醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)

1、附表 13醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)申請(qǐng)單位（人）昭陽(yáng)萬(wàn)康診所（章）法定代表人陳懷德（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)P DY00081-753060217D2112填表日期2017年11月3日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制附表 13-1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、附表 13 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表 13 2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表 13 2 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，1只能填一個(gè)。

2、5、附表 13 2 服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同 4。6、附表 13 2 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法人地位者，填寫(xiě)共法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表 13 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)診療科目為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記科目。8、附表 13 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表 13 2 只開(kāi)展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病診療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并注明“

3、頸椎病?？啤薄?0 、附表 13 3 在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11 、附表 13 3 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12 、附表 13 3 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。13 、附表 13 4 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。14 、附表 13 5 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15 、附表 13 5平均每一門診人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診疹療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。16

4、、附表 13 5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。17 、附表 13 5出院平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日18 、登記書(shū)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申，請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同，使用A4 紙打印，不得自行更改。所提供申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用A4 紙復(fù)印。19 、登記書(shū)一式1 份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加

5、蓋公章。2附表 13 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（ ）錄屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（ ）主管單位名稱昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別女定要 代出生年月專業(yè)臨床負(fù) 出生年月專業(yè)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地建筑建筑面積中面積m2

6、面積 m2業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)20牙科診椅數(shù)備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)診療科目- 3 -診療科目：附表 13 3 人員情況職工衛(wèi)生技術(shù)其他技術(shù)總數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：中主任中醫(yī)副主中任主治中醫(yī) 住院中行政后勤人員數(shù) ：助理醫(yī)見(jiàn)習(xí)醫(yī)醫(yī)西主任醫(yī)師醫(yī)中主會(huì)藥劑藥西主會(huì)藥劑藥檢主任檢驗(yàn)驗(yàn)護(hù)主任護(hù)師理放主任技師射技口主任技師腔技工高級(jí)工程程技研研究員究教教授學(xué)財(cái)高級(jí)會(huì)計(jì)副主任醫(yī)主治醫(yī)住院醫(yī)副主任藥主管藥藥劑師副主任藥主管藥藥劑師副主任檢主管檢檢驗(yàn)師副主任護(hù)主管護(hù)護(hù)師副主任技主管技技師副主任技主管技技師工程師助理工技術(shù)員副研究員助理研實(shí)習(xí)

7、研副教授講師助教會(huì)計(jì)師助理會(huì)會(huì)計(jì)員助理醫(yī)見(jiàn)習(xí)醫(yī)藥劑士藥劑士檢驗(yàn)士護(hù)士護(hù)理員1技士技士- 4 -會(huì)管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生其他人員表 13 4 儀器設(shè)備情況名稱（ 1）伽瑪?shù)叮?2 ）核磁共振成像儀（ MRI ）（ 3）全身 CT大（ 4）頭部 CT型（5）鈷 60 治療儀機(jī)器（6）加速器（ 7）500mA X光設(shè)機(jī)備（ 8）800mA X光機(jī)（ 9 ）1000mA 以上X光機(jī)（ 10 ） r 照相機(jī)（ 11 ）體外循環(huán)機(jī)數(shù)數(shù)名稱量量（ 12 ）腹腔鏡（手術(shù)用）（ 13 ）碎石機(jī)（ 14 ）彩色多普勒成像儀（ 15 ）自動(dòng)生化分析儀（ 10 萬(wàn)元以上）（ 16 ）

8、血液透析機(jī)（ 17 ）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(18) PET(19) X 刀(20) 超高速 CT(UFCT)(21) 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀- 5 -普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表 13 5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況急診入院平均實(shí)際實(shí)際門診診診病出院開(kāi)放占用開(kāi)放療人次療人人人人數(shù)床位總床總床次次數(shù)日數(shù)日數(shù)服務(wù)量出 院 者床位出院者床位家庭占用總床位周周使用出診平均住病床床日數(shù)轉(zhuǎn)次數(shù)轉(zhuǎn)次率人次院日（張）數(shù)（ %）- 6 -收入國(guó)家撥款業(yè)業(yè)專務(wù)務(wù)項(xiàng)貸其來(lái)源經(jīng)常性集資捐款?？钍昭a(bǔ)補(bǔ)款它(萬(wàn)撥款入助助元)門診藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他收入分類(萬(wàn)元)住院藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其

9、他收入分類(萬(wàn)元)支出人員開(kāi)支消耗離退休藥品設(shè)備維其基本工獎(jiǎng)金補(bǔ)品購(gòu)人員經(jīng)購(gòu)置購(gòu)置修他資貼置(萬(wàn)費(fèi)元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元 )平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)- 7 -門診病人管理住院病人管理病案首面管理計(jì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)算藥品管理營(yíng)養(yǎng)膳食管理病房醫(yī)囑管理機(jī)科研項(xiàng)目管理應(yīng)財(cái)務(wù)管理人事管理后勤管理用其他附表 13 6提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)登記注冊(cè)書(shū)申請(qǐng) 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表校驗(yàn) 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件登記 4、年終總結(jié) 提交 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審查情況 文件證件保證書(shū)本機(jī)構(gòu)所填寫(xiě)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之

10、處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：- 8 -年 月 日附表 13 7受理、初審、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)許 可審 核科 受理 人員意簽字：見(jiàn)年月日許 可審 核科 負(fù)責(zé)人簽字：意見(jiàn)年月日醫(yī) 療衛(wèi) 生監(jiān) 督科意簽字：見(jiàn)年月日- 9 -衛(wèi) 生監(jiān) 督機(jī) 構(gòu)意 見(jiàn)簽字：（公章）年月日昭陽(yáng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局審查人意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日-10-局長(zhǎng)核批意簽字：（公章）見(jiàn)年月日附表 13 8校驗(yàn)校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)20 20年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日有校期：年月日至年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（） 暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、限期改正期間8、違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則其他條款。經(jīng)辦人：-11-執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 :地址：郵編：法定