健康保險支付制度Ⅱ課件

1、健康保險支付制度1 第4章 健康保險支付 制度 Source: 楊志良，健康保險， Ch 4，pp.95-108 健康保險支付制度2 醫(yī)療費用總額支付制度 意義：就健康保險特定範(fàn)圍的服務(wù)，於 年度開始之前，由保險人與相關(guān)醫(yī)事團(tuán) 體預(yù)先協(xié)定其年度總預(yù)算總額，以規(guī)範(fàn) 該醫(yī)事團(tuán)體，藉以達(dá)成合理控制醫(yī)療費 用之目的。 可依部門別或分區(qū)域訂定 是種宏觀策略合理調(diào)控醫(yī)療費用 仍須透過論服務(wù)、論日、論病例、論機構(gòu)或 論人等支付制度，將預(yù)算分配給各院所 健康保險支付制度3 總額支付制度之財務(wù)處理方式 支出目標(biāo)（expenditure target /soft budget） 支付標(biāo)準(zhǔn)之點值固定且預(yù)先公告 支出

2、上限（expenditure cap /hard budget） 支付標(biāo)準(zhǔn)採相對點值，點值是浮動的 點值預(yù)算服務(wù)總點數(shù) 可鼓勵醫(yī)事團(tuán)體透過支付制度及審查制度之改革以 減少浪費 健康保險支付制度4 總額支付制度之優(yōu)點 前瞻性支付制度，可藉預(yù)算引導(dǎo)醫(yī)療服 務(wù)之提供（budget driven delivery） 同儕制約 最具成本效益 績效基準(zhǔn)支付制度（performance-based payment system） 健康保險支付制度5 總額支付制度之影響 對醫(yī)療費用控制之影響 OECD國家 西德 加拿大 對醫(yī)療品質(zhì)之影響 健康指標(biāo) 民眾的滿意度 留意：採個別醫(yī)院總額、支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院績效無關(guān)之

3、影響 小結(jié)：宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基 準(zhǔn)改革為配套 健康保險支付制度6 （補充資料） 總額支付制度之現(xiàn)況：法律依據(jù) 年度醫(yī)療費用總額範(fàn)圍六個月前由主管機關(guān)報請行政院核 定（47） 設(shè)醫(yī)療費用協(xié)定委員會協(xié)定及分配醫(yī)療費用總額（48） 總額得依地區(qū)、住院、門診（醫(yī)師、中醫(yī)師、牙醫(yī)師、藥 事服務(wù)、藥品費用）設(shè)定及分配比例（49） 藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除（50） 總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關(guān)定之（54） 健康保險支付制度7 總額支付制度之現(xiàn)況：主要策略 商議式民主決策模式、權(quán)責(zé)對等之制度 以財務(wù)誘因引導(dǎo)醫(yī)療行為 藉資源重新分配提昇資源配置效率與公 平性 健康

4、保險支付制度8 總額支付制度之現(xiàn)況：年度協(xié)商 由付費者、特約院所代表、及政府代表各1/3 （共27人），組成醫(yī)療費用協(xié)定委員會（費協(xié) 會），負(fù)責(zé)協(xié)商及分配醫(yī)療費用。 費協(xié)會於年度開始三個月前，就現(xiàn)有的給付範(fàn) 圍，考量因保險對象人數(shù)、人口結(jié)構(gòu)、物價指 數(shù)、給付範(fàn)圍、醫(yī)療品質(zhì)、其他醫(yī)療利用/密 集度之改變、以及政策之影響協(xié)定之。 若無法達(dá)成協(xié)議，則報請主管機關(guān)核定。 協(xié)商程序流程圖 健康保險支付制度9 健康保險支付制度10 總額支付制度之現(xiàn)況：區(qū)域預(yù)算 之分配 依據(jù)健保局六個分局分配 依據(jù)校正風(fēng)險後的論人計酬分配各分局的預(yù) 算（依公式計算） 採漸進(jìn)方式 健康保險支付制度11 醫(yī)療給付費用總額設(shè)定公

5、式 n年度醫(yī)療費用總額= 年度每人醫(yī)療費用實際投保人口數(shù) n年度每人醫(yī)療費用= 基期年每人醫(yī)療費用(1人口結(jié)構(gòu)改變率 醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)改變率協(xié)商因素) 15 健康保險支付制度12 (補充資料補充資料) 總額支付制度實施概況總額支付制度實施概況 區(qū) 分 牙醫(yī)門診總額支付制度 中醫(yī)門診 總額支付制度 基層總 額支付 制度 醫(yī)院總 額支付 制度 全國大總額 期（年）別 一 二 三 四 一 二 三 一 一 90 年度 91 年度 項 目 期 程 87.788.6 88.789.12 90.190.12 6 91.191.12 89.790.6 90.790.12 91.191.12 90.791.12

6、 91.791.12 90.190.12 91.191.7 91.791.12 人口結(jié)構(gòu)改變率 -0.10% -0.02% -0.04% 0.11% 0.39% 0.56% 0.43% 0.297% 1.01% 0.80% 非因 協(xié) 商素 醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù) 改變率 3.90% 3.74% 2.20% 1.28% 3.94% 1.12% 1.24% 1.814% 0.60% 1.41% 小計 3.80% 3.72% 2.16% 1.39% 4.33% 1.68% 1.67% 2.111% 1.61% 2.21% 鼓勵醫(yī)療品質(zhì)提升 0.50% 0.34% 0.50% 0.33% 0.82% 0.5

7、00% 0.82% 保險給付範(fàn)圍改變 利用與密集度改變 0.47% 協(xié)因 商素 其他 2.91% 2.56% 0.66% 0.30% 0.82% 1.116% 小計 2.91% 2.56% 1.16% 1.11% 2.00% 1.32% 0.33% 1.616% 2.39% 總計(1) 6.71% 6.28% 3.32% 2.50% 6.33% 3.00% 2.00% 3.727% 4.00% 4.11% 2.342 3.707% 3.883% 投保人口年增率 1.29% 1.72% 總計(2) 8.00% 8.00% 說明：1.總計(1)為每人平均醫(yī)療費用成長率，投保人口數(shù)則按當(dāng)年度實際數(shù)計

8、算；總計(2)為含投保人口年增率，為總醫(yī)療費用成長率值。 2.90年度牙醫(yī)門診總額支付制度協(xié)商因素其他項目之值，為87年1至6月間未採計之醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)年增率。 3.90年度全國大總額為目標(biāo)值，由協(xié)定牙醫(yī)門診、中醫(yī)門診及西醫(yī)每人醫(yī)療費用成長率(3.97%)，依各類醫(yī)療費用所占百分比加權(quán)合計而得。 4.91年度上半年全國大總額為目標(biāo)值，由協(xié)定牙醫(yī)門診、中醫(yī)門診、西醫(yī)基層及醫(yī)院(1.613.727%)每人醫(yī)療費用成長率，依各類醫(yī)療費用 所占百分比加權(quán)合計而得。 健康保險支付制度13 總額設(shè)定公式 NHIEt+1 =NHIEP(t+1)i NHIPt+1 NHIEP(t+1)i= NHIEPti

9、(1+ EMOi+ PIi+ IBi+ OTi) NHIEt+1 WTP NHIE ：全民健康保險醫(yī)療給付費用總額 t ：基期年(實施總額前一年) NHIEP：全民健康保險每人醫(yī)療給付費用 i ：牙醫(yī)門診(i=1),中醫(yī)門診(i=2),西醫(yī)基層(i=3),醫(yī)院(i=4),其他(i=5) NHIP ：全民健康保險實際保險對象人數(shù) EMO：投保人口組成結(jié)構(gòu)改變對醫(yī)療給付費用影響率 PI ：醫(yī)療服務(wù)成本指數(shù)改變率 IB ：保險給付範(fàn)圍改變對醫(yī)療給付費用影響率 OT ：其他協(xié)商因素 WTP：付費者意願的成長率 i 健康保險支付制度14 總額支付制度之現(xiàn)況：醫(yī)療費用 之控制 支出上限、分區(qū)預(yù)算、分部門預(yù)算、支 付制度及支付標(biāo)準(zhǔn)改革、審查制度之設(shè) 計 同儕制約 健康保險支付制度15 總額支付制度之現(xiàn)況： 共同管理 支付制度及審查制度，由健保局與醫(yī)事團(tuán)體 共同管理 提升效率與專業(yè)自主性 行政審查由健保局執(zhí)行 專業(yè)審查由健保局委託醫(yī)療團(tuán)體負(fù)責(zé) 品質(zhì)確保及提升 品質(zhì)確保方案 將執(zhí)行績效(performance)納入預(yù)算協(xié)定之依據(jù) 健康保險支付制度16 總額支付制度之改革目標(biāo)改革目標(biāo) 總額支付制度 導(dǎo)正醫(yī)療生態(tài)與體制 提昇醫(yī)療品質(zhì)與效率 財務(wù)責(zé)任自主管理 健康保險支付制度17 總額支付制度之現(xiàn)況：部門區(qū)分 與實施進(jìn)度 民87年7月：