最新小兒重癥肺炎

1、小兒重癥肺炎 小兒重癥肺炎的診治小兒重癥肺炎的診治 小兒重癥肺炎 一、概述：一、概述： 小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn): 一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙; 二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克 或多臟器功能障礙)。 兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。 而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、 先天性心臟病、先天性畸形、營(yíng)養(yǎng)不良或有 遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來(lái)對(duì)待。 小兒重癥肺炎 二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制 1.病因 ：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是 細(xì)菌、病毒、支原體，近年來(lái)由于抗生素濫 用問(wèn)題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣 泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染 的主要原因。病

2、毒性和支原體性肺炎也顯著 增加。 小兒重癥肺炎 兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué) 年齡組和病因 顯著的臨床特征 出生生后20天 B族鏈球菌 G-腸道細(xì)菌 巨細(xì)胞病毒 肺炎是早發(fā)性膿毒癥的一部分，雙肺彌漫性病灶 通常院內(nèi)感染，在出生1周后才發(fā)覺(jué) 肺炎為全身感染的一部分 3周3月 沙眼衣原體 呼吸道合胞病毒RSV 副流感病毒 肺炎鏈球菌 金葡菌 由母親的生殖器感染所引起，不發(fā)熱，進(jìn)行性亞急性 間質(zhì)性肺炎 高峰年齡27月，喘鳴為主 與RSV相似 為細(xì)菌性肺炎最常見的原因 引起嚴(yán)重狀態(tài)敗血癥休克膿氣胸等 4月4歲 RSV、副流感病毒、流感病毒 腺病毒、鼻病毒

3、 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌屬 肺炎支原體 組中較低年齡患兒最常見致病原因 常引起肺葉性或階段性肺炎 疫苗應(yīng)用后已少見 組中較大年齡兒童的肺部感染 515歲 肺炎支原體 肺炎衣原體 肺炎鏈球菌 主要致病原因，X線胸片變化多端 較大年齡患兒的重要病因 最多見為肺葉性肺炎 小兒重癥肺炎 2.發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī) 制參與，三者共同作用。 小兒重癥肺炎 三、三、小兒重癥肺炎的診治思路小兒重癥肺炎的診治思路 首先確立肺炎: 1、癥狀：發(fā)熱、咳嗽 、呼吸困難、氣促等 2、體征： 呼吸頻率:呼吸急促:2個(gè)月呼吸60次，2 12月呼吸50次，15歲呼吸40次 有無(wú)紫紺 肺部啰

4、音 3、輔助檢查：炎癥介質(zhì)檢測(cè)、胸部影像學(xué) （線、CT）、氣道分泌物培養(yǎng) 4、全面評(píng)估并發(fā)癥： 小兒重癥肺炎 四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥 肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅 局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。 若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo) 致低氧血癥及高碳酸血癥。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(),導(dǎo)致其他器官 損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。 常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒 性腦病、微循環(huán)障礙、休克、多臟 器功能衰竭等。 小兒重癥肺炎 肺炎合并呼吸衰竭肺炎合并呼吸衰竭 （一）按病變部位可分為： 1中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。 2. 周圍性呼吸

5、衰竭，可同時(shí)存在通氣和換氣 障礙。 （二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功 能衰竭和換氣功能衰竭。 小兒重癥肺炎 （三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為： I型呼吸衰竭 即單純低氧血癥型（PaO2 50mmHg)。 小兒重癥肺炎 （四）（四）按呼吸泵功能和肺功能分型按呼吸泵功能和肺功能分型 1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn) 動(dòng)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸 廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn) 行性升高。 2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循 環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性 肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）即是典型的肺衰竭。 小兒重癥肺炎 （五）（五）潛

6、在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭 指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分 泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界 呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通 暢和吸氧情況下，無(wú)明顯呼吸困難，血 氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴 留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如 穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可 發(fā)生完全呼吸衰竭 小兒重癥肺炎 急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和 換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留 近年來(lái)對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面 1、氣道高反應(yīng)性 2、表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。 3.、呼吸肌疲勞。 4、心肺功

7、能互相影響（Cardio-pulmonary interaction）： 胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能的不同影響。 肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能的影響。 心功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響。 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。 小兒重癥肺炎 肺炎合并心力衰竭肺炎合并心力衰竭 1.呼吸困難突然加重，呼吸加快嬰兒60次 分；幼兒50次分；兒童40次分。 2.心率突然加快嬰兒180次分；幼兒160 次分；兒童140次分；不能用發(fā)熱、呼 吸困難解釋，或心臟增大，心音低鈍，奔馬 律。 3.肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒3.0cm，兒童 2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理， 顏面、眼瞼或雙下肢水腫，少尿或無(wú)尿。 4.驟發(fā)極度煩躁不安

8、。 小兒重癥肺炎 中毒性腦病中毒性腦病 重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意 識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力 增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎 時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及 高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱 高壓。 小兒重癥肺炎 微循環(huán)障礙與休克微循環(huán)障礙與休克 重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周 發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛 細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。 現(xiàn)在從的觀點(diǎn)來(lái)看,所謂微循環(huán)障礙 實(shí)際就是重癥的臟器低灌注的一種 表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功 能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。 小兒重癥肺炎 重

9、癥肺炎并發(fā)重癥肺炎并發(fā) 常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能 障礙后，臨床有易出血或出血不易止的傾向, 皮膚瘀斑、出血點(diǎn)，針刺或采血后出血不止、 消化道出血、嘔血便血，化驗(yàn)血小板明顯下 降、纖維蛋白原減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及 延長(zhǎng)。 小兒重癥肺炎 胃腸功能衰竭胃腸功能衰竭 機(jī)理：微循環(huán)障礙應(yīng)激性潰瘍、腸道屏障障 礙腸內(nèi)細(xì)菌及毒素血循環(huán)多發(fā)G-敗血 癥。 多在呼吸衰竭、心力衰竭或循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上 出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腸 鳴音降低、腹脹、嘔咖啡色液體 。重癥肺炎 并發(fā)胃腸功能衰竭者高達(dá)2/3，嚴(yán)重破壞者多 48小時(shí)死亡，故早期診斷非常重要。 小兒重癥肺炎 臨床癥狀臨床癥狀 輕癥肺

10、炎輕癥肺炎重癥肺炎重癥肺炎 一般情況好差 拒食或脫水癥無(wú)有 意識(shí)障礙無(wú)有 呼吸頻率正?；蚵钥烀黠@增快 發(fā)紺無(wú)有 呼吸困難無(wú) 有 肺侵潤(rùn)范圍1/3的肺多肺葉受累或2/3的肺 胸腔積液無(wú)有 脈搏血氧飽和度0.960.92 肺外并發(fā)癥無(wú)有 判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項(xiàng) 小兒重癥肺炎 五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài) 急診狀態(tài)； 危重狀態(tài)； 亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎病情 復(fù)雜。 小兒重癥肺炎 1 1、急診狀態(tài)、急診狀態(tài) 突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化：突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化： 氣道高反應(yīng)性； 氣道梗阻； 分泌物潴留； 呼吸暫停； 抽搐； 嗆奶； 胃食道

11、反流； 呼吸肌疲勞等。 此時(shí)處于潛在呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭狀態(tài)此時(shí)處于潛在呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭狀態(tài),重重 者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。 小兒重癥肺炎 氣道高反應(yīng)性的危險(xiǎn)因素： RSV感染； 先心病肺充血； 有早產(chǎn)史患兒； 新生兒期遺留慢性肺疾患； 胃食道反流； 氣道對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感：氣體過(guò) 冷、過(guò)熱，濕度過(guò)大或不足、體位不適 ，吸痰過(guò)度刺激，疼痛哭鬧等。 小兒重癥肺炎 急診狀態(tài)臨床表現(xiàn)急診狀態(tài)臨床表現(xiàn) 呼吸窘迫：發(fā)作性呼吸困難、喘憋、 三凹征、紫紺； 氣道梗阻：出現(xiàn)吸氣音幾乎消失，發(fā) 生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺 功能衰竭，常需緊急氣

12、管插管輔助通 氣； 心跳呼吸驟停：是重癥肺炎急診的最 嚴(yán)重情況。 小兒重癥肺炎 2 2、危重狀態(tài)：、危重狀態(tài)： 即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）； 可繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥 （MODS），肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng) ，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變 迅速加重； 影響肺泡表面物質(zhì)的形成，肺泡萎陷，通氣/ 血流比例失調(diào)，形成難治性低氧血癥。 小兒重癥肺炎 危重狀態(tài)臨床表現(xiàn)危重狀態(tài)臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重低氧血癥：普通給氧不能緩解，需 要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為 主的機(jī)械通氣； 合并癥：腦水腫、DIC、中毒性心肌炎 、膿胸和胸腔積液、肺大皰等；死亡率

13、 較高； 嬰兒ALI的特點(diǎn)：常存在肺瘀血，肺水 腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致 病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn) 多種表現(xiàn)。 小兒重癥肺炎 3 3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼 吸衰竭，心力衰竭吸衰竭，心力衰竭 定義：反復(fù)發(fā)生肺炎、病情復(fù)雜； 伴隨各種先天性、慢性疾?。合刃牟?；先天性 喉、氣管軟化癥；新生兒期遺留慢性肺疾患； 肺血管炎（川崎病、狼瘡等）。 先心最常見，因肺血多和肺高壓，使肺炎更加 嚴(yán)重而不易治愈，更易呼衰和心衰即使肺炎輕 微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，病情反復(fù)，遷延難 愈。 小兒重癥肺炎 六、六、重癥肺炎治療原則重癥肺炎治療原則

14、 控制炎癥 改善肺的通氣功能 對(duì)癥治療 防止和治療并發(fā)癥 小兒重癥肺炎 1.一般治療一般治療 保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C）相對(duì) 濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸 道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥 不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。不同病原體 肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。 小兒重癥肺炎 2.病原治療病原治療 使用原則： 1）根據(jù)病原菌選擇敏感藥物； 2）早期治療； 3）聯(lián)合用藥； 4）足量、足療程、靜脈給藥； 5）用藥時(shí)間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天 停藥； 小兒重癥肺炎 3.3.對(duì)癥治療對(duì)癥治療 1、氧療：鼻導(dǎo)管給氧0.5-1L/min，面罩給氧2- 4L/min 2、保持呼吸道通暢 3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 4、心力衰竭的治療 吸O2、鎮(zhèn)靜、