急性腦血管病定稿

1、 一、一、 概概 述述 二、二、 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 三、三、出血性腦血管病出血性腦血管病 （一）（一） 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （二）（二） 腦梗塞腦梗塞 （一）（一）腦出血腦出血 （二）（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、概 述 （一）、急性腦血管病概念（一）、急性腦血管病概念 n 1、概念、概念 是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循 環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。 n 腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損腦血管病又稱腦血管意

2、外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思是腦血管發(fā)生了非常急的損 傷。傷。 n 2、臨床特征：、臨床特征： l 起病隱匿、發(fā)病突然起病隱匿、發(fā)病突然 l 局限性或彌漫性腦功能局限性或彌漫性腦功能 缺損缺損 3 3、腦血管病、腦血管病-人類健康的殺手人類健康的殺手 高發(fā)病率高發(fā)病率：120-180/10萬萬 全國患病率：全國患病率：400-700/10 萬萬 每年新發(fā)病例：每年新發(fā)病例：200萬萬 高死亡率高死亡率： 150萬萬/年年 高致殘率高致殘率： 2/3 l卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群1/31/3 l人類三大致死性疾病人類三大致死性疾病 腦血管疾病 惡性腫瘤 缺血性心臟病 4 4、腦部耗氧及血液供應(yīng)、腦

3、部耗氧及血液供應(yīng) 成人腦重成人腦重1 1500500g g，占體重占體重2-3%2-3%。 每分鐘需動脈血每分鐘需動脈血750-1000750-1000ml,ml,占全身血液量的占全身血液量的 20%20%。 耗氧占全身供給量耗氧占全身供給量202030%30%。 耗糖占全身供給量耗糖占全身供給量25%25%。 4 4、腦部耗氧及血液供應(yīng)、腦部耗氧及血液供應(yīng) 腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷依 靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。靠血液供給氧及葡萄糖以維持腦的正常功能。 腦組織對缺血、缺氧非常敏感腦組織對缺血、缺氧非常敏感 6 6秒：意識喪失秒

4、：意識喪失 1010秒：自發(fā)腦電活動消失秒：自發(fā)腦電活動消失 5 5分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷分鐘：易損神經(jīng)元不可逆損傷 10102020分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死分鐘：廣泛的選擇性神經(jīng)元壞死 供應(yīng)腦部的頸部血管供應(yīng)腦部的頸部血管 腦底部血管腦底部血管 腦底部腦底部WillisWillis環(huán)環(huán) 小腦和腦干的血供小腦和腦干的血供 腦部不同區(qū)域的血供腦部不同區(qū)域的血供 （二）、腦血管病病因（二）、腦血管病病因 1 1、血管壁病變血管壁病變 動脈硬化（動脈硬化（A A粥樣硬化、高粥樣硬化、高BPBP小動脈玻璃樣硬化）小動脈玻璃樣硬化） 動脈炎（風(fēng)濕、動脈炎（風(fēng)濕、TBTB、梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺

5、旋體）梅毒、結(jié)渧組織病、鉤端螺旋體） 先天異常（先天異常（A A瘤、瘤、A AV V畸形）畸形） 血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺）血管損傷（外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺） 腫瘤腫瘤 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 （二）腦血管病病因（二）腦血管病病因 2、心臟及血流動力學(xué)改、心臟及血流動力學(xué)改 變變 （1）、高）、高BP、低低BP 各種心臟疾患致心動能障礙（心衰、各種心臟疾患致心動能障礙（心衰、 房顫、傳導(dǎo)阻滯）房顫、傳導(dǎo)阻滯） （二）腦血管病病因（二）腦血管病病因 3 3、 血流成分改變及血液流變學(xué)異常血流成分改變及血液流變學(xué)異常 血液粘滯度增高（血液粘滯度增高（RBC RBC 、BPC BPC 、白

6、血病、脫水、高血脂、高血糖、高白血病、脫水、高血脂、高血糖、高 蛋白）蛋白） 凝血機(jī)制異常（凝血機(jī)制異常（BPCBPC減少性紫癜、血友病、抗凝劑減少性紫癜、血友病、抗凝劑） 高高 危危 因因 素素 高齡：高齡：5575歲歲 性別：男性別：男女女 遺傳：遺傳： 父母患卒中者比對照組高父母患卒中者比對照組高4 倍倍 種族：種族： 黑人黑人白人白人 中國及日本人也較高中國及日本人也較高 高高BP 心臟病心臟病 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 吸煙吸煙 酗酒酗酒 肥胖肥胖 飲食飲食 運(yùn)動與鍛煉運(yùn)動與鍛煉 其它：口服避孕藥、激素替代療其它：口服避孕藥、激素替代療 法、鐮狀細(xì)胞貧血、藥物濫用、法、鐮狀細(xì)胞貧血

7、、藥物濫用、 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 （三）、急性腦血管病分類（三）、急性腦血管病分類 TAI TAI 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、一、 概概 述述 二、二、 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 三、三、出血性腦血管病出血性腦血管病 （一）（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （二）（二）腦梗塞腦梗塞 （一）（一）腦出血腦出血 （二）（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 （一）、短暫性腦缺血發(fā)作（一）、短暫性腦缺血發(fā)作 1、概 念 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血

8、引 起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小時，且無 責(zé)任病灶的證據(jù)。 凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。 傳統(tǒng)的TIA定義時限為24小時內(nèi)恢復(fù)，而不管有無責(zé)任病灶。 2 2、病因及發(fā)病機(jī)制、病因及發(fā)病機(jī)制 （1 1）、血流動力學(xué)改變學(xué)說：）、血流動力學(xué)改變學(xué)說： p 各種原因（腦動脈硬化、動脈炎）所致的某一 腦動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，平時靠側(cè)支循環(huán)尚能勉 強(qiáng)維持該局部腦組織的血供。在急劇血壓波動時， 腦血流量下降，該處腦組織因側(cè)支循環(huán)供血減少 而發(fā)生一過性缺血。 p 臨床癥狀：刻板、發(fā)作密集、每次發(fā)作時間短 暫，一般不超過10分鐘。 （2 2

9、）、微栓子學(xué)說）、微栓子學(xué)說 p栓子來源栓子來源 p動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓 p瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子 p膽固醇結(jié)晶 微栓子循血流進(jìn)入視網(wǎng)膜或腦的小動脈，可造成 微栓塞，引起局部缺血癥狀。 微栓子在血管內(nèi)被血流沖散以及因栓塞遠(yuǎn)端血管 擴(kuò)張，使栓子移向更遠(yuǎn)端，或由酶的作用而分解， 則血供恢復(fù)，癥狀消失。 p臨床癥狀：多變、發(fā)作頻率稀疏、每次發(fā)作時間 一般較長。 3 3、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) TIA多發(fā)于中老年人，男女； 常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。 發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征； 持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥； 反

10、復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。 （1 1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)-TIATIA 眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè) 偏癱及感覺障礙)和Horner征交叉癱 (病變側(cè) Homer征、對側(cè)偏癱)： 主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語、 Wemicke失語及傳導(dǎo)性失語)，為大腦中動脈 皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)。 人格或情感障礙、對側(cè)下肢無力：大腦前動 脈缺血。 （1 1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)- -TIATIA 頸內(nèi)動脈主干對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱： 為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈-前動脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺 血表現(xiàn)。 對側(cè)偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中

11、-后 動脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血； 對側(cè)同向性偏盲，較少見，為大腦中-后動脈皮質(zhì)支或大腦前- 中-后動脈皮質(zhì)文分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。 （2 2）、椎）、椎- -基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng)- - TIATIA 常見癥狀：常見癥狀： 眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動、復(fù)視。眩暈、平衡障礙，眼球異常運(yùn)動、復(fù)視。 很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、 癲癇癲癇 跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，跌倒發(fā)作：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失， 可很快自行站起可很快自行站

12、起( (腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血) ) 短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時間記憶喪失，伴時間、地點(diǎn)定向障礙，短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作性短時間記憶喪失，伴時間、地點(diǎn)定向障礙， 持續(xù)數(shù)小時，但談話、書寫和計(jì)算能力正常持續(xù)數(shù)小時，但談話、書寫和計(jì)算能力正常( (大腦后動脈顳支缺血累及顳大腦后動脈顳支缺血累及顳 葉內(nèi)側(cè)、海馬葉內(nèi)側(cè)、海馬) )； 雙眼視力障礙雙眼視力障礙( (雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì))。 4 4、輔助檢查、輔助檢查 （1） 血常規(guī)及生化檢查是必要的。 （2） CT或MRI檢查大多正常 （3） 部分病例(發(fā)作時間20min)在MRI

13、彌散 加權(quán)(DMI)可顯示片狀缺血灶。 （4） MRA、CTA、DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬 化斑塊、狹窄等。 （5） TCD可見顱內(nèi)動脈狹窄，血流狀況評估、 微栓子監(jiān)測 5 5、診、診 斷斷 臨床診斷主要依靠病史，癥狀典型者診斷不難。 PWI（灌注加權(quán)成像）/DWI（彌散加權(quán)成像)、CTP（CT掃描獲得組 織血管化程度及血流灌注信息的一種成像技術(shù)）、SPECT（單光子發(fā)射計(jì) 算機(jī)斷層成像術(shù)）有助于診斷。 TCD（頸動脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲）、DSA（數(shù)字減影腦血管造影） 對確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法會 有裨益。 6 6、鑒別診斷、鑒別診斷 （1） 癲癇：部分性發(fā)作 （2） 梅尼埃病：

14、 （3） 心臟疾?。?（4） 其他：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲、膿腫、硬 膜下血腫 7 7、短暫性腦缺血發(fā)作治療、短暫性腦缺血發(fā)作治療 雖然短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)（CT、MRI）檢查中應(yīng)該查不 出什么病灶，癥狀不重，生活能夠自理，但繼發(fā)卒中率、致死 率和致殘率都不低，預(yù)后很差。統(tǒng)計(jì)資料顯示，短暫性腦缺血 發(fā)作發(fā)生腦卒中的幾率明顯高于一般人群，人們形象地把它比 作腦中風(fēng)前奏曲。 據(jù)報道，短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中， 還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年， 大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 （1 1）藥物治療）藥物治療 抗血小板聚集劑，用于保

15、護(hù)腦灌注、預(yù)防血栓。 u 阿斯匹林阿斯匹林（Aspirin）腸溶片：首選藥物。推薦小劑量：75mg/d，以晚間10點(diǎn) 左右服用為宜。應(yīng)用小劑量阿司匹林可以抑制血小板環(huán)氧化酶，有效預(yù)防腦血栓 形成，降低短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)，降低死亡率。小劑量阿司匹林可有效抗血小 板聚集，又可減少副作用，有利于長期服用。 如阿司匹林不能耐受或不能控制發(fā)作，則可選用氯吡 格雷或培達(dá)。 u 氯吡格雷：氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反應(yīng)較小，目前使用該藥物 的最大障礙是價格昂貴。 u 西洛他唑西洛他唑（培達(dá)）（培達(dá)）：抗血小板聚集及擴(kuò)張血管，一日二次，每次50100mg口 服。這三種抗血小板藥長期服

16、用均可有出血的不良反應(yīng)，應(yīng)定期血常規(guī)監(jiān)測。 u 潘生丁潘生丁加阿司匹林加阿司匹林：為唯一被批準(zhǔn)的聯(lián)合用藥。 抗凝治療抗凝治療 可選用肝素，但應(yīng)掌握適應(yīng)癥，治療過程中要監(jiān)測凝血酶原時間，以防出血； 低分子肝素不必監(jiān)測凝血酶原時間，使用安全；華法令可預(yù)防非瓣膜疾患的房顫。 溶栓溶栓（ r-TPAr-TPA， 重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前國際公認(rèn)的最有重組組織型纖溶酶原激活劑，是目前國際公認(rèn)的最有 效的溶解血栓的藥物，效的溶解血栓的藥物， ） 靜脈給予tPA。適應(yīng)癥：發(fā)病10mmol/L給予胰島素給予胰島素 控制控制體溫：體溫： 體溫體溫38.5C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對乙酰氨基酚

17、等）及早期使的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對乙酰氨基酚等）及早期使 用抗生素，用抗生素， 盡快將體溫降至盡快將體溫降至37.5oC以下。以下。 （1 1）急性腦血管病的一般處）急性腦血管病的一般處 理理 氣道和通氣：氣道和通氣： 氧氧 ：血氧飽和度測量，如：血氧飽和度測量，如SOSO2 290%2200mmHg00mmHg、舒張壓舒張壓1110mmHg10mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。 u需溶栓治療者，需溶栓治療者，嚴(yán)格控制收縮壓嚴(yán)格控制收縮壓185185mmHgmmHg、 或舒張壓或舒張壓110=18=18歲歲 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 l TIATIA或迅速好轉(zhuǎn)

18、的卒中以及癥狀輕微者或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 l 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 l 兩次降壓治療后血壓仍高于兩次降壓治療后血壓仍高于185/110185/110mmHgmmHg l 在過去在過去1414天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 l 治療前治療前CTCT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVMAVM l 活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血 l 7 7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺 l 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。ú∈分杏醒簩W(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15secPT15sec，

19、INR1.4INR1.4， PTT40secPTT40sec，血小板血小板1001.5INR1.5）或卒中發(fā)作前或卒中發(fā)作前4848小時內(nèi)應(yīng)用肝素者小時內(nèi)應(yīng)用肝素者( (APTTAPTT延長）延長） 相對禁忌癥相對禁忌癥 意識障礙意識障礙 CT CT顯示早期大面積病灶顯示早期大面積病灶 2 2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過去過去3 3個月患有卒中或頭部外傷個月患有卒中或頭部外傷 前前2121天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血 血糖血糖2.722.222.2mmol/Lmmol/L 卒中發(fā)作時有癲癇卒中發(fā)作時有癲癇 以往有腦出血史以往有腦出血史 妊娠妊娠 心內(nèi)

20、膜炎、急性心包炎心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭 靜脈溶栓方案靜脈溶栓方案 rt-PArt-PA重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大9090mg)mg)：10%10%靜推靜推 ( (超過超過1 1分鐘分鐘) )； 余余6060分鐘靜脈點(diǎn)分鐘靜脈點(diǎn) 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 測血壓測血壓q15minq15min 2h2h，其后其后q30minq30min 6h6h，其后其后6060minmin 16h16h 生命體征生命體征q1hq1h 12h12h，其后其后q2

21、hq2h 12h 12h 神經(jīng)功能評分神經(jīng)功能評分q1hq1h 6h6h；其后其后q3hq3h 72h72h；2424小時后每天神小時后每天神 經(jīng)系統(tǒng)檢查經(jīng)系統(tǒng)檢查 用藥后臥床用藥后臥床2424小時，其后再評價小時，其后再評價 維持血壓低于維持血壓低于180/105180/105mmHgmmHg 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用 rtPArtPA或或UKUK，即刻即刻CTCT檢查檢查 2424小時后重復(fù)小時后重復(fù)CTCT檢查檢查 原則上原則上2424小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，2424小時后

22、重小時后重 復(fù)復(fù)CTCT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/ /或肝素或肝素 用藥后用藥后4545分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果 發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮 質(zhì)激素質(zhì)激素 （3 3）抗血小板治療）抗血小板治療 時間、適應(yīng)癥及藥物：時間、適應(yīng)癥及藥物： 靜脈溶栓靜脈溶栓2424小時后，加用阿司匹林。小時后，加用阿司匹林。 不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提 下，應(yīng)盡快給予阿司匹林

23、（下，應(yīng)盡快給予阿司匹林（300300mg/d mg/d ）。）。 其它：其它： 氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel） 7575md/dmd/d 抵克力得（抵克力得（TiclopidineTiclopidine） 阿斯匹林與緩釋潘生?。ò⑺蛊チ峙c緩釋潘生?。‥R-DPER-DP）聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識初稿，2005 對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人， 應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d 除非有阿司匹林使用禁忌癥， 否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林 使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在 溶栓治療24小時后使用

24、阿司匹林，劑量是100-300mg/d 急性缺血性卒中中國專家共識急性缺血性卒中中國專家共識 （4 4） 抗抗 凝治療凝治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 進(jìn)展性卒中進(jìn)展性卒中 心源性栓塞心源性栓塞 口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險性的患口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險性的患 者，防止卒中的發(fā)生。腦梗塞急性缺血性卒中后立即抗者，防止卒中的發(fā)生。腦梗塞急性缺血性卒中后立即抗 凝治療并不能獲得短期及長凝治療并不能獲得短期及長 期的益處。期的益處。 心源性：房顫伴發(fā)心源性：房顫伴發(fā)TIAs，建議長期口服抗凝藥物建議長期口服抗凝藥物 ； INR的目標(biāo)值控制在的目標(biāo)值控制在2.03.0。 口服抗

25、凝劑有禁忌癥者，推薦應(yīng)用口服抗凝劑有禁忌癥者，推薦應(yīng)用Aspirin。 藥物：肝素、低分子肝素、華法令藥物：肝素、低分子肝素、華法令 （5 5）神經(jīng)保護(hù)劑）神經(jīng)保護(hù)劑 應(yīng)在應(yīng)在3-63-6小時內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展小時內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展 為梗死。為梗死。 藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉等。藥物：神經(jīng)節(jié)苷脂、依達(dá)拉奉等。 （6 6）改善）改善腦循環(huán)腦循環(huán) 可使用丁苯酞、脈絡(luò)寧、復(fù)方丹參、川芍、 紅花、葛根等中藥提取物 靜滴 。 （7 7）外科治療）外科治療 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) 和頸動脈成型術(shù) 和支架放置(CAS)等。 （8 8）并發(fā)癥的處理）并發(fā)癥的處理 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高

26、 吞咽困難吞咽困難 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 深靜脈血栓深靜脈血栓 尿路感染尿路感染 抑郁、焦慮抑郁、焦慮 癲癇癲癇 消化道出血消化道出血 （9 9）病因治療）病因治療 對動脈硬化、高血壓、糖尿病、頸椎病、高黏血癥、高脂血癥等容易引起 短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作的病癥，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施。 （1010）腦功能康復(fù)治療）腦功能康復(fù)治療 l 這是本世紀(jì)急性卒中治療的一大熱點(diǎn)，面臨局灶 性腦梗死生理學(xué)障礙，只能是一點(diǎn)一點(diǎn)的緩慢前 進(jìn)。無疑卒中后腦功能康復(fù)將是持續(xù)到下一個世 紀(jì)最有前景 的研究領(lǐng)域。 l康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。 l卒中康復(fù)除包括運(yùn)動康復(fù)外，尚應(yīng)注意

27、加強(qiáng)言語 康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會康 復(fù)等。 l腦卒中的特點(diǎn)是腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)，故康復(fù)應(yīng) 與治療并進(jìn)與治療并進(jìn)。 l卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在以建立病人的主動運(yùn)動為主 卒中單元卒中單元 是指為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育的多元 醫(yī)療模式。卒中單元是新的醫(yī)療管理模式，是一種療效較好的整和醫(yī)療類型。 其核心就是“急性監(jiān)護(hù)與早期康復(fù)急性監(jiān)護(hù)與早期康復(fù)” 。 早期康復(fù)時機(jī)早期康復(fù)時機(jī) 卒中早期康復(fù)時機(jī)尚無統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍認(rèn)為達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可開始康復(fù)治療 : 卒中患者神志清楚卒中患者神志清楚 GCS評分評分8分分 生

28、命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定48 h以上以上 臨床神經(jīng)功能癥狀不再進(jìn)展臨床神經(jīng)功能癥狀不再進(jìn)展 康復(fù)治療類型康復(fù)治療類型 運(yùn)動功能（PT） 失語癥和語言障礙(ST) 認(rèn)知障礙 日常生活活動訓(xùn)練（OT） （1111）預(yù)防）預(yù)防 對于卒中的一級預(yù)防，我想引用多年前在報 紙上寫過的一的話 “我們最大的敵人就是我 們自己”。如果我們不能改變?nèi)巳褐械母呶?行為如吸煙，飲食不當(dāng)，超重，高血壓，我 們就不能更好地減輕卒中所帶來的危害。 對于卒中的二級預(yù)防，我們已經(jīng)進(jìn)入了聯(lián)合 治療的時代，這些治療方法包括對那些使用 阿司匹林療效不佳的患者可以選擇多種抗血 小板聚集藥物，更好的控制血壓以及他丁類 藥物。 一、一、 概

29、概 述述 二、二、 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 三、三、出血性腦血管病出血性腦血管病 （一）（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （二）（二）腦梗塞腦梗塞 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血栓形成腦血栓形成 多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 腦栓塞腦栓塞 腦腔梗（腔隙性腦梗塞）腦腔梗（腔隙性腦梗塞） 在高血壓動脈梗化的 基礎(chǔ)上，腦深部的微小動 脈發(fā)生閉塞，引起腦組織 缺血性軟化。病變其病變 范圍一般為毫米，患者多 無明顯癥狀，或僅有輕微 注意力不集中記憶力下降。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 癥癥 狀狀 較較 輕輕 體體 征征 單單 一一 預(yù)預(yù) 后后 較較 好好 無頭無

30、頭 痛、顱痛、顱 壓高壓高 和意識和意識 障礙障礙 腔隙性梗塞腔隙性梗塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床常見的腔隙綜合征 純運(yùn)動性輕偏癱純運(yùn)動性輕偏癱 純感覺性卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 其他：感覺運(yùn)動性卒中腔隙狀態(tài) 腔隙性梗塞臨床表現(xiàn) 多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞 腦內(nèi)有多個缺血性軟化梗塞灶 除常見的癱瘓、感覺與語言障礙外，還可能出現(xiàn)癡呆，稱為多梗塞性癡呆 病灶越多，癡呆的發(fā)生率越高。 腦栓塞腦栓塞 其他部位的“栓子”進(jìn)入血管后流入腦動脈血管堵塞了管腔。 u發(fā)病年齡，起病狀態(tài)起病狀態(tài)，進(jìn)展速度進(jìn)展速度 u完全性卒中 u頭痛、癇性發(fā)作和意識障礙 u神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 u原發(fā)病的表現(xiàn) u梗塞

31、后出血 腦栓塞腦栓塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦梗死與腦出血鑒別腦梗死與腦出血鑒別 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠 活動中 起病速度 10余小時或1-2天 數(shù)分鐘或數(shù)小 時 高血壓病史 多無 多有 全腦癥狀 輕或無 顱壓增高癥狀 意識障礙 較輕或無 較重 神經(jīng)體征 非均等性癱 均等性癱 CT檢查 低密度灶 高密度灶 腦脊液 無色透明 洗肉水樣 一、一、 概概 述述 二、二、 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 三、三、出血性腦血管病出血性腦血管病 （一）（一）短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （二）（二）腦梗塞腦梗塞 （一）（一）腦出血腦出血 （二）（二）蛛網(wǎng)膜下

32、腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血栓形成腦血栓形成 多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性腦梗塞 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 腦栓塞腦栓塞 三、出血性腦血管病 （一）腦出血 1、概念：、概念：原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障 礙。礙。 v 臨床上死亡和致殘率極高臨床上死亡和致殘率極高 v 2 2、主要病因：、主要病因：高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化 v 少見病因：血管異常、腫瘤、血液病少見病因：血管異常、腫瘤、血液病 3、主要部位：、主要部位：基底節(jié)基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi) v 大腦中動脈分支大腦中動脈

33、分支-豆紋動脈豆紋動脈 v 與主干呈直角分出，承受壓力較大與主干呈直角分出，承受壓力較大 v 供應(yīng)深部腦組織的穿透支供應(yīng)深部腦組織的穿透支 4、 臨床特征臨床特征 v 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡： 50-70歲，男歲，男女性女性 v 起病狀態(tài)：起病狀態(tài)： 激動或活動中發(fā)病激動或活動中發(fā)病 v 既往史：既往史： 多有高血壓病史多有高血壓病史 v 進(jìn)展情況：進(jìn)展情況： 迅速、數(shù)分鐘或數(shù)小時達(dá)高峰迅速、數(shù)分鐘或數(shù)小時達(dá)高峰 v 局灶癥狀：局灶癥狀： 明顯（偏癱等）明顯（偏癱等） v 昏迷、顱高壓癥狀突出昏迷、顱高壓癥狀突出 （1）基底節(jié)）基底節(jié)-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血 v最常見的出血部位，約占最常見的出血部位，約

34、占80% v典型的表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)： v 病變對側(cè)肢體的運(yùn)動和感覺障礙病變對側(cè)肢體的運(yùn)動和感覺障礙 v 病變對側(cè)同向偏盲病變對側(cè)同向偏盲 v 如病變偏內(nèi)側(cè)，意識障礙和顱高壓重如病變偏內(nèi)側(cè)，意識障礙和顱高壓重 v 可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝 v 引起應(yīng)激性潰瘍引起應(yīng)激性潰瘍 “三偏三偏”癥狀癥狀 v對側(cè)偏身對側(cè)偏身偏癱偏癱（上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓）（上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓） v 癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜 v 癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性） v對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)偏身感覺障礙 v 癱瘓側(cè)偏身的感覺減退癱瘓側(cè)偏身的感覺減退 v對側(cè)同向偏盲對

35、側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）（癱瘓側(cè)視野） 1、血腫對局部腦組織的破壞、血腫對局部腦組織的破壞 2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用 神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶 “天幕裂孔疝天幕裂孔疝” v 由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高 v 使大腦內(nèi)側(cè)的使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回海馬鉤回疝入疝入天幕裂孔天幕裂孔 v 壓迫上腦干（中腦）壓迫上腦干（中腦） v 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： v病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失 v病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓 v意識障礙意識障礙-

36、昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大） 病因多非高血壓性腦出血病因多非高血壓性腦出血 v年輕患者多血管畸形年輕患者多血管畸形 v年老患者以淀粉樣變性年老患者以淀粉樣變性 癥狀視出血部位不同而異癥狀視出血部位不同而異 （2）腦葉出血）腦葉出血 （3 3）橋腦出血）橋腦出血 v 既往報道死亡率極高既往報道死亡率極高 v 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： v深昏迷深昏迷 v中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱 瘓瘓 v 橋腦出血表現(xiàn)：橋腦出血表現(xiàn)： v凝視癱瘓肢體凝視癱瘓肢體 v交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害 男性、男性、35歲，歲， 無高血壓史。

37、無高血壓史。 突然頭痛，突然頭痛， 視物成雙，視物成雙， 右側(cè)肢體乏力。右側(cè)肢體乏力。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 左動眼神經(jīng)麻痹，左動眼神經(jīng)麻痹， 右側(cè)肢體癱瘓。右側(cè)肢體癱瘓。 （4）小腦出血）小腦出血 v急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn) v檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào) v進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙 v可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡 “枕骨大孔疝枕骨大孔疝” v 由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高 v 使使小腦組織小腦組織疝入

38、疝入枕骨大孔枕骨大孔 v 壓迫壓迫下腦干（延髓），影響生命體征下腦干（延髓），影響生命體征 v 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： v 四肢癱瘓、深昏迷四肢癱瘓、深昏迷 v 突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡 v 神經(jīng)科急癥手術(shù)指征神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血小腦出血 出血性腦血管病的認(rèn)識出血性腦血管病的認(rèn)識 癥狀突然發(fā)生。癥狀突然發(fā)生。 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重 或麻木?；蚵槟尽?一側(cè)面部麻木或口角歪斜。一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 說話不清或理解語言困難。說話不清或理解語言困難。 雙眼向一側(cè)凝視。雙眼向一側(cè)凝視。 一側(cè)或雙

39、眼視力喪失或模糊。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 上述癥狀伴意識障礙或抽搐。上述癥狀伴意識障礙或抽搐。 腦血管病急診診治流程腦血管病急診診治流程 5、腦出血的治療原則、腦出血的治療原則 v 就地治療就地治療 v 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 v 控制高血壓控制高血壓 v 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 v 手術(shù)治療手術(shù)治療 （1）一般治療）一般治療 控制高血壓控制高血壓 v保持血壓保持血壓 180100mmHg v降壓不可過速、過低降壓不可過速、過低 v密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）密切

40、觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） v 過高過高抬高床頭約抬高床頭約30度度 - 45度度 v 正常正常床頭放下床頭放下 v 過低過低頭位放低頭位放低 v 持續(xù)過低持續(xù)過低 升壓藥升壓藥 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 20甘露醇甘露醇150m1，靜脈滴注（，靜脈滴注（30min），）， 每日每日2 - 4次次 甘油果糖甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1 - 2次次 速尿速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每，靜脈注射，每8 - 12小時小時 白蛋白白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1次次 （2）神經(jīng)外科手術(shù)治療）神經(jīng)外科手術(shù)治療

41、 小腦出血小腦出血 顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象 腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死 血腫量和部位：血腫量和部位： 50ml不考慮手術(shù)不考慮手術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： （2）神經(jīng)外科手術(shù)治療）神經(jīng)外科手術(shù)治療 禁忌癥禁忌癥： 高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患 血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定 血液病、出血傾向血液病、出血傾向 出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流）出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流） 出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干 （3 3） 手術(shù)治療手術(shù)治療 清除腦出血的手術(shù)清除腦出血的手術(shù) 方式包括方式包

42、括 開顱術(shù)：開顱術(shù)：骨瓣或骨骨瓣或骨 窗開顱血腫清除窗開顱血腫清除 術(shù)術(shù) 鉆孔抽吸術(shù)：以小鉆孔抽吸術(shù)：以小 創(chuàng)傷為特征衍生創(chuàng)傷為特征衍生 的抽吸引流術(shù)、的抽吸引流術(shù)、 小骨窗、錐顱和小骨窗、錐顱和 碎吸手術(shù)碎吸手術(shù) 內(nèi)鏡下抽吸術(shù)內(nèi)鏡下抽吸術(shù) 大面積腦梗死可行 大骨瓣減壓和或壞死腦 組織吸出術(shù) 小腦梗死可行腦室引流術(shù) 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 顱內(nèi)外血管吻合術(shù) 大網(wǎng)膜移植術(shù) 頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù) （4）問題）問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用） v對于全身其它部位的出血，特別是合并消化對于全身其它部位的出血，特別是合并消化 道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物

43、 v對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī) 使用止血藥物使用止血藥物 v對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時 使用止血藥物使用止血藥物 （二）蛛網(wǎng)膜下腔出血 v 1、概念：腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的、概念：腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的 一種臨床綜合征。一種臨床綜合征。 2、臨床分類：、臨床分類： v 自發(fā)性自發(fā)性SAH v 外傷性外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷多伴發(fā)于顱腦外傷 v 繼發(fā)性繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入腦實(shí)質(zhì)出血破入 v3、主要病因：、

44、主要病因： v 動脈瘤動脈瘤 - 占占SAH的的80%，前循環(huán)多見，前循環(huán)多見80-90% v先天性動脈瘤：先天性動脈瘤：90% v動脈硬化性動脈瘤：動脈硬化性動脈瘤：7% v感染性動脈瘤：感染性動脈瘤：1% v 動靜脈畸形（動靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見次之，額頂區(qū)多見 4、臨床特征、臨床特征 v 發(fā)病年齡：青壯年多見（發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）歲） v 發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)） v 起病誘因：活動用力或激動病史起病誘因：活動用力或激動病史 v 局灶神經(jīng)功能障礙少見局灶神經(jīng)功能障礙少見 v 腦膜刺激表現(xiàn)突出腦膜刺激表現(xiàn)突出* v 短暫意

45、識障礙（一過性）短暫意識障礙（一過性） 5、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) v 突然發(fā)生頭痛伴嘔吐突然發(fā)生頭痛伴嘔吐 v 一過性意識障礙一過性意識障礙 v 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs 征征 v 動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈） v 眼底檢查：玻璃體下出血眼底檢查：玻璃體下出血 v 腰穿腰穿 C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)） v 急診急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血 6、SAH的危險性的危險性 v SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：再次破裂（復(fù)發(fā)）： v3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增

46、長 v 腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）： v可在可在3天天 - 1月許發(fā)生，與出血量相月許發(fā)生，與出血量相 關(guān)關(guān) v 腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）： v發(fā)生較晚，發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥周后出現(xiàn)，或與藥 物相關(guān)，如抗纖容類藥物物相關(guān)，如抗纖容類藥物 7、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 v CT：早期有價值，：早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰小時后開始轉(zhuǎn)陰 v 腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險 v MRI：幫助發(fā)現(xiàn)：幫助發(fā)現(xiàn)AVM（先天性腦血管病）（先天性腦血管?。?或或 伴發(fā)腦缺血伴

47、發(fā)腦缺血 v DSA：檢查病因的主要手段：檢查病因的主要手段 v TCD：能作為檢查血管痙攣手段：能作為檢查血管痙攣手段 外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)表現(xiàn) 基底動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤 SAH治療治療 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： v避免避免SAH再出血再出血 v防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥 治療選擇：治療選擇： v安靜、絕對我床休息、避免激動安靜、絕對我床休息、避免激動 v抗纖溶藥物的使用抗纖溶藥物的使用 v腦血管痙攣治療腦血管痙攣治療 v病因治療（病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）后手術(shù)或介入治療

48、） SAH預(yù)后預(yù)后 v 病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量 v 有無再出血有無再出血 v 有無其它并發(fā)癥有無其它并發(fā)癥 v 顱內(nèi)動脈瘤：首次病死率約顱內(nèi)動脈瘤：首次病死率約30%，存活者近，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升 v AVM：急性期病死率約為：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)25% 臨床特征臨床特征輔助檢查輔助檢查 出血性中風(fēng)的鑒別出血性中風(fēng)的鑒別 腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 常見病因常見病因高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化動脈瘤、動脈瘤、AVM 發(fā)病年齡發(fā)病年齡中老年中老年 50歲歲青壯年青壯年 起病狀態(tài)起病狀態(tài)活動、激動時活動、激動時活動、激動時活動、激動時 進(jìn)展情況進(jìn)展情況急（小時、分）急（小時、分）急（突然、分）急（突然、分） 局灶癥狀局灶癥狀明顯明顯不明顯不明顯* 高顱壓表現(xiàn)高顱