功能設(shè)備生產(chǎn)單位名稱12345主要 檢測 儀器（必 填 項， 可附序號設(shè)備名稱數(shù)量型號功能設(shè)備生產(chǎn)單位名稱12345委托檢驗 單位（申請 企業(yè)沒有 檢測能力 時必填）提交材料（請勾選）：委托檢驗協(xié)議 受托單位資質(zhì) 檢測參數(shù)證明單位名稱地址及郵編聯(lián)系人及電話產(chǎn)品 工藝 流程（可 另附 頁提 交

3、）使用 方法（可 另附 頁提 交）試驗 作物（可 附 頁， 僅限 提交 報告 的作 物）作物年份試驗地點增產(chǎn)或相 應(yīng)效果%生物統(tǒng)計方法 及顯著性試驗承擔(dān)單位在其他國家（地區(qū)）登記注冊情況（國外及港、彳 1國家（地區(qū)）：奧、臺地區(qū)產(chǎn)品）登記日期:2國家（地區(qū)）：登記日期:申請者委托辦理登記資料目錄（請勾選） ： W0n vrww n-Kn ra m ！! * vis ra m ！! wi! vrv m r wi! m ！! m a-re w ! a-re w ! n-re n ib-k n-re ;n 9*小區(qū)肥效試驗（請明確作物：）大田肥效示范試驗（請明確作物：）毒理試驗其它（請注明）申請者提

4、交的登記資料目錄（請勾選）：（需評審審批產(chǎn)品必須提交14、15、16項，境外及港澳臺企業(yè)不必提交3、17、18項，境內(nèi)企業(yè)不必提交 19、20、21、22、23 項）1臨時登記申請表2 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件明5 受讓商標(biāo)注冊證明 6 生產(chǎn)企業(yè)基本情況9 標(biāo)簽樣式10 使用說明書13 抽樣單15 需評審審批產(chǎn)品情況匯總電子版17 肥料生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制條件考核表19 產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售許可（ 認(rèn)證 公證）21 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（認(rèn)證 公證）23 代理企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)4商標(biāo)注冊證7產(chǎn)品及生產(chǎn)工藝概述8毒性報告11小區(qū)肥效試驗報告12檢驗樣品14需評審審批產(chǎn)品相關(guān)照片16需評審審批產(chǎn)品情況匯總摘要電子版18省級農(nóng)業(yè)行政部門初審意見表20產(chǎn)品質(zhì)量保證（認(rèn)證公證）22委托代理協(xié)議24其它（請注明）誠信聲明本人及本企業(yè)鄭重聲明，以上填寫的內(nèi)容以及報送材料全部真實無誤，本產(chǎn)品的技術(shù)及所使用的商品名稱等與其他個人或企業(yè)沒有知識產(chǎn)權(quán)爭議，否則愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。