醫(yī)院質(zhì)控計劃安排與工作要求內(nèi)容

1、.專業(yè)整理 .醫(yī)院質(zhì)控計劃安排與工作要求篇一 ：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。 2014 年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導及醫(yī)務部主任的領(lǐng)導下，按照二級甲等醫(yī)院評審細則要求，結(jié)合 2013 年質(zhì)控工作的經(jīng)驗對醫(yī)療質(zhì)量進行有效管理，現(xiàn)制定 2014 年工作計劃如下 ：一 、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門 、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 ：醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責 ，成員由業(yè)務副院長 、質(zhì)量控制科 、醫(yī)務科 、護理部 、門診及臨床 、醫(yī)技 、藥劑科等相關(guān)科室主任組成 。職責 ：主要是負責制

2、定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標、任務 ，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭 ，組織醫(yī)務科 、護理.學習幫手 .專業(yè)整理 .部、門診 、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督管理；定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題 ，提出改進要求及整改意見。質(zhì)控科每周二參加科室早交班 ，每周三組織業(yè)務查房，發(fā)布質(zhì)控報告 ，提出醫(yī)療質(zhì)量改進的建議并追蹤落實;每周一發(fā)放學習資料，每月一次 “三基 ”考核 。 以上結(jié)果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進

3、人員進行培訓 ，組織我院業(yè)務學習 ，加強業(yè)務培訓,提高我院整體業(yè)務水平 。（三）科室質(zhì)控小組 ：各臨床 、醫(yī)技科室設立質(zhì)控小組，由科主任 、護士長 、質(zhì)控醫(yī)師 、護士、藥師等人組成 。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，負責對質(zhì)控小組的工作進行指導、監(jiān)督。職責 ：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標、任務、措施及評價方法 ，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié) 、上報 ；督促落實各項醫(yī)療法規(guī) 、規(guī)章制度 ，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標做好統(tǒng)計 、分析 、評價；結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平 ，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范 、急救預案 。（四）個人質(zhì)量管

4、理 ：臨床醫(yī)生 、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口 ，是質(zhì)量.學習幫手 .專業(yè)整理 .管理的重要保證。職責 ：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，認真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A質(zhì)量 ，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負責 。二、明確職責 ，切實負責 ，履行崗位職責及工作制度讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫(yī)務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權(quán)限是什么，什么時候該請示、匯報等 ，準確定位 , 將責任明確到人。三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度建立 、健全各項規(guī)章制度，

5、特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的 “核心制度 ”落實 ，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實其他相關(guān)制度。（一）首診負責制度 。（二）三級醫(yī)師査房制度。（三）疑難病例討論制度。（四）會診制度 。（五）危重患者搶救制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（七）術(shù)前討論制度 。（八）死亡病例討論制度。.學習幫手 .專業(yè)整理 .（九）分級護理制度 。（十）查對制度 。（十一 ）病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。（十二 ）交接班制度 。（十三 ）臨床用血審核制度。（十四 ）新技術(shù)準人及醫(yī)療事故責任追究制度。四、以病歷質(zhì)量為抓手，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制各級醫(yī)務人員要做好本職工作，科室質(zhì)控小組成員要履行職責，切實負起責任 ，保證病歷

6、質(zhì)量和醫(yī)療安全。五、加強我院醫(yī)務人員梯隊建設為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量 ，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度 ，加強 “三基三嚴 ”培訓 ，加強臨床導師制度的督察落實 ，加強我院醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。六、建立、健全考核體系根據(jù)醫(yī)院實際 ，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負責；醫(yī)務部對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查 、考核；質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進行檢查 、考核 ；對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰 。以上任務艱巨 ，工作量大 ，不是通過某個人的努力所能完成 ，在新的一年里 ，質(zhì)控科希望得到院級領(lǐng)導的大力支持 ，得到臨床.學習幫手 .專業(yè)整理 .各科室主任及全

7、體醫(yī)務人員的積極配合，通過醫(yī)務科全體同仁的齊心協(xié)力 ，質(zhì)控科工作更上一個新的臺階。篇二 ：根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳頒布的與醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、文件等要求 ，結(jié)合我省醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，制定切合我省實際可操作性強的醫(yī)院感染管理的標準操作規(guī)程(SOP)。本年度計劃完成以下 10 個 SOP：1、呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP) 預防與控制的 SOP;2、導管相關(guān)性血流感染 (CR-BSI)預防與控制 SOP;3、導尿管相關(guān)性尿路感染(UTI)預防與控制的 SOP;4、手術(shù)部位感染 (SSI)預防與控制的 SOP;5、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置的SOP;6、多重感染耐藥菌感染預防與控制的SOP;6、多重

8、感染耐藥菌感染預防與控制的SOP;7、血液透析中心醫(yī)院感染預防與控制的SOP;8、新生兒病房醫(yī)院感染預防與控制的SOP;9、手術(shù)室醫(yī)院感染預防與控制的SOP;10 、 ICU 醫(yī)院感染的預防與控制的SOP。二、全面開展目標性監(jiān)測與現(xiàn)患率調(diào)查根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 的要求 ，在全省二級以上醫(yī)院開展醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測和現(xiàn)患率調(diào)查。各級醫(yī)院根據(jù)本院.學習幫手 .專業(yè)整理 .的實際情況開展手術(shù)部位感染監(jiān)測、 ICU 醫(yī)院感染監(jiān)測 、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)測 、細菌耐藥性監(jiān)測等目標性監(jiān)測。 2010 年 9 月份在全省三級以上醫(yī)院開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。三、加強重點科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制按照省廳醫(yī)

9、療質(zhì)量控制中心安排，對 ICU、手術(shù)室 、新生兒室 、血液凈化中心 、消毒供應中心等重點科室，嚴格按照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)范進行質(zhì)量控制。四、加強重點部位醫(yī)院感染的預防和控制按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，加強對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)性血流感染、導尿管相關(guān)性泌尿系、手術(shù)部位感染等重要部位感染的質(zhì)量控制工作。五、制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置工作預案根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范和省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報告及處置工作預案。六、努力實現(xiàn)醫(yī)院感染質(zhì)控信息化管理1、建立醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡系統(tǒng)：(1)2010 年 3 月下旬 ，在全省三級醫(yī)院啟用醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡系統(tǒng) 。 7

10、 月份網(wǎng)上醫(yī)院開始試運行醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料的網(wǎng)絡直報，每月將本院醫(yī)院感染監(jiān)測資料上報給省院感質(zhì)控部，省院感質(zhì)控部定期匯總、分析上報省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心，爭取在年底全省醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)正式運行。.學習幫手 .專業(yè)整理 .(2)逐步擴大網(wǎng)絡監(jiān)控范圍，使更多的醫(yī)院納入監(jiān)控網(wǎng)絡。2、在山西省醫(yī)療機構(gòu)管理網(wǎng)建立醫(yī)院感染質(zhì)控部專欄 。 及時發(fā)布質(zhì)控檢查標準 、有關(guān)信息 ，開展在線教育 ，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測與控制的水平 。七、開展醫(yī)院感染管理知識培訓和檢查工作按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排 ，根據(jù)實際需要開展專題培訓班、研討會 ，開展專項檢查 ，提高醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務水平 、管理水平與科研能

11、力 。八、定期召開醫(yī)院感染質(zhì)控部工作會議討論醫(yī)院感染預防與控制措施 ，互相交流經(jīng)驗 、取長補短 ，共同進步 。篇三 ：在新的一年里我們將在醫(yī)院創(chuàng) “二甲 ”達標基礎上 ，繼續(xù)鞏固“二乙 ”醫(yī)院成果 ，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題 ，加強醫(yī)院管理 ，改善服務態(tài)度 ，規(guī)范醫(yī)療行為 ，狠抓各項醫(yī)療工作的落實 ，為廣大患者提供安全 、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務 。 質(zhì)控辦擬 2015 年工作計劃如下 ：1、把醫(yī)療質(zhì)量與安全放在首位 ，建立醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控制度 ，加強各種醫(yī)療制度的落實 ，實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制 ，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ，保障醫(yī)療安全 。 深入開展醫(yī)療行為質(zhì)控活動 ，健全醫(yī)療核心制度

12、，建立科學管理長效機制 。建立.學習幫手 .專業(yè)整理 .并完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量 、醫(yī)院感染 、藥事、輸血 、病案質(zhì)量等檢查考核機制，建立醫(yī)院 、科室和各級醫(yī)務人員自我質(zhì)控的三級質(zhì)量控制體系，致力于醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控和考評，督促各項醫(yī)療制度 、診療常規(guī) 、技術(shù)操作規(guī)程的落實 ，進行全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 ，進一步完善單病種質(zhì)量控制 ，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 ，為廣大患者提供安全、優(yōu)質(zhì) 、高效的醫(yī)療服務，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。2、抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學習培訓，依法執(zhí)業(yè) ，規(guī)范行醫(yī) ，嚴格執(zhí)行人員準入制度及技術(shù)準入制度，確保醫(yī)療- 1-安全 。3 查評分等方式確保病歷優(yōu)良率，消滅不合格病歷，不斷提高

13、病歷的書寫質(zhì)量。每季度開展對三級醫(yī)師查房制度、會診制度 、首診負責制等核心醫(yī)療制度的落實檢查，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學化。4 職能科室每年制定急診急救和應急演練計劃，并納入常態(tài)化 ；加強應急演練 ，加強臨床科室搶救室搶救培訓。5 以 病歷書寫規(guī)范為標準 ，規(guī)范病案的書寫， 2015 年度至少開展一次通過病歷評比，每月科室交叉評分、運行病歷不定期檢。5、門診病人建立門診病歷，病歷中應詳細記錄為病人開具的門診處方 ，門診治療室護士按照門診病歷醫(yī)囑建立輸液卡；制定.學習幫手 .專業(yè)整理 .輸液室風險管理，有效控制不安全因素，確保輸液安全 。6、加強對臨床科室的規(guī)范用藥的監(jiān)管，

14、注重抗菌藥物的合理應用。 每月與藥劑科定期對處方或病歷進行抽查，著重對病歷的抗菌藥物的應用進行考評，督促臨床醫(yī)師改進和提高抗菌藥物的合理應用 。7、加強醫(yī)院感染的管理。每月和院感辦一起下科室，關(guān) - 2 -注醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，及時反饋各種隱患。 8、院感科制定全員培訓計劃，加強院科兩級培訓，對多重耐藥細菌感染控制、醫(yī)療廢物管理 、手衛(wèi)生消毒管理、重點感染控制核心措施及標準操作流程加大培訓力度，采取培訓 、考試考核 、督導檢查等措施。9、加強重點科室布局流程改造，使之基本符合要求，通過規(guī)劃實施新方案達到完全符合標準要求；加強重點區(qū)域?qū)？谱o士培養(yǎng)力度，使其?？乒ぷ髂芰Υ蟠笤鰪?。10 、加強對危急

15、重癥病例的醫(yī)療行為監(jiān)控，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率及醫(yī)療行為安全性。11 、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控評價，提高臨檢質(zhì)量。12 、加強輸血室建設 ，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范 ，合理用血 ，保證血液安全 ，杜絕非法自采自供血液 。13 、認真學習 二級綜合醫(yī)院評審標準 （2012 年版）實施細則的內(nèi)容并逐條認真落實 ，尋找不足 ，并與改進 。.學習幫手 .專業(yè)整理 .14 、不斷學習質(zhì)控新技術(shù)、新方法 ，加強對單病種質(zhì)量控制、臨 床路徑工作的檢查與持續(xù)改進。- 3 -篇四 ：為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為 ，確保醫(yī)療安全

16、 ，從而促進醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進和全面提高 ，現(xiàn)結(jié)合我院總體工作思路 ，制定本計劃。一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任匯報 ，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會 ，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題 ，部署下一步工作 ，對存在的問題，提出整改和解決的措施 ，并督促有關(guān)科室及責任人進行整改。二、質(zhì)控科重點做好以下工作1、圍繞 “以抓好病歷質(zhì)量為中心 ”，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查 ，對歸檔病歷進行抽查 ，對存在問題及時書面反饋回科室 ，并提出進行整改措施 。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用 、圍手術(shù)期病人 、危

17、重病人 、新入院病人 、臨床路徑病人等進行專題檢查 ，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導 。.學習幫手 .專業(yè)整理 .2、每月組織對臨床科室（包括病歷 ）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進行檢查 ，發(fā)現(xiàn)問題及時要求科室整改。3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科 、輸血科 、放射科 、超聲科、病理科 、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查 。4、每季度繼續(xù)對病歷和臺帳進行檢查，納入質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤 ，對存在問題及時督促進行整改。5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評 ，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，促進病歷質(zhì)量的提高 。6、加強門診處方質(zhì)量的管理。認真落實處方點評制

18、度，同時與門診辦 、藥劑科 、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。7、加強培訓工作 。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技人員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果 。8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題 ，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題和矛盾。9、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關(guān)規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。10 、加強與紀檢辦 、護理部 、院感科 、醫(yī)保辦 、科教科 、審計科、財務科等部門的聯(lián)系 ，將其管理工作納入質(zhì)控評分內(nèi)容 。.學習幫手 .專業(yè)整理 .三、加強科室質(zhì)

19、控管理工作1、各科室要制訂年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。2、各科室每月要按時填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺賬記錄本 ，對存在問題要有明確的整改措施。3、科室主任 、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每月要按時上報質(zhì)控自查評分表外 ，要對醫(yī)務部 （質(zhì)控科 ）反饋的問題進行整改和記錄。質(zhì)控科佳縣人民醫(yī)院質(zhì)控科2014年工作計劃質(zhì)控科 2013年12月25 日附：佳縣人民醫(yī)院2013 年各項醫(yī)療質(zhì)控指標1.法定傳染病報告率100 。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件

20、報告率 90 。篇五 ： 2013 年醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃巴州華龍醫(yī)院 （區(qū)紅十字醫(yī)院 ）2013 年質(zhì)控科工作計劃.學習幫手 .專業(yè)整理 .醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作 。2013 年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導及醫(yī)務部主任的領(lǐng)導下，按照二級乙等醫(yī)院評審細則要求，對醫(yī)療質(zhì)量進行有效管理。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門 、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。（一）按照巴州紅醫(yī)發(fā)11 號文件精神 ，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要是負責制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標、任務 ，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和

21、醫(yī)療質(zhì)量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭 ，組織醫(yī)務科 、護理部、門診 、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督管理；定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見 ；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題 ，提出改進要求及整改意見 。（三）科室質(zhì)控小組 ：各臨床 、醫(yī)技科室設立質(zhì)控小組，由科主任 、護士長 、質(zhì)控醫(yī)師 、護士、藥師等人組成 。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，負責對質(zhì)控小組的工作進行指導、監(jiān)督。職責 ：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標、任務、措施及評價方法 ，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié) 、上報 ；督促落.學習幫手 .專業(yè)整理 .實各項醫(yī)療法規(guī) 、規(guī)章制度 ，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正 ；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記 ，對各種質(zhì)量指標做好統(tǒng)計 、分析、評價；結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平 ，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范 、急救預案 。（四）個人質(zhì)量管理 ：臨床醫(yī)生 、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。職責 ：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項