胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作

1、胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù) 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 2007的上海市腫瘤發(fā)病率與死亡率 2007年 新發(fā)病例 48764例 355.17/10萬 （比06年上升 1.34%） 2007年 死亡病例 30357例 221.18/10萬 （比06年上升 0.77%） 占全部死亡的30.6%，次于心腦血管病 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 男女發(fā)病的順位 肺癌肺癌胃癌胃癌結(jié)直腸結(jié)直腸 癌癌 肝癌肝癌前列腺前列腺 癌癌 總發(fā)病總發(fā)病 率率 男性86.0352.5549.2740.4619.88386.51 乳腺癌結(jié)直腸 癌 肺癌胃癌肝癌總發(fā)病 率 女性55.6342.2538.529.8316

2、.97323.64 備注：以上數(shù)據(jù)皆為10萬人中的發(fā)病數(shù) 2009 CDDC 胃腸道癌：男性101.82 女性72.08 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 2007年上海胃腸道癌的病例數(shù) 胃癌胃癌結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 男性36173391 女性20412891 男女比1.77：11.17：1 總數(shù)（2007）56586282 總數(shù)（2003）53585188 2009 CDDC 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃癌的下降 19751975時(shí)，全球最常見時(shí)，全球最常見1212種癌，胃癌最多種癌，胃癌最多 （BULL.WHO,1984)BULL.WHO,1984) 20022002年降為第四，次于肺癌、

3、乳癌和大腸年降為第四，次于肺癌、乳癌和大腸 癌癌 9393萬中發(fā)展中國家占萬中發(fā)展中國家占2/32/3，中國，中國42%42% 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃癌發(fā)病下降因素 生活水平提高生活水平提高 飲食結(jié)構(gòu)改變飲食結(jié)構(gòu)改變 食物保鮮提高食物保鮮提高 幼兒幼兒HPHP感染下降感染下降 （Parkim DM ASCO 2005） 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 結(jié)直腸癌流行病學(xué)結(jié)直腸癌流行病學(xué) 結(jié)腸癌全球發(fā)病例結(jié)腸癌全球發(fā)病例102.1102.1萬（萬（20022002） 主要在發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家為主要在發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家為35%35% 結(jié)腸癌大于直腸癌結(jié)腸癌大于直腸癌 移民、飲食結(jié)構(gòu)、

4、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)等環(huán)境移民、飲食結(jié)構(gòu)、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)等環(huán)境 因素因素 以前低發(fā)達(dá)國家增長更快，高發(fā)達(dá)國家增以前低發(fā)達(dá)國家增長更快，高發(fā)達(dá)國家增 長慢、平穩(wěn)或有下降長慢、平穩(wěn)或有下降 （Parkin DM ASCO 2005Parkin DM ASCO 2005） 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 消化管界面示意圖 （m） （sm） （M） （S ） 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 腫瘤增長的估計(jì)數(shù)值 附：正常成人大約5 1013個(gè)細(xì)胞 倍增次數(shù)瘤細(xì)胞數(shù)瘤重直徑臨床所見 020=1個(gè)0.001微克不能觸知 1021010 3 1千1微克不能觸知 2022010 6 1

5、 百萬1毫克1mm不能觸知 3023010 9 10 億1克1cm可能觸知 可早期診斷 10101011百億千億10 100克2.2 4.7cm臨床診斷 402401012 萬億1公斤10cm可致死 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 常見腫瘤早期的定義 消化道上皮癌腫 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺癌 3cm 無轉(zhuǎn)移或外侵 乳腺癌 2cm N0 肝癌 單個(gè) 2cm 2個(gè) 20,RR%20%,報(bào)告者列最新文獻(xiàn)作者 5-FU S-1(TS-1) CAPE EPI PCT DCT CPT-11 108 219 39 58 58 77 115 25(23%)Kim,1995

6、94(43%)Teruya,2001 11(28%)Hong(2002) 12(21%)Findlay,1991 13(23%)Ohtsu,2000 17(22%） Giuliani,2000 22(19%) Enzinger,2000 藥物例數(shù)RR（%）報(bào)告者 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 兩藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報(bào)告 UFT+MMC 5-FU+CDDP LV/5-FU+CDDP LV/5-FU+OXA PCT/DCT+5-FU PCT/DCT+CDDP CPT-11+LV/5-FU CPT-11+CDDP 93 291 75 153 88 241 109 59 56(60%)Jin,19

7、94 120(41%)Shirai,1995 142(56%)Wike,1995 80(46%)Artur,2001 46(52%)Chun,2001 89(37%)Kettner,2001 28(26%)Pozzo,2000 15(25%)Baker,2001 方案例數(shù)RR（%）報(bào)告者 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 三藥聯(lián)合治療晚期胃癌最新報(bào)告 FAM FAMTX EAP FEP ECF LFEP ELFP PFC TCF 755 217 431 399 442 254 149 109 113 209(28%) Preusser,1997 118(54%) Murad,1993 185(4

8、3%) Wils,1996 206(52） Zaniboni,1994 273(62%) T.Patience,2001 138(54%) Raid,1998 78(52%) Mochizuki,2001 70(64%) Chun,2000 63(56%) Ajani,2002 方案例數(shù)RR（%）報(bào)告者 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 OXA+LV/5-FU CIV治療AGC mTTP:5-6月，月，mOS:8-8.5月月ASCO 2001-2002 中、韓、意報(bào)告中、韓、意報(bào)告OXA+LV/5-FU二線治療二線治療45例，例，RR22.2% Artru,P.(法法,2001) GCMSG(中

9、中,2002) Mauer,AM(美美,2002) Chao,Y.(臺(tái)臺(tái),2002) Bang,YJ,(韓韓,2002) 56 OXA 100mg/m2/d1+FOLF6,q2w 28 OXA 100mg/m2/d1+LV5FU2,q2w 29 OXA 85mg/m2/d1+HDLV5FU2,q2w 29 OXA 65mg/m2/d1+LV/5FU2.6/m2/d1,2 11 OXA 100mg/m2/d1+LV/5FU2.4/m2,46h 0 26 46.0% 4 10 50.0% 1 13 48.0% 0 16 55.2% 2 8 63.0% 報(bào)告者 例數(shù) 方 法 CR PR RR（%）

10、合合 計(jì)計(jì) 153 7 73 52.3% 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 化療方案的選用 AGC化療（SCT）術(shù)后輔助 術(shù)前輔助化療 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃癌新輔助化療的理論基礎(chǔ)胃癌新輔助化療的理論基礎(chǔ) 術(shù)前化療（起始治療），腫瘤無耐藥，有效滅增殖期癌細(xì)術(shù)前化療（起始治療），腫瘤無耐藥，有效滅增殖期癌細(xì) 胞胞 病理見到癌細(xì)胞變性、壞死、腫瘤體積縮小、纖維化、減病理見到癌細(xì)胞變性、壞死、腫瘤體積縮小、纖維化、減 少腫瘤與周圍組織侵犯與粘連，提高切除率少腫瘤與周圍組織侵犯與粘連，提高切除率 殺滅入侵血道，淋巴道游離癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移殺滅入侵血道，淋巴道游離癌細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移

11、 對(duì)手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與清除的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶達(dá)到徹底殺滅，對(duì)手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與清除的亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶達(dá)到徹底殺滅， 減少復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性減少復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性 術(shù)前化療對(duì)癌侵透漿膜造成腹膜種植，與醫(yī)源性種植可能術(shù)前化療對(duì)癌侵透漿膜造成腹膜種植，與醫(yī)源性種植可能 減少減少 指導(dǎo)術(shù)后輔助化療選擇用藥指導(dǎo)術(shù)后輔助化療選擇用藥 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌新輔助化療治療進(jìn)展期胃癌期試驗(yàn)期試驗(yàn) 方案方案病例數(shù)病例數(shù)有效數(shù)有效數(shù) (%) 手術(shù)數(shù)手術(shù)數(shù) (%) 根治術(shù)根治術(shù) (%) 文獻(xiàn)數(shù)文獻(xiàn)數(shù) EAP15182(54.3)97(64.2)84(55.6)6(1997) ECF6243(69.3)38

12、(61.3)22(35.5)2(1997) FAMTX9967(67.7)41(41.4)4(1997) FP5126(51.0)28(54.9)18(35.5)2(1996) FLEP3518(51.4)20(57.1)5(14.3)1(1994) PC+RT3618(50.0)23(63.0)1(2001) 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 新輔助化療應(yīng)用指南新輔助化療應(yīng)用指南 治療對(duì)象：治療對(duì)象：3 34 Nany4 Nany， ，無化療禁忌 無化療禁忌 化療方案：治療進(jìn)展期胃癌療效高，安全，化療方案：治療進(jìn)展期胃癌療效高，安全， 依從性好依從性好 治療期限：限治療期限：限6-86-8周內(nèi)

13、，不宜過久推遲手術(shù)周內(nèi)，不宜過久推遲手術(shù) 積極防治不良反應(yīng)積極防治不良反應(yīng) 患者知情同意患者知情同意 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃癌術(shù)后輔助化療 何種病人需要術(shù)后輔助何種病人需要術(shù)后輔助 化療化療 aa除外除外 何時(shí)適宜進(jìn)行化療何時(shí)適宜進(jìn)行化療術(shù)后三至四周術(shù)后三至四周 何種方案宜選用何種方案宜選用凡凡SCTSCT證實(shí)有效安全者證實(shí)有效安全者 LV+5FU+LV+5FU+鉑鉑+-+-蒽環(huán)類蒽環(huán)類 ACTACT需要多少周期需要多少周期有爭論有爭論 高危復(fù)發(fā)者宜適當(dāng)延長高危復(fù)發(fā)者宜適當(dāng)延長 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 大腸癌的治療 一、大腸癌的手術(shù)治療 1.早期癌腫施行根治性切除，術(shù)后不必

14、強(qiáng)調(diào)放化療； 2.進(jìn)展期癌腫施行根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體 情況輔以放療或化療； 3.局部晚期癌腫估計(jì)局部難以徹底切除，可以考慮新輔 助治療。術(shù)前給予放化療（直腸癌）或化療（結(jié)腸 癌），待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再作輔助治療。 4.已有廣泛轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的晚期癌腫則根據(jù)具體情況 施以姑息性手術(shù)或減少癥狀的手術(shù)，術(shù)后再予以其他 治療。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 大腸癌的放射治療 在大腸癌尤其是直腸癌的治療有較好 的療效。 直腸超分割治療， 立體定向放療， 三維適形放療等， 提高了手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率， 增加了保留肛門括約肌的機(jī)率。 放療可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行，也 可以與化療、

15、熱療等配合應(yīng)用。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 二、大腸癌化學(xué)治療 上世紀(jì)八十年代后期以5FU+CF被確定為 Dukes B和C期病人術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案； 幾種有效的新藥如草酸鉑（L-OHP）、 伊立替康（CPT-11）、卡培他濱(希羅達(dá))、 替吉奧（S1）等的出現(xiàn)，使大腸癌的化療 在大腸癌的治療中確立了非常重要的地位。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 1.術(shù)前化療（新輔助化療） 一般用于局部腫塊較大，估計(jì)難以徹底 切除，應(yīng)用術(shù)前化療可以減小腫瘤體積， 提高手術(shù)根治性切除；可以降低局部復(fù)發(fā) 率和提高生存率，常用5FU+CF方案12個(gè) 療程。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 2.術(shù)中化療 旨

16、在減少癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高結(jié)直腸根治 術(shù)療效，包括腸腔化療、腹腔化療、腹腔 內(nèi)溫?zé)峁嘧⒓伴T靜脈灌注化療等，藥物以 5FU為主。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 3.術(shù)后輔助化療 常規(guī)應(yīng)用的化療方法： （1）氟尿嘧啶和它的衍生物 5-氟尿嘧啶（5FU） 喃氟啶（FT20T） 優(yōu)福啶（復(fù)方喃福啶 UFT） 氟鐵龍（Furtulon） 卡莫氟（HCFU） 希羅達(dá)（Xeloda) 替吉奧（S1） 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 （2）絲裂霉素（MMC） （3）亞硝基類 CCNU MECCNU （4）鉑類 順鉑 卡鉑 草酸鉑 （5）喜樹鹼類 羥基喜樹堿（HCPT） 伊立替康（CPT-11） 胃腸道腫瘤的綜合

17、治療與康復(fù)工作 （6）S1 為一種新型的氟尿嘧啶衍生物口服劑。是 由FU207（喃氟啶）、CDHP、乳清酸鉀1:04:1 混合制成。CDHP有助于長時(shí)間維持血中和腫 瘤組織中5FU的濃度，而乳清酸鉀可阻止胃腸 道內(nèi)5FU磷酸化，減少5FU引起的胃腸道反應(yīng)。 用量 40mg/M2 口服每日二次 給藥2周休息2周4周期 據(jù)初步報(bào)告緩解率為35.5%39.5% 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃腸道腫瘤生物治療 生物治療的優(yōu)勢(shì)：靶向性、便捷性、特異 性與非特異性 非特異性：免疫治療，如細(xì)胞因子 特異性：腫瘤疫苗、分子靶向 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃腸道腫瘤分子靶向治療 恩度（Endostat

18、in) 作用于VEGF受體KDR/FIK-1直接作 用于VEGF,抑制新生血管形成。 用法：15mg ivgtt gd *2W 貝伐單抗（AVASTIN) 5mg/kg iv 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 表皮生長因子（EGFR）單克隆抗體 （西妥昔單抗、愛必妥、C225）聯(lián)合奧沙利鉑或 伊立替康較之單用化療其客觀療效與生存時(shí)間均 有明顯改善。（限K-ras野生型） 西妥昔單抗單用有效率為10%左右 聯(lián)合化療有效率為50%左右 推薦劑量：首劑400mg/M2,之后每周250mg/M2 副 反應(yīng)有皮疹、腹瀉、惡心、嘔吐、乏力、粒細(xì)胞 減少等。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 ToGA試驗(yàn) 59

19、4例HER-2陽性晚期胃癌患者隨機(jī)試驗(yàn) 結(jié)果： 與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療 組中的中位生存期顯著改善（分別為13.5個(gè) 月和11.1個(gè)月），兩組安全性相似。 NCCN2010 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃腸道間質(zhì)瘤（GIST） 具c-kit（CD117）表達(dá)者可用 甲磺酸伊馬替尼格列衛(wèi) （Gleevec）治療。 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 胃腸癌的中醫(yī)治療 中醫(yī)藥在胃腸癌綜合治療中有重要的地 位。 在不同的治療階段可選擇不同的中醫(yī)治 療方案?？梢詼p輕放化療毒副反應(yīng), 能加強(qiáng) 抗癌作用，提高臨床療效。對(duì)于晚期患者 可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長 生存期。 胃腸道腫瘤的綜合

20、治療與康復(fù)工作 康復(fù)要點(diǎn) 堅(jiān)持隨訪 保持健康生活方式（戒煙，戒酒，適當(dāng) 運(yùn)動(dòng)，飲食） 清除HP （胃癌） COX的抑制劑（腸癌） 免疫增強(qiáng)，中藥 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 臨床癥狀隨訪 體重 飲食 腹痛 背痛 大便 隨訪時(shí)間 每月一次 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 臨床體檢隨訪 鎖骨上淋巴結(jié) 腹部體檢 肛檢 隨訪時(shí)間 每月一次 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 大便隱血 肝功能 腎功能 血腫瘤標(biāo)記的測(cè)定（CEA CA199 CA724 AFP） B超（腹部 盆腔） 胃鏡（吻合口 殘胃 噴門下） 腹部CT（肝 膽 脾 胰 后腹膜） 盆腔CT（附件 輸 尿管） 必要時(shí)MRI ，有條件PET-CT 隨訪時(shí)間 3-6月一次，后期酌情延長（2-3年） 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 對(duì)策（一） 殘胃癌 手術(shù) 二線化療 噴門部放療 吻合口復(fù)發(fā) 手術(shù) 肝轉(zhuǎn)移 介入+全身化療 后腹膜淋巴結(jié)、胰周 放療+全身化療 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 二線化療+局部放療 腹腔 腔內(nèi)抽水 （全、局）化療 免疫制劑 胃腸道腫瘤的綜合治療與康復(fù)工作 對(duì)策（二） 腦轉(zhuǎn)移 放