醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編

1、 (1)首診負責(zé)制度 第 第 2頁 (2)三級查房制度 第 第 4頁 (3 )會診制度 第 第 6頁 (4)分級護理制度 第 第 9頁 (5)值班和交接班制度 第 第 11頁 (6)疑難病例討論制度 第 第 13頁 (7)急危重患者搶救制度 第 第 14頁 (8)手術(shù)分級管理制度 第 第 16頁 (9)術(shù)前討論制度 第 第 21頁 (10)手術(shù)安全核查制度 第 第 23頁 (11 )核查制度 第 第 25頁 (12 )死亡病例討論制度 第 第 32頁 (13)歷書寫基本規(guī)范與管理制度 第 第 33頁 (14)新技術(shù)和新項目準入制度 第 第 36頁 (15)臨床用血審核制度 第 第 41頁 (1

2、6 )危急值報告制度 第 第 43頁 (17 )抗菌藥物分級管理制度 第 第 50頁 (18 )信息安全管理制度 第 第 55頁 首診負責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師 對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真 書寫醫(yī)療文書。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時 請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四

3、、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科 組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī) 務(wù)人員陪同護送。 五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診 意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。 六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時， 須分別請示本科上級醫(yī) 師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處 理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救， 在未明確由那一科室 主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者 搶救制度，協(xié)同搶救，

4、不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相 應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪 同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得以強調(diào)掛號、交費等手續(xù)未完成 而延誤搶救時機。 九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜 轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情， 決定是否可以轉(zhuǎn) 院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者， 須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián) 系 120 指揮中心，并按 120 患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病 情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 十、急診科嚴格限制

5、以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù) 檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次， 由一科為主管理患 者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室 全面負責(zé)，其他相關(guān)科室會診。 十一、對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的， 首診醫(yī)師需及時聯(lián) 系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。 十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、 推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。 三級醫(yī)師查房制度 一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師） 每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí) 醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院 患者的診斷及治療計

6、劃； 決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療； 決定邀請 院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量； 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、 實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講 解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。 二、主治醫(yī)師 每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所 管患者分組進行系統(tǒng)查房， 內(nèi)容包括： 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情 變化，進行全面體格檢查， 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對 新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重 點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、 治療的分析及計 劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；

7、決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有 計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯誤和不準確 的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 三、住院醫(yī)師 查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、 新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化 并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī) 師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查 結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫 次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑； 了解患者飲食情況， 征求患者 對治療、護理、生活等方面的意見。 四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理

8、， 必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。 五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像 學(xué)資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報 告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。 主任或主治醫(yī)師可根 據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng) 及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以 及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見， 記錄于病程記錄之 內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。 六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每 天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房， 值班住院醫(yī)師每天要 進行病房巡視，注意觀察危

9、重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持 聯(lián)系。 七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便 體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師 對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī) 師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。 八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音， 任何人不得相互私語或做小動作， 保證查房的嚴肅性，以保證查房的 質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。 九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各 科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題， 及時研究 解決，做好查房及改進反饋記錄。 會

10、診制度 一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定 1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。 2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家 屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫海陽市人民醫(yī)院邀請 專家會診申請單，手術(shù)患者填寫特殊手術(shù)報告審批表 ，由科主任 簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案。 3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主 任主持，并安排好陪同會診人員， 主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄 工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。 二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定 1 、非急癥院內(nèi)會診，由申請科室填寫“院

11、內(nèi)會診申請單” ；并將 申請單送達被請科室，并做好交接登記手續(xù)。 2 、被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主 任 24 小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。 3、組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞 交院內(nèi)大會診申請表 （緊急會診除外）并明確會診主持人（主持 人須副高及以上醫(yī)師或科主任） 。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后， 將會診專家名單反饋給申請科室， 申請科室須提前將 院內(nèi)大會診申 請表送達各受邀請專家， 以便受邀專家了解病情。組織會診科室須 提前做好會診準備； 受邀會診專家須按時到達會診地點， 認真負責(zé)地 完成會診工作。 4 、急診會診時，

12、應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診” ，必要時電 話通知。被請求會診的科室，必須在 10 分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達申請 科室實施會診。 特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實際情況請 示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。 5、在實施會診過程中，申請科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者 情況 ，并全程陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見，并 填寫“會診記錄單”。若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和處理方面有困 難時，應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診。 因同一原因請同一科室醫(yī) 師會診，前次會診醫(yī)師未能為其解決問題的， 原則上被邀科室應(yīng)另選 派更高水平的醫(yī)師前往會診。 6、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)

13、人員會診，由首診科 室主管醫(yī)生負責(zé)繼續(xù)請會診， 首批到達的會診人員與其他人員共同組 織會診。 7 、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須 配合首診科室進行搶救。 三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定 1 、必須嚴格遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 。 2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書 面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面 會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián) 系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必 須事后補辦書面手續(xù)。 3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保 證醫(yī)療安全的

14、前提下， 安排醫(yī)師外出會診。 會診影響本單位正常業(yè)務(wù) 工作但存在特殊需要的情況下， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準。 不能派出會診醫(yī)師 時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。 4、會診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任， 外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出手術(shù)分級管理制度的規(guī)定。 會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情， 親自診查患者， 完成相應(yīng)的會診 工作。 5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實 告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè) 施條件不適宜收治該患者， 或者難以保障會診質(zhì)量和安全的， 應(yīng)當(dāng)建 議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治

15、 7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機 構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。 8、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負責(zé) 人匯報有關(guān)會診情況，并在 2 個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情 況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案， 并將醫(yī)師外出會診情況 與其年度考核相結(jié)合。 9 、會診費用按照 60-100 元/ 例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。 10 、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗， 一律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教 育仍不改正者， 依法給予行政處分或者紀律處分。

16、私自外出會診發(fā)生 的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負 分級護理制度 （一）確定患者的護理級別， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為 依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。 1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT ），并需要嚴密監(jiān)護生命體 征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 病情趨向

17、穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 （二）護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)， 并根據(jù) 患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工 作。 護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、 給藥及護理措施， 并觀察、 了解患者的反

18、應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 1、對特級護理患者的護理包括以下要點： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理， 如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 2、對一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理， 如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護

19、理等，實施安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3、對二級護理患者的護理包括以下要點： 每2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 4、對三級護理患者的護理包括以下要點： 每3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 5、護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng) 當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 值班與交接班制度 一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。 值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài) 度和對患

20、者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以 確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。 二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。 未取得執(zhí) 業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我 院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭?考核合格， 科主任認可同意后 方可獨立值班。 三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提 前三天將醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班 者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到， 上一班醫(yī)師不得離開崗位。 四、值班醫(yī)師必須在下班前到達科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況

21、。 五、臨床值班醫(yī)師負責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置， 急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與 處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工 作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢 驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診 療搶救需要。 六、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿； 二線醫(yī)師接到通知后必須在 10 分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時， 應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。 一線醫(yī)師值班 期間如因公必須短時間離開病區(qū)時， 必須向二線醫(yī)師和值班護士說明 去向以保證聯(lián)絡(luò)。

22、七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班 本，并做好交班準備。 值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措 施記錄，并扼要記入交班本。 八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī) 師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。 九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自 書寫，項目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后 三天內(nèi)的患者。 2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班， 并繼續(xù)嚴格執(zhí)行危重患者床旁交班制度 。 十、值班醫(yī)生對急、 危重患者處置后必須實時做好交班記錄

23、及相 應(yīng)的病程記錄。 十一、 交班記錄應(yīng)重點突出，即主要的病情、 臨床表現(xiàn)及相關(guān)處 理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切 觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后 三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情 況等。 十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時， 必須與接班醫(yī)師認真交接所分管患 者并書寫交接班病程記錄。 十三、堅持每日交班、不得遺漏 疑難、危重病例討論制度 一、疑難、危重病例討論適用于以下情況： 入院 1 周以上診斷不 明或者療效較差的病例； 住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療 方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕

24、見疾 ??；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論 的其他病例。 二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定， 科主任或醫(yī)療組長 主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān) 科室專家參加， 特殊情況也可邀請職能部門人員、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者 由醫(yī)院組織全院性討論。 三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備， 必要時提 前將病例資料整理提交給參加討論人員； 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹 病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提 出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題； 參加討論的人員針 對該案例充分發(fā)表意見和建議； 最后由主持人進行總結(jié)， 并

25、確定進一 步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。 四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷 （必須由討論主持者審 閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。 危重患者搶救制度 1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負 責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱 最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī) 師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責(zé)，如護士長 不在班，領(lǐng)班護士負責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加 搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、 護理部 和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。 2

26、 、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重， 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施， 如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其 他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借 口推遲搶救。 3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各 司其責(zé)，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶 救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示， 但對搶救患者有 益的建議， 可提請主持者認定后用于搶救患者， 不得以口頭醫(yī)囑形式 直接執(zhí)行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。 4 、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救 工作者的醫(yī)囑， 并嚴密觀察病情變

27、化， 隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變 化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時， 必須重述一次確認無誤后， 方可執(zhí)行，并由專人記錄。 5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、 認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾 紛的，要報告有關(guān)部門。 6 、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進行 , 搶救器材及藥品必須齊全完備 ,要定人保管 , 定位放置 ,定量儲存 ,用后 隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。 搶救物品一般不外借 ,以保證使用。 7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬 告知患者的病情危重情況， 取得家屬的

28、理解與配合， 未簽署病危通知 書的及時與患者代理人或近親屬簽署。 8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足 臨床搶救工作的需要， 不得以任何借口加用拒絕或推遲， 后勤管理處 應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例， 可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)， 必要時設(shè)立科室或院搶救小組， 選派專人負責(zé) 治療或護理， 或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診， 共同制定 搶救方案。 10 、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療， 搶救時使用。 11 、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病 情變化、 病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，

29、 所用藥品的空瓶經(jīng)二 人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消 毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 12 、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和 消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中， 各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。 手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和我院的質(zhì)量 管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。 一、手術(shù)分級 依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級： （一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各

30、種手術(shù)。 （二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的 各種手術(shù)。 （三）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的 各種手術(shù)。 （四）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手 術(shù)。 三級（含三級）以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的 年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院。 （一 ）住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得 碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿

31、3年，或獲得碩 士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿 2年者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得 臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者 2 、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿 3 年，或獲得臨 床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿 2 年者。 （三）副主任醫(yī)師： 1 、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)者。 2 、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿 3 年者。 （四）主任醫(yī)師： 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握

32、一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī) 師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師： 可主持二級手術(shù)， 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下， 逐步開展三級手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo) 下，逐步開展四級手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo) 下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主 管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、 不同 類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知

33、單。 （一）常規(guī)手術(shù) 1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任審批。 2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主 任審批。 3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任審批 4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。 （二）急癥手術(shù) 1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副 主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副 主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或 科主任審批。 2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施 行

34、手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時， 應(yīng)緊 急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批， 需要時逐級上報。 原則上應(yīng)由具備實施手 術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的情況下， 在上 級醫(yī)生暫時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間， 任何級別的值班醫(yī)生在不 違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必須按具體情況主持其認 為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時機。 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的 手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時， 應(yīng)立即口頭上報請示， 以保證手術(shù)質(zhì)量 和安全。 3 、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。 （三）特殊手術(shù) 1 、年齡過 75 周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手 術(shù)

35、、新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù) （如截肢、重要器官 切除及致殘性手術(shù) ） 、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)、 VIP 患者手術(shù)、 請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān) 的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫特 殊手術(shù)報告審批單，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由 醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時， 須報告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由 科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo) 手術(shù)。 2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會 審議通過后實施， 其他審批程序同上

36、。 對重大的涉及生命安全和社會 環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。 （四）外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)， 必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān) 審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相 應(yīng)手術(shù)級別。 五、實施手術(shù)的其他規(guī)定 （一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加， 一級手術(shù) 必須有本院一名醫(yī)師參加， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院 或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準不得主持手術(shù)。 （二）各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己 手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。 （三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)， 術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看 患者的記錄；三級及以上手

37、術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記 錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。 六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù) 并按有關(guān)規(guī)定處理。 七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負責(zé)制定， 并報醫(yī)務(wù)科審批 后統(tǒng)一下發(fā)。 八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準。 六、需報告審批的手術(shù)范圍： 1 、該手術(shù)的實施對醫(yī)院、 科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生 一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植 等。 2 、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi) 多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。 3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的； 4 、重要的保健干部或社會知名人士，

38、 本院院級領(lǐng)導(dǎo)、 主任醫(yī)師等 的手術(shù)。 5 、年齡過 75 周歲的患者手術(shù)。 6、新開展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例 7 、破壞性手術(shù) （如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù) ）病例 8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)。 9 、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。 10 、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。 11 、同一患者非計劃再次手術(shù)的； 12 、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術(shù)。 術(shù)前討論制度 1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上 擇期手術(shù)， 均需進行術(shù)前討論。 二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù) 前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討 論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論

39、結(jié)果向科主任匯報。 2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參 加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。 3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專 家進行的手術(shù)、 診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持， 全 科醫(yī)師、護士長、 責(zé)任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討 論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。 4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準備，包括病歷、影像學(xué)資 料、各種輔助檢查報告及查房用具等， 同時將病情提前通知參加討論 的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。 5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手 術(shù)風(fēng)險評

40、估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施 麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否 需分次完成手術(shù)、 手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、 手術(shù)后治療措施、 手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。 6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提 出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳 細分析病情及輔診資料，提出各自意見。 7 、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉 方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項， 指定相關(guān)人員積極做好 術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫特殊手術(shù)報告 審批表報醫(yī)務(wù)科

41、審查批準。 8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估制度認 真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表” 。 9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié) 束后天內(nèi)實施手術(shù)的， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新 評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。 術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者， 在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù) 前討論。 10 、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小 結(jié)中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑 難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論 記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論

42、內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄， 經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。 新入院急診 手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。 11 、術(shù)前討論程序 （一）患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。 （二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。 （三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻 醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。 （四）全科討論 （五）主持人總結(jié)。 （六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審 手術(shù)安全核查制度 為加強我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知的規(guī)定，制定本制度。 一、手術(shù)安全

43、核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 （手術(shù)主持者或 第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三 方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對 患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核 查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并 逐項填寫手術(shù)安全核查表。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負責(zé)填寫表格內(nèi) 容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術(shù)部位。三方 按手術(shù)安全核查表依次核對患

44、者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等 內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容。 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位 與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室 護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護士負責(zé)填寫 表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù) 方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手

45、術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表（見附件）上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、空白手術(shù)安全核查表隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。 填寫完畢的住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院 患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全 核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)務(wù)科

46、、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實 施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。 查對制度 在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”， 至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身 份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者 身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng) 讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障 礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者， 讓患者陪同人員陳述 患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對, 確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術(shù)或昏迷的

47、患者， 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血 前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。 一、醫(yī)囑查對 （一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性 別、床號、住院號（門診號）等信息。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問 的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。 （三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。 （四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，處理醫(yī)囑者 及核對者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。 （五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行， 特殊醫(yī)囑須有第二人 核對后方可執(zhí)行。 （六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須

48、復(fù)誦一遍，確 認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī) 囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。 （七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。 二、服藥、注射、處置查對 （一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三 查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、 劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。 （二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、 有效期 和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無 沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有 疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。 （三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對

49、后方可執(zhí)行。 （四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。 （五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對， 確認無 誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有 無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用中性筆書寫 患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸 入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。 （六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍 禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。 （七）觀察用藥后反應(yīng)，護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時 報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護士的報告， 應(yīng)及 時根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見

50、，進最大能力降低對患者的損 害，并做好藥品不良反應(yīng)上報工作。護士對因各種原因患者未能及時 用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。 （八）易致過敏藥物，如青霉素、頭抱菌素類等，給藥前必須詢 問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗結(jié)果在 注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標(biāo)注在處方上；如皮試陽 性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識。對于 存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有 無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時， 要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。 （九）對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：交代患者藥物的不良反應(yīng)及

51、 注意事項；用藥時間，門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療，尤其囑患 者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。 （十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)， 確認無液體后方可 拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。 三、輸血查對 （一）血樣采集查對 1采血前須確認患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。 2 醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床 號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含 Rh 血型）和診斷， 采集者簽名。 3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標(biāo)簽上直接修 改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹?biāo)簽。 4 醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面

52、 共同核對患者相關(guān)信息。 （二）發(fā)血取血查對 1 血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽” ， 一人工作時要重做一次。 2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、 床號、住院號、姓名、血型（含 Rh 血型）、交叉配血試驗結(jié)果、血 瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時，以備必要時查對。 3 遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。?（1 ）標(biāo)簽破損、字跡不 清； （2 ）血袋破損、漏血； （3） 血液中有明顯的凝塊； （4） 血漿 呈乳糜狀或暗灰色； （5）血漿中有明顯氣泡、 絮狀物或粗大顆粒； （6） 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上

53、出現(xiàn)溶血； （7 ）紅細 胞層呈紫紅色； （8 ）過期或其他須查證的情況。 4對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血 型（含 Rh 血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲 存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。 （三）輸血查對 1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確 認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。 2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到 患者床旁確認受血者， 手術(shù)時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血 者 ,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含 Rh 血型）、血液成分、 血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的

54、交叉相容試驗結(jié)果等。 經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。 3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配 血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫） ，至少保存 24 小時，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。 四、飲食查對 （一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。 （二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。 五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作） （一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、 病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部 位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完 成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。 （二）參加手術(shù)人員要據(jù)實認真填

55、寫手術(shù)風(fēng)險評估表 。麻醉前、 手術(shù)前、手術(shù)后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的手術(shù)安全核查制度 的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方核對并簽字。 （三）查對無菌包外信息、 3M 標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情 況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期 及包裝是否完整等。 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前， 應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi) 容與有效期進行逐一核查。 使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于 手術(shù)清點記錄單背面。 （四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時， 術(shù)前與縫合前必須由器械 和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線 軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束， 巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點

56、物品數(shù) 目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。 體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符 時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認 物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護士須在手術(shù)清點記錄單上說明 并簽字確認。 （五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、 紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄 在手術(shù)清點記錄單上，由手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。 （六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理 標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽 字。 （七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。 （八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品 （戒指、項鏈、耳環(huán)

57、等）， 并交由家屬保管。 六、供應(yīng)室查對 （一）器械清洗查對制度 1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及 完好程度。 2、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、 數(shù)量及性能。 3、每天清洗者要查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清 洗程序應(yīng)相符。 4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是 否被沖洗， 清洗消毒器清洗物品時， 查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是 否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無 肉眼可見污物。 5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消 毒溫度與時間。 （二）器械包裝查對制度 1、組裝者和包裝者

58、雙人查對： 器械包裝時， 由組裝者負責(zé)準備 包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責(zé)核對器械敷料的名稱、 數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認合格后進行包 裝。雙人簽名 2、待滅菌物品查對： 裝載物品時， 消毒員再次對待滅菌物品包 的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進行核對，再次核查物品密封完 好性，合格后進行裝載滅菌。 （三）滅菌工作查對制度 1、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否 正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符 合標(biāo)準要求。 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴 格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查

59、正 常后才啟動滅菌器工作。 2 、 B-D 試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方 可進行滅菌工作。 3 、 每批次滅菌過程中， 消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行 狀況、以及壓力、溫度和時間。 4 、 每批次滅菌結(jié)束后， 消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果， 與發(fā)放人員 共同核對物理監(jiān)測結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求 后，方可進行卸載。 5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、 植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。 （四）無菌物品查對制度 1 、 每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)， 發(fā)放人員必須認真查對每包 滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格， 外包裝完整、 清潔、

60、無潮濕、 無破損、無松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。 2 、 接收一次性無菌物品時，應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，檢驗報告，生 產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。 3 、 一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時， 必須查 對每包生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝 質(zhì)量。 4 、 發(fā)放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、 數(shù)量、外 包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后， 方可進行無菌物 品的發(fā)放工作。 5、隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條 件是否符合要求。 七、藥劑科查對 （一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、