慢性白血?。ňx干貨）

1、慢性白血病 2020-12-242 定義定義 qCMLCML簡稱慢粒，是一種發(fā)生在早期多能簡稱慢粒，是一種發(fā)生在早期多能 造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病。造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增殖性疾病。 臨床以脾腫大，外周血中出現(xiàn)大量中、臨床以脾腫大，外周血中出現(xiàn)大量中、 晚幼粒細(xì)胞為特征。晚幼粒細(xì)胞為特征。 PhPh染色體或染色體或/ /和和 BCRBCRABLABL融合基因陽性。融合基因陽性。 2020-12-243 Chronic myelogenous leukemia (CML) 2020-12-244 臨床表現(xiàn)和病程演變臨床表現(xiàn)和病程演變 q各種年齡均可發(fā)病，以中年最多見，男性各種年齡均可發(fā)病

2、，以中年最多見，男性 略多于女性。略多于女性。 q起病緩慢，早期常無自覺癥狀。晚期出現(xiàn)起病緩慢，早期常無自覺癥狀。晚期出現(xiàn) 乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕。乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕。 q脾大最為突出，達(dá)臍或臍以下。治療后病脾大最為突出，達(dá)臍或臍以下。治療后病 情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再 度增大。半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸度增大。半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸 骨中下段壓痛。骨中下段壓痛。 2020-12-245 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2020-12-246 血常規(guī)血常規(guī) q白細(xì)胞：常超過白細(xì)胞：常超過20201010 9 9 /L/L，早

3、期可達(dá)，早期可達(dá) 505010109 9/L/L，晚期可達(dá)，晚期可達(dá)10010010109 9/L/L以上。以上。 q中粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以 中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多。 q血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期 漸減少，并可出現(xiàn)貧血。漸減少，并可出現(xiàn)貧血。 2020-12-247 骨髓象骨髓象 q骨髓增生明顯至極度活躍，粒細(xì)胞為主，中性中骨髓增生明顯至極度活躍，粒細(xì)胞為主，中性中 幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多；嗜酸、嗜堿幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多；嗜酸、嗜

4、堿 性粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞不超過性粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞不超過1010。 q紅系細(xì)胞相對(duì)減少。紅系細(xì)胞相對(duì)減少。 q巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，晚期減少。巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。 q中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)(NAP)活性減低或呈陰性活性減低或呈陰性 反應(yīng)。治療有效時(shí)反應(yīng)。治療有效時(shí)NAPNAP活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā) 時(shí)又下降。時(shí)又下降。 2020-12-248 細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 qPhPh染色體：見于染色體：見于9090以上的以上的CMLCML患者患者 qBcr/ablBcr/abl融合基因：融合基因：t(9t(9

5、；22)(q3422)(q34；q11)q11)， 形成形成bcrbcr/ablabl融合基因。融合基因。 q其它：其它：8 8號(hào)染色體三體號(hào)染色體三體(+8)(+8)、額外的、額外的PhPh染染 色體或色體或1717號(hào)染色體長臂的等臂染色體等。號(hào)染色體長臂的等臂染色體等。 2020-12-249 血液生化血液生化 q血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。 q血清血清VitB12VitB12濃度及濃度及VitB12VitB12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增 多程度呈正比。多程度呈正比。

6、2020-12-2410 病程分期病程分期 q慢性期慢性期 q加速期加速期 q急變期急變期 2020-12-2411 2020-12-2412 慢性期慢性期 q 臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗，臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗， 體重減輕等癥狀。體重減輕等癥狀。 q 血象血象(PB)(PB)：WBCWBC數(shù)數(shù)，主要為中性中、晚幼，主要為中性中、晚幼 粒和桿狀核，原粒細(xì)胞粒和桿狀核，原粒細(xì)胞10%10%。 q 嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。 2020-12-2413 q BMBM：增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)：增生明顯至極度活躍，以粒細(xì) 胞系增生為主，中性中幼胞系增生為主，

7、中性中幼、晚幼及桿晚幼及桿 狀核粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞狀核粒細(xì)胞增多，原粒細(xì)胞10%10%。 q 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué): Ph: Ph染色體。染色體。 2020-12-2414 加速期加速期 q 具備下列中二項(xiàng)者可考慮本期：具備下列中二項(xiàng)者可考慮本期： q 不明原因發(fā)熱，貧血，出血及不明原因發(fā)熱，貧血，出血及/ /或骨骼疼痛或骨骼疼痛 q 脾臟進(jìn)行性腫大脾臟進(jìn)行性腫大 q 非藥物性引起非藥物性引起PLTPLT進(jìn)行性減少或增多進(jìn)行性減少或增多 q PBPB或或BMBM中原始細(xì)胞（中原始細(xì)胞（+型）型）10%10% q PBPB中嗜堿粒細(xì)胞中嗜堿粒細(xì)胞20%20% 2020-12-2415 q BM

8、 BM中有顯著的膠原纖維增生中有顯著的膠原纖維增生 q 出現(xiàn)出現(xiàn)PhPh染色體以外的其他染色體異常染色體以外的其他染色體異常 q 對(duì)傳統(tǒng)的抗對(duì)傳統(tǒng)的抗CMLCML藥物治療無效藥物治療無效 q CFU-GMCFU-GM培養(yǎng)，集簇增多，集落減少。培養(yǎng)，集簇增多，集落減少。 有有20-25%20-25%的患者無明顯加速期階段而直接進(jìn)入急變的患者無明顯加速期階段而直接進(jìn)入急變 期，此期可持續(xù)半年至一年左右最后進(jìn)入急變期。期，此期可持續(xù)半年至一年左右最后進(jìn)入急變期。 2020-12-2416 急變期急變期 q 具備下例一項(xiàng)者可考慮本期：具備下例一項(xiàng)者可考慮本期： q 原始粒細(xì)胞原始粒細(xì)胞(+(+型）或原

9、單型）或原單+ +幼單，幼單， 或原淋或原淋+ +幼淋在幼淋在PBPB或或BM20%BM20% q PBPB中原粒中原粒+ +早幼粒早幼粒 30% 30% q BM BM中原粒中原粒+ +早幼粒早幼粒 50% 50% q 髓外原始細(xì)胞浸潤髓外原始細(xì)胞浸潤 2020-12-2417 診斷診斷 q 根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、PhPh染色體染色體 陽性及陽性及Bcr/ablBcr/abl融合基因可作出診斷。融合基因可作出診斷。 注：注：PhPh染色體可見于染色體可見于2%AML2%AML， 5%5%兒童兒童ALLALL，25%25%成人成人ALLALL。 2020-12-2418

10、鑒別診斷鑒別診斷 q 其他原因引起的脾臟腫大其他原因引起的脾臟腫大 q 類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) q 骨髓纖維化骨髓纖維化: : 血涂片中可見淚滴樣血涂片中可見淚滴樣 RBCRBC，干抽，干抽，PhPh（一），（一），NAPNAP積積 分分，BMBM活檢示纖維組織增生。活檢示纖維組織增生。 2020-12-2419 慢性期治療慢性期治療 q 白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理 q 化學(xué)治療化學(xué)治療 q 羥基脲羥基脲 q 白消安白消安( (馬利蘭馬利蘭) ) q 其他藥物：其他藥物： Ara-CAra-C、高三尖杉酯堿等、高三尖杉酯堿等 2020-12-2420 q a- a-干擾素干

11、擾素 (IFN-a)(IFN-a) q 血液學(xué)完全緩解（血液學(xué)完全緩解（HCRHCR）5070%5070% q 顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（MCRMCR）1026%1026% q 完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCRCCR）0 0 2020-12-2421 q 伊馬替尼伊馬替尼 q 初治初治CPCP： HCR 98%HCR 98%，MCR 83%CCR 68%MCR 83%CCR 68% q IFN-a IFN-a治療失敗或不能耐受的治療失敗或不能耐受的CMLCML： HCR 95%HCR 95%， MCR 60%MCR 60%，CCR41%CCR41% q 慢性期慢性期

12、Bcr/ablBcr/abl融合基因轉(zhuǎn)陰率融合基因轉(zhuǎn)陰率7%7% 2020-12-2422 q 異基因造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植 q HLAHLA相合同胞間移植：相合同胞間移植：3535年無病生年無病生 存（存（DFSDFS）率）率6080%6080%，復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率2025%2025% q 非血緣關(guān)系非血緣關(guān)系HLAHLA相合移植：長期相合移植：長期DFSDFS率率 3557%3557% 2020-12-2423 q 移植后復(fù)發(fā)的主要治療移植后復(fù)發(fā)的主要治療 q 立即停用免疫抑制劑立即停用免疫抑制劑 q DLIDLI q 二次移植二次移植 q 藥物治療藥物治療 2020-12-242

13、4 2020-12-2425 加速期和急性變的治療加速期和急性變的治療 按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì) 藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。 AlloSCTAlloSCT 伊馬替尼伊馬替尼 聯(lián)合化療聯(lián)合化療 2020-12-2426 預(yù)后預(yù)后 q CMLCML化療后中數(shù)生存期約化療后中數(shù)生存期約39473947個(gè)月。個(gè)月。 5 5年生存年生存25255050，8 8年生存年生存817817， 個(gè)別可生存?zhèn)€別可生存10201020年。年。 q 與預(yù)后有關(guān)因素：與預(yù)后有關(guān)因素： 2020-12-2427 q 初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積

14、分初診時(shí)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)積分 q脾臟大小脾臟大小 q血小板數(shù)血小板數(shù) q血中原粒細(xì)胞數(shù)血中原粒細(xì)胞數(shù) q嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) qPhPh染色體陰性者預(yù)后較差染色體陰性者預(yù)后較差 q 治療方式治療方式 q 病程演變病程演變 2020-12-2428 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病 (Chronic lymphocytic leukemia, CLL)(Chronic lymphocytic leukemia, CLL) 2020-12-2429 定義 q CLLCLL是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、 存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋存活

15、時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋 巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰 竭的低度惡性疾病。竭的低度惡性疾病。 q 9595以上的以上的CLLCLL為為B B細(xì)胞型，細(xì)胞型，3535為為T T 細(xì)胞型?；颊叨酁槔夏耆?，細(xì)胞型?；颊叨酁槔夏耆?，5050歲以上歲以上 占占 9090，男女之比為男女之比為2121。 2020-12-2430 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) q 一般癥狀一般癥狀 起病隱襲，進(jìn)展緩慢，腫瘤本身可引起病隱襲，進(jìn)展緩慢，腫瘤本身可引 起的起的 疲倦、乏力、消瘦等癥狀。疲倦、乏力、消瘦等癥狀。 q 感染感染 免疫功能減退而發(fā)生各種感染，最常見的免疫功

16、能減退而發(fā)生各種感染，最常見的 感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、感染有呼吸道、皮膚、胃腸道、泌尿系、 敗血癥等。敗血癥等。 2020-12-2431 q 肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大 q 晚期出現(xiàn)貧血、血小板減少晚期出現(xiàn)貧血、血小板減少 q 8%8%合并自身免疫性溶血性貧血合并自身免疫性溶血性貧血 q 皮膚損害皮膚損害 2020-12-2432 血常規(guī)血常規(guī) q 白細(xì)胞白細(xì)胞101010109 9/L/L，小淋巴細(xì)胞持續(xù)增，小淋巴細(xì)胞持續(xù)增 多，占多，占5050以上，絕對(duì)值以上，絕對(duì)值5 510109 9/L/L， 可見少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞?？梢娚贁?shù)幼稚淋巴細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞。

17、破碎細(xì)胞易見。破碎細(xì)胞易見。 q 紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。 5858的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。 2020-12-2433 骨髓象骨髓象 q 有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞4040，以成，以成 熟淋巴細(xì)胞為主。原淋細(xì)胞一般熟淋巴細(xì)胞為主。原淋細(xì)胞一般1212。 紅系、紅系、 粒系及巨核系均減少。粒系及巨核系均減少。 q 糖原染色（糖原染色（PASPAS）部分細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，）部分細(xì)胞呈陰性反應(yīng)， 部分呈顆粒狀陽性。部分呈顆粒狀陽性。 2020-12-2434 免疫分型免疫分型 q B B細(xì)胞型細(xì)胞型 CD

18、5CD5、CD19CD19、CD20CD20、CD21CD21陽性，陽性， CD10CD10、 CD22CD22陰性。陰性。 q T T細(xì)胞型（占細(xì)胞型（占25%25%） CD2CD2、CD3CD3、CD8CD8陽性，陽性，CD5CD5陰性。陰性。 2020-12-2435 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 q 4050 4050病例的正常免疫球蛋白減少病例的正常免疫球蛋白減少 q 約約5 5的病例血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白的病例血清中出現(xiàn)單克隆球蛋白 高峰，高峰，IgMIgM型多見，可伴有高粘滯血型多見，可伴有高粘滯血 癥和冷球蛋白血癥癥和冷球蛋白血癥 q 2020患者患者抗人球蛋白試驗(yàn)陽性抗人球蛋白試驗(yàn)陽

19、性 2020-12-2436 染色體及基因突變?nèi)旧w及基因突變 q 50805080患者染色體異?；颊呷旧w異常 q 免疫球蛋白可變區(qū)（免疫球蛋白可變區(qū)（IgV)IgV)基因突變發(fā)生于基因突變發(fā)生于50%CLL50%CLL，預(yù)后好；無，預(yù)后好；無 此突變者預(yù)后差。此突變者預(yù)后差。 2020-12-2437 診斷診斷 q 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) q 血常規(guī)：成熟淋巴細(xì)胞持續(xù)血常規(guī)：成熟淋巴細(xì)胞持續(xù)5 510109 9L L q 骨髓小淋巴細(xì)胞骨髓小淋巴細(xì)胞4040 q 免疫學(xué)表面標(biāo)志免疫學(xué)表面標(biāo)志 2020-12-2438 鑒別診斷鑒別診斷 q 病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多 q 淋巴瘤細(xì)胞白血病淋巴瘤細(xì)胞白血病 q 幼淋巴細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病 q 毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病 2020-12-2439 臨床分期臨床分期 q Binet Binet和和RaiRai分期分期 q按按BinetBinet分期標(biāo)準(zhǔn)分為分期標(biāo)準(zhǔn)分為A A、B B、C C三期三期 2020-12-2440 治治 療療 v